Anda di halaman 1dari 15

BAB II

LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan pada Tn. A
Gangguan pada sistem Genitourinaria Pada Kasus BPH
Di Ruang IV RSUD Tasikmalaya

A. Pengkajian
Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SR
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
No Medrek : 246657
Tanggal masuk : 2 April 2006
Tanggal pengkajian : 7 April 2006
Diagnosa medis : BPH
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Kawalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang


a. Keluhan Utama
Nyeri di daerah operasi
b. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 2 minggu yang lalu klien mengeluh susah BAB dan sering BAK
di malam hari lalu klien berobat ke RS Jasa Kartini dan dirawat selama 2 hari

20
lalu klien alih rawat ke RSUD kota Tasikmalaya.Ketika di RS Tasik klien
mengeluh sakit waktu BAK.
Pada saat dikaji, Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, nyeri terasa
sepereti di iris-iris, nyeri menjalar sekitar perut, Nyeri di rasakan bertambah
bila badan digerakan dan nyeri berkurang bila badan diam. Skala nyeri klien
3 dari 5 intensitas nyerinya kurang lebih 10 menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mempunyai penyakit yang memberatkan dengan penyakitnya
sekarang.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada yang pernah mengalami / mempunyai penyakit yang sama
dengan klien yaitu ayah klien, dan tidak mempunyai penyakit yang sifatnya
genetik dan penyakit menular.

21
e. Genogram

Keterangan

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki –laki yang sudah meninggal dan mempunyai penyakit yang


sama dgn klien

= Perempuan yang sudah meninggal karena penyakit Hipertensi

= Klien

= Tinggal serumah

22
C. Riwayat Activity Daily Living

No. Kebutuhan Sewbelum Sakit Setelah Sakit


1 Nutrisi
a. BB / TB Tidak ada data Tidak ada data
b. Diet Nasi + lauk pauk Bubur TKTP
c. Kemampuan
• Mengunyah Dpt mengunyah dg baik Dpt mengunyah dg baik
• Menelan Dpt menelan dg baik Dpt menelan dg baik
• Bantuan Mandiri Bantuan total (disuapin)
totol/sebagian 3 X sehari 3 X sehari
d. Frekuensi 1 piring 1 piring
e. Porsi makan Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang
menimbulkan alergi Telor, susu Telor, susu
g. Makanan yang disukai
2
Cairan
Intake Air minum Air minum
• Oral Air putih Air putih, air mineral
Jenis 1500 cc / hari 1500 cc / hari
Jumlah...cc / hari Mandiri Di bantu
Bantuan total/sebagian
• Intravena Tidak ada data RL 20 gtt / menit makro
Jenis Tidak ada data 1500 cc / hari
Jumlah...cc / hari
Output BAK, IWL D. kateter, IWL
1500 cc / hari 3000 cc / hari
• Jenis
3 • Jumlah... cc / hari

Eliminasi 2 hari sekali 4 hari belum BAB


a. BAB Padat Tidak ada data
Frekuensi Kuning Tidak ada data
Konsistensi Tidak ada keluhan Konstipasi
Warna Mandiri Tidak ada
Keluhan
Bantuan total/sebagian 4 – 6 X / hari Tidak ada data
b. BAK Jernih Jernih
Frekuensi Kuning Kuning
Konsistensi Tidak ada keluhan Tidak ada
Warna Mandiri Terpasang DC
Keluhan
Bantuan Total/sebagian
4. 8 jam / hari 10 – 12 jam / hari
Istirahat Tidur Tidak ada Tidak ada
• Lama Tidur Tidak ada Tidak ada
• Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
• Gangguan tidur
5. • Kebiasaan sebelum tidur

23
Personal hygiene 2 X / hari 1 x / hari
a. Mandi Mandiri Dibantu (diseka)
• Frekuensi Pagi – sore Pagi
• Bantuan total / 2 X / hari 1 x / hari
sebagian 2 hari sekali Selama di RS blm
• Kebiasaan mandi 1 minggu sekali Bersih dan pendek
b. Gosok Gigi Tiap habis mandi Tiap habis mandi
c. Cuci Rambut
6. d. Gunting Kuku
e. Ganti pakaian Aktif Mobilisasi bertahap
1 x seminggu Tidak dilakukan
Aktivitas Nonton TV, Baca koran, Tidak ada data
a. Mobilisasi fisik dengerin radio
b. Olah raga
c. Rekreasi

D. Data Psikologi
• Ideal diri : Klien mempunyai motifasi tinggi untuk sembuh.
• Gambaran diri : Klien tidak disorientasi
• Peran diri : Klien tidak bisa melakukan peran sebagai
kepela
keluarga karena di rawat di RS
• Harga diri : Klien dicintai dan dihargai oleh keluarga dan
orang
lain
• Identitas diri : Klien menganggap dirinya manusia seutuhnya
yang
Mempunyai kemampuan, perasaan berharga dan
Percaya diri.
E. Data Sosial
• Hubungan dengan keluarga : Baik
• Hubungan dengan tetangga : Baik
• Hubungan dengan perawat, dr, petugas kesehatan lain : baik, keluarga
dan klien kooperatif.
• Hubungan dengan pasien sekamar : baik
• Hubungan dengan keluarga pasien laim : baik

24
F. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien
selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya. Sholat 5
waktu dikerