UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)

UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

Hal : Permohonan Izin Orang Tua Bekasi, 30 Juni 2016

Kepada Yth,
Bapak/ Ibu/ Wali Mahasiswa
1
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

Universitas Mercu Buana Kampus D

Di tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya Kegiatan Bakti Sosial Masyarakat Desa

Tertinggal yang akan di laksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu s.d Senin 10 s.d 15 Agustus 2016

2
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

Pukul : 10.00 WIB s.d Selesai

Tempat : Desa Suka Wangi Kec. Suka Warna Kab. Bogor

Maka kami bermaksud memohon izin dari Bapk/ Ibu orang tua / Wali mahasiswa yang
namanya terlampir dibawah ini sekiranya mengizinkan putra putrinya untuk terlibat
berpartisipasi mengikuti acara tersebut sampai selesai.

3
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

4
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

5
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali dari :

Nama : Bagus Wicaksono

NIM : 41615210008
Jurusan : Teknik Industri

6
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh Universitas Mercu Buana dan
mengizinkan putra/ putri kami untuk mengikuti kegiatan Bakti Sosial Masyarakat Desa
Tertinggal.
Demikian surat permohonan izin ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Bekasi, 30 , Juni 2016

Ketua Komunitas Orang Tua/ Wali Mahasiswa

7
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

(...........................................) (...........................................)

Sekretaris Komunitas

8
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KOMUNITAS MERCUBUANA PEDULI (KMP)
UNIVERSITAS MERCU BUANA KAMPUS D BEKASI
Jl. Raya Kranggan No.6, Jatisampurna 17433 Telp.081284191204., Bekasi

(...........................................)