1) Riwatat kehamilan ,Persalinan dan nifas dahulu

Ana Jenis Kehamilan Persalinan Nifas

Usia komplikas Jenis komplikas Komplikas Laktasi
k ke kelamin
kehamilan i persalinan i i
/ usia

Mengetahui apakah pasien baru pertama kali hamil atau sudah

pernah hamil, mendeteksi secara dini faktor – faktor risiko dan
untuk mengetahui jalan lahir pasien normal atau tidak dan untuk
mengetahui pernah mengalami infeksi atau tidak.
2) Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas sekarang
Mengetahui hari perkiraaan haid terakhir (HPHT) dan tafsiran
tanggal persalinanya (TTP), lama persalinan, jumlah darah yang
keluar, siapa yang menolong persalinan, di masa nifas terjadi tanda
– tanda infeksi atau tidak.
a. Pola Fungsional
1) Ambulasi : apakah ibu melakukan ambulasi, seberapa
sering, apakah kesulitan, dengan bantuan atau mandiri, apakah ibu
pusing ketika melakukan ambulasi
2) Personal hygiene : kaji apakah ibu menjaga kebersihan diri
terutama pada daerah genetalia, karena masa nifas masih
mengeluarkan lochea dan ada luka episiotomi
3) Berkemih : bagaimana frekuensi, jumlah, apakah ada
nyeri
4) Defekasi : bagaimana frekuensinya, jumlah dan
konsistensinya
5) Nafsu makan : apa yang dimakan, seberapa sering, apakah
ada rasa panas pada perut, mual, dan muntah
6) Istirahat : istirahat diperlukan pada ibu post partum
untuk mempercepat proses pemulihan
7) Gangguan ketidaknyaman atau nyeri

0
 8) Status emosional : perhatikan status emosional ibu
Data Objektif :
b. Pemeriksaan Fisik
1) Tekanan darah : periksa setiap 15 menit selama 1 jam atau sampai
stabil, kemudian setiap 30 menit untuk jam – jam berikutnya.
Kemungkinan tekanan darh ibu sedikit meningkat karena keletihan
dan upaya persalinan
2) Nadi : periksa setiap 15 menit setiap 1 jam sampai stabil kemudian
30 menit untuk selanjutnya
3) Suhu tubuh : periksa sekali pada 1 jam, suhu tubuh panas atau tidak
4) Keadaan buah data dan puting susu : simetris atau tidak konsistensi,
ada pembekakan / tidak, puting menonjol atau tidak.
5) Abdomen
Pada abdomen kaji adanya strie dan linea
Uterus : uterus normalnya teraba keras, kontraksi uterus baik / tidak
TFU : Setelah persalinan, fundus teraba di atas atau tepat pada garis
umbilikus, setiap hari fundus akan turun satu jari dari ukuran
sebelumnya
6) Genetalia
a) Kaji apakah di vagina ada varises atau tidak.
b) Lochea : periksa setiap 15 menit, bila darah mengalir dengan
cepat curigai robekan. Bagaimana jumlah ,warna , konsistensi,
dan bau. Dibagi menjadi 3 tahap pengeluaran lochea :
(1) Lochea rubra : warna merah terang, mengandung sisa dari
deciduas dan tropoblastic ( 1- 3 hari )
(2) Lochea serosa : warna pink atau coklat, berisi darah tua,
lekosit, dan sisa jaringan terjadi selama minggu kedua ( 3 –
4 hari )
(3) Lochea alba : warna kuning sampai dengan putih, berisi
lekosit, sel epitel, mucus, serum, dan bakteri terjadi enam
minggu setelah melahirkan ( hari ke- 10, setelah melahirkan)

1
 Lochea ada yang tidak normal dengan ciri – ciri : merah terang,
berbau busuk, mengeluarkan darah beku, perdarahan hebat
sampai memerlukan pembalutan setiap 0 – 2 jam
c) Perineum : bagaimana penyembuhan episiotomi, adakah odema,
hematoma, nanah, luka yang terbuka, dan hemoroid.
luka epsiotomi harus dikaji tanda – tanda REEDA meliputi
(1) Rednees yaitu warna kemerahan pada daerah vulva dan
perineum sebagai tanda infeksi
(2) Edema adanya atau tidak adanya penimbunan cairan pada
daerah vulva dan perineum
(3) Eccehymosis atau lebab yaitu ada atau tidaknya perubahan
warna kulit menjadi biru gelap yang disebabkan adanya
penimbunan darah akibat tekanan kepala yang sangat kuat
saat persalinan
(4) Drainase yaitu aliran dari pengeluaran cairan dapat dilihat
dari warna, bau, jenis, dan banyaknya
(5) Approximate yaitu perlekatan luka jahitan pada daerah
perineum
7) Keadaan anus : ada hemoroid / tidak
8) Ektremitas atas dan bawah : varises, edema, tanda homan, reflek
patela , nyeri tekan, dan kemerahan pada betis
b) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan darah yang meliputi
Albumin, Hb, trombosit, dan hemotrokit
1. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa yang muncul menurut (NANDA, 2019)
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( pembedahan,
trauma jalan lahir )
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka insisi episiotomi
2. Perencanaan
a. Nyeri Akut

