Sak Stroke Haemoragik

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS ANDALAS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS
Alamat: Kampus Unand Limau Manis Padang - 25163
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
Laman : www.unand.ac.id e-mail : rs.unand2016@gmail.com
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

STROKE HAEMORAGIK
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Haemoragik
(Definisi)
2 Asessment 1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif
Keperawatan 1.1. Peningkatan tekanan systole dan diastole
1.2. Ortostatik hipertensi
1.3. Peningkatan tekanan intra cranial
1.4. Komunikasi tidak jelas
1.5. Penurunan kesadaran
1.6. Gerakan involunter
1.7. Gangguan status mental
1.8. Perubahan perilaku
1.9. Perubahan respon motorik
1.10. Perubahan reaksi pupil
1.11. Kesulitan menelan
1.12. Kelemahan / paralisis ekstremitas
2. Gangguan Mobilitas Fisik

1.1. Postur tubuh tidak stabil
1.2. Keterbatasan motorik kasar
1.3. Keterbatasan motorik halus
1.4. Pergerakan tersentak-sentak
1.5. Keterbatasan ROM
1.6. Kesulitan berbalik
1.7. Perubahan gaya berjalan
1.8. Penurunan waktu reaksi
1.9. Nafas menjadi pendek saat bergerak
1.10. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
1.11. Pergerakan yang lambat
1.12. Tremor
1.13. Kerusakan persepsi sensori
1.14. Nyeri
1.15. Kerusakan musculoskeletal dan neuromuskule
1.16. Intoleransi aktivitas
1.17. Cemas
1.18. Kerusakan kognitif
1.19. Penurunan kekuatan otot, control dan massa
1.20. Malnutrisi
3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi

1.1. Kelemahan otot menelan/mengunyah
1.2. Nyeri abdomen
1.3. Muntah
1.4. Kejang perut
1.5. Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
1.6. Diare
1.7. Rontok rambut berlebihan
1.8. Kurang nafsu makan
1.9. Bising usus hiperaktif
1.10. Konjungtiva pucat
1.11. Denyut nadi lemah
1.12. Intake makanan kurang dari RDA
1.13. Luka inflamasi pada rongga mulut
1.14. Perubahan sensasi rasa
1.15. Ketidakmampuan mengunyah
1.16. Miskonsepsi
1.17. Kehilangan BB
1.18. Keengganan untuk makan
1.19. Tonus otot jelek
1.20. Pembuluh darah kapiler rapuh
4. Gangguan Komunikasi Verbal

5. Defisit Perawatan Diri
6. Resiko Aspirasi
UNIVERSITAS ANDALAS
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
3 Diagnosis 1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif

Keperawatan 2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi
4. Gangguan Komunikasi Verbal
5. Defisit Perawatan Diri
6. Resiko Aspirasi
4 Kriteria 1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif b.d gangguan afinitas Hb oksigen,
Evaluasi / penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
Nursing NOC 1.1. Status Neurologi
Outcome Defenisi: kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menerima, meproses, dan menanggapi stimulus
internal dan eksternal
SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada________Ditingkatkan ke______
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

Indikator:
Kesadaran 1 2 3 4 5 NA
Kontrol motor sentral 1 2 3 4 5 NA
Fungsi sensorik dan motorik cranial 1 2 3 4 5 NA
Fungsi sensorik dan motorik spinal 1 2 3 4 5 NA
Fungsi otonom 1 2 3 4 5 NA
Tekanan intracranial 1 2 3 4 5 NA
Komunikasi yang tepat dgn situasi 1 2 3 4 5 NA
Ukuran pupil 1 2 3 4 5 NA
Reaktivitas pupil 1 2 3 4 5 NA
Pola gerakan mata 1 2 3 4 5 NA
Pola bernafas 1 2 3 4 5 NA
Pola istirahat-Tidur 1 2 3 4 5 NA
Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
Tekanan nadi 1 2 3 4 5 NA
Laju pernafasan 1 2 3 4 5 NA
Hipertermia 1 2 3 4 5 NA
Denyut jantung apical 1 2 3 4 5 NA
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5 NA
Orientasi kognitif 1 2 3 4 5 NA
Status kognitif 1 2 3 4 5 NA
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
Berat
Aktivitas kejang 1 2 3 4 5 NA
Sakit kepala 1 2 3 4 5 NA
NOC 1.2. Status Neurologi : Kesadaran

Defenisi: Minat, orientasi, dan perhatian terhadap lingkungan

Indikator:
Buka mata terhadap stimulus eksternal 1 2 3 4 5 NA
Orientasi kognitif 1 2 3 4 5 NA
Komuniaksi yang tepat dengan situasi 1 2 3 4 5 NA
Mematuhi perintah 1 2 3 4 5 NA
Respon motor untuk stimulus berbahaya 1 2 3 4 5 NA
Hadir untuk ransangan lingkungan 1 2 3 4 5 NA
Berat
Aktivitas kejang 1 2 3 4 5 NA
Fleksi abnormal 1 2 3 4 5 NA
Ekstensi abnormal 1 2 3 4 5 NA
Stupor 1 2 3 4 5 NA
Todak sadarkan diri 1 2 3 4 5 NA
Delirium 1 2 3 4 5 NA
Koma 1 2 3 4 5 NA
NOC 1.3. Status Neurologi : Otonomik

Defenisi: Minat, orientasi, dan perhatian terhadap lingkungan
UNIVERSITAS ANDALAS
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085


Indikator:
Denyut jantung apical 1 2 3 4 5 NA
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5 NA
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5 NA
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5 NA
Efektifitas pompa jantung 1 2 3 4 5 NA
Respon vasodilatasi 1 2 3 4 5 NA
Respon vasokontriksi 1 2 3 4 5 NA
Pola respon berkeringat 1 2 3 4 5 NA
Pola respon merinding 1 2 3 4 5 NA
Pola eliminasi usus 1 2 3 4 5 NA
Motilitas usus 1 2 3 4 5 NA
Pola eliminasi urin 1 2 3 4 5 NA
Reaktivitas pupil 1 2 3 4 5 NA
Termoregulasi 1 2 3 4 5 NA
Perfusi jaringan perifer 1 2 3 4 5 NA
Respon organ seksual 1 2 3 4 5 NA
Berat
Bronkospasme 1 2 3 4 5 NA
Spasme Usus 1 2 3 4 5 NA
Spasme kandung kemih 1 2 3 4 5 NA
Sakit kepala 1 2 3 4 5 NA
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5 NA
Pupil kontriksi 1 2 3 4 5 NA
Hipertermia 1 2 3 4 5 NA
Disrefleksia 1 2 3 4 5 NA
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromuskuler

NOC 2.1. Pergerakan
Defenisi: Saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk pertukaran udara
Berat Besar Sedang Ringan Tidak
ada
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5
KESELURUHAN
Indikator:
Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
Koordinasi 1 2 3 4 5 NA
Cara berjalan 1 2 3 4 5 NA
Gerakan otot 1 2 3 4 5 NA
Gerakan sendi 1 2 3 4 5 NA
Kinerja pengaturan tubuh 1 2 3 4 5 NA
Kinerja transfer 1 2 3 4 5 NA
Berlari 1 2 3 4 5 NA
Melompat 1 2 3 4 5 NA
Merangkak 1 2 3 4 5 NA
Berjalan 1 2 3 4 5 NA
Bergerak dengan mudah 1 2 3 4 5 NA
3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi b.d ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna

nutrisi oleh karena factor biologis, psikologis atau ekonomi
NOC. 3.1.Status Nutrisi
Defenisi: sejauh mana nutrisi diverna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan metabolik

menyimpa menyimpa menyimpa menyim menyim
ng dari ng dari ng dari pang pang
rentang rentang rentang dari dari
normal normal
normal rentang rentang
normal normal
KESELURUHAN
Indikator:
Asupan Gizi 1 2 3 4 5 NA
Asupan Makanan 1 2 3 4 5 NA
Asupan Cairan 1 2 3 4 5 NA
Energi 1 2 3 4 5 NA
Rasio Berat Badan/Tinggi Badan 1 2 3 4 5 NA
UNIVERSITAS ANDALAS
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
NOC. 3.2.Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan

