1

9
8
7
6
5
4
3
2
1

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
NO

2
NAMA

3
H
NO

4
IDENTITAS

RUMA TGL, LAHIR

5
L
UMUR

6
P

STATUS KELUARGA
8

PENDIDIKAN
8

PEKERJAAN
9

JENIS RUMAH
9

JENIS JAMBAN
10

BAB DI JAMBAN
11

PAKAI AIR BERSIH

12

SARAN AIR BESIH

13

SAL AIR LIMBAH

14

T4 SAMPAH DI DLM DAN LUAR

15

VENTILASI CUKUP
KESEHATAN LINGKUNGAN

16

PENCAYAHAAN ALAMI CUKUP

17

TIDAK ADA ASAP DLM RUMAH

18

TDK ADA DEBU DLM RUMAH

19

ADA KULKAS
20

TDK ADA TIKUS DI DLM

21

PUNYA JKN / BPJS

22

TEMPAT MELAHIRKAN
23

BAYI 7-23 BLN ASI EKS

BAYI 12-23 BLN IMUNISASI
24

LENGKAP
25

BALITA DITIMBANG
26

ADA SARANA CTPS

27

BISA CTPS
PERILAKU

28

BEBAS JENTIK
29

MAKAN BUAH & SAYUR

30

AKTIFITAS FISIK >30 MENIT

31

MEROKOK
32

IKUT KB
33

JENIS KB
33

HIPERTENSI
34

UKUR TEKANAN DARAH

DIABETES
KATARAK
KANKER
OD GANGGUAN JIWA
35 35 35 36 37

ODJG MINUM OBAT

RIWAYAT PENYAKIT

38

TUBERKULOSIS
39

RIWAYAT BATUK > 2 MGGU