2
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
NOC (Nursing Outcome Classification)
1) Pain Level
2) Pain control
3) Comfort level
Kriteria Hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC (Nursing Intervention Classification)
Pain Management :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5) Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakolagi, non farmakologi,
dan inter personal )
6) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
7) Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri yang
tidak berhasil
Analgesic Administration
8) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
9) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

3
 10) Cek riwayat elergi
11) Evaluasi efektivitas analgetik tanda dan gejala

b. Resiko tinggi infeksi

Definisi : keadaan ketika individu berisiko terserang agens patogenik
atau opotunistik ( virus, jamur, bakteri, protozoa , atau parasit lain )
yang berasal dari sumber – sumber endogen, dan eksogen.
NOC (Nursing Outcome Classification)
1) Immune status
2) Knowledge :Infection conrol
3) Risk control
Kriteria Hasil :
1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2) Mendiskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
3) Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4) Jumlah leukosit dalam batas normal
5) Menunjukan perilaku hidup sehat
NIC (Nursing Intervention Classification)
Infection contol ( Kontrol Infeksi )
1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2) Pertahankan teknik isolasi
3) Batasi pengunjung bila perlu
4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
7) Gunakan baju , sarung tangan sebagai alat pelindung

4
 8) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
11) Tingkatkan intake nutisi
12) Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection ( proteksi terhadap infeksi )
13) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
14) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15) Pertahankan teknik aspesis pada pasien berisiko
16) Inpeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
17) Inpeksi kondisi luka
18) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
19) Ajarkan cara menghindari infeksi
3. Implementasi
Mitayani (2011 ; 116) menyebutkan bahwa implementasi adalah
tindakan yang sesuai dengan perencanaan yang mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan yang dilakukan
berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk
kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan
oleh hasil keputusan bersama seperti dokter ataupun petugas kesehatan
lain.
4. Evaluasi
Mitayani (2011 : 116) Evaluasi adalah hasil perkembangan ibu
dengan pedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai. Evaluasi
yang diambil yaitu dengan SOAP ( Subjektif, Objektif, Assesment, dan
Planning ).

5
 DAFTAR PUSTAKA

Bahiyatun. ( 2009). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta : EGC

Icesmi, Sukarni.K & Margareth ZH. (2013). Kehamilan Persalinan dan Nifas.
Yogyakarta : Nuha Medika

Jenny. JS & Mid, MC. ( 2013). Asuhan Kebidanan Persalinan & Bayi Baru Lahir.
Jakarta : Erlangga

Juliandi, Az. Irfan. Manurul, Sl. (2014). Metodologi Penelitian Bisnis Konsep
Dan Aplikasi. Medan : UMSU PRESS

Marmi.( 2014 ). Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas Peurperium Care.

Yogyakarta : PUSTAKA PELAJAR

Maryunani, A & Puspita, E. (2013). Asuhan Kegawatdaruratan Maternal &

Neonatal. Jakarta : CV TRANS INFO MEDIA

Mitayani . (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Mubarak, Wahit & Nurul, C. ( 2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori
& Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC

NANDA. (2019). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis.

Yogyakarta : Mediaction Plublishing

Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

keperawatan. Jakarta : Salemba medika

Prawirohardjo, Sarwono. (2009). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT.Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo

Purwati, Eni. (2012). Asuhan Kebidanan Untuk Ibu Nifas. Yogyakarta :

Cakrawala ilmu

14
Sujiyatini , Mufdlilah, & Hidayat, A. ( 2009). Asuhan Patologi Kebidanan.
Yogyakarta : Nuha Medika

Sulistyawati, Ari . ( 2009 ) . Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas.
Yogyakarta : C.V ANDI OFFSET

(2008). Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta : JNPK-
KR/POGI)

15