Defenisi: Jumlah makanan dan cairan yang masuk kedalam tubuh lebih dari periode 24 jam

Tidak Sedikit Cukup Sebagia Sepenuh
adekuat Adekuat adekuat n besar nya
adekuat adekuat
KESELURUHAN
Indikator:
Asupan Makanan secara oral 1 2 3 4 5 NA
Asupan Makan secara tube feeding 1 2 3 4 5 NA
Asupan Cairan secara oral 1 2 3 4 5 NA
Asupan cairan intravena 1 2 3 4 5 NA
Asupan nutridi paranteral 1 2 3 4 5 NA
NOC. 3.3.Status Nutrisi : Asupan Nutrisi

Defenisi: Asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik
Tidak Sedikit Cukup Sebagia Sepenuh
adekuat Adekuat adekuat n besar nya
adekuat adekuat
KESELURUHAN
Indikator:
Asupan kalori 1 2 3 4 5 NA
Asupan protein 1 2 3 4 5 NA
Asupan lemak 1 2 3 4 5 NA
Asupan karbohidrat 1 2 3 4 5 NA
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
Asupan serat 1 2 3 4 5 NA
Asupan vitamin 1 2 3 4 5 NA
Asupan mineral 1 2 3 4 5 NA
Asupan zat besi 1 2 3 4 5 NA
Asupan kalsium 1 2 3 4 5 NA
Asupan natrium 1 2 3 4 5 NA
NOC. 3.4.Status Nutrisi : Energi

Defenisi: Asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik
menyimpa menyimpa menyimpa menyim menyimp
ng dari ng dari ng dari pang ang dari
rentang rentang
rentang dari rentang
normal normal
normal rentang normal
normal
KESELURUHAN
Indikator:
Stamina 1 2 3 4 5 NA
Daya tahan 1 2 3 4 5 NA
Kekuatan cengkeraman tangan 1 2 3 4 5 NA
Bentuk tonus 1 2 3 4 5 NA
Penyembuhan jaringan 1 2 3 4 5 NA
Resistensi infeksi 1 2 3 4 5 NA
Pertumbuhan (anak-anak) 1 2 3 4 5 NA
5 Intervensi 1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif b.d gangguan afinitas Hb oksigen,
Keperawatan penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
1.1. Manajemen Neurologi
Definisi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi
neurologis
Aktivitas-aktivitas:
UNIVERSITAS ANDALAS
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas

 Monitor tingkat kesadaran
 Memonitor tingkat orientasi
 Monitor kecendrungan skala koma Glasgow
 Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan dimasa lalu, suasana perasaan, afek dan perilaku
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor status pernafasan : nilai ABG, tingkat oksimetri, kedalaman, pola, laju/tingkat, dan usaha bernafas
 Monitor parameter hemodinamik invasive yang sesuai
 Monitor ICP dan CPP
 Monitor reflex kornea
 Monitor reflex batuk dan muntah
 Monitor bentuk oto, gerakan motorik, gaya berjalan dan proprioception
 Monitor uji pronator drift
 Monitor kekuatan pegangan
 Monitor terhadap adanya tremor
 Monitor kesimetrisan wajah
 Monitor tonjolan lidah
 Monitor respon cara berjalan
 Monitor EOMs dan karakteristik tatapan mata
 Monitor gangguan visual : diplopia, nistagmus, penyempitan lapangan pandang, penglihatan kabur, dan
ketajaman visual
 Catat keluhan kepala
 Monitor karakteristik berbicara : kelancaran, adanya aphasia, atau kesulitan menemukan kata
 Monitor respon terhadap stimuli : verbal, taktil, dan respon bahaya
 Monitor perbedaan terhadap tajam/tumpul atau panas/dingin
 Monitor paresthesia : mati rasa dan kesemutan
 Monitor indera penciuman
 Monitor pola berkeringat
 Monitor respon babinskie
 Monitor respon cushing
 Monitor balutan drainase kraniotomi/laminectomy
 Monitor respon terhadap obat
 Konsultasikan dengan rekan kerja untuk mengkonfirmasi data
 Identifikasi pola yang muncul dalam data
 Tingkatkan frekuensi pemantuan neurologis yang sesuai
 Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan tekana intracranial
 Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan yang bisa meningkatkan tekanan intracranial
 Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
 Mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai peraturan, jika perlu
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromuskuler

1.2. M
Defenisi : Fasilitasi kepatenan jalan napas
 Buka jalan nafas
3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi b.d ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna

nutrisi oleh karena factor biologis, psikologis atau ekonomi
1.3. Manajemen Nutrisi
Definisi : Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
 Tentukan status gizi pasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi
 Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
 Tentukan apa yang menajdi preferensi makanan bagi pasien
 Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu : mebahas pedoman diet dan piramida makanan)
 Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling cocok dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi dan preferensi
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkann untuk memenuhi persyaratan gizi
 Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat, jika
diperlukan
 Atur diet yang diperlukan
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan
 Lakukan atau bantu pasien terkait denganperawatan mulut sebelum makan
 Pastikan pasien menggunakan ggi palsi yang pas, dengan cara yang tepat
 Beri obat-obatan sebelum makan
 Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak dikursi, jika memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara
optimal
 Anjurkan keluarga membawa makanan favorit pasien sementara pasien berada di rumah sakit atau fasilitas
perawatan yang sesuai
 Bantu pasien membuka kemasan makanan, memotong makanan dan makan jika diperlukan
 Anjurkan pasien mengenai modifikasi diet yang diperlukan
 Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit
UNIVERSITAS ANDALAS
Telp/PABX : 71302, 71181,71175,71086,71087,71699 Fax.71085
 Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan tertentu berdasarkan perkembanagan atau usia
 Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
 Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi
 Monitor kalori dan asupan makanan
 Monitor kecendrungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan
 Dorong untuk melakukan bagaimana cara menyiapkan makanan dengan aman dan tekhnik pengawetan
makanan
 Bantu pasien untuk mengakses program-program gizi komunitas
 Berikan arahan, bila diperluakn
6 Informasi 1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang;

Edukasi 2. Penjelasan rencana tindakan;
(Disharge 3. Resiko dan komplikasi;
Planing) 4. Penjelasan alternatif tindakan
5. Edukasi batuk efektif dan latihan pernafasan
6. Kontrol ulang secara rutin
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi dan
dibandingkan dengen NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosa
keperawatan yang ditetapkan
8 Penelaah Sub Komite Mutu Keperawatan
Kritis
9 Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).
(2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby
Elsevier.
2. Brunner & Sudart. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
AGC.
3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.
4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s Nursing Care of Infants and
Children. (8th edition). Canada :Mosby Company
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing
outcome classifications (NOC)(5Th ed). St. Louis: Mosby Elsevier.
6. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2016). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP PPNI
7. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis
NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGCl

Sak Stroke Haemoragik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak Stroke Haemoragik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

2. Gangguan Mobilitas Fisik

3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi

4. Gangguan Komunikasi Verbal

3 Diagnosis 1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

NOC 1.2. Status Neurologi : Kesadaran

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

NOC 1.3. Status Neurologi : Otonomik

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromuskuler

3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi b.d ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna

SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada________Ditingkatkan ke______

NOC. 3.2.Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan

SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada________Ditingkatkan ke______

NOC. 3.3.Status Nutrisi : Asupan Nutrisi

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

NOC. 3.4.Status Nutrisi : Energi

 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromuskuler

3. Gangguan Pemenuhan Nutrisi b.d ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna

6 Informasi 1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang;

Anda mungkin juga menyukai

SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada__Ditingkatkan ke

SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada__Ditingkatkan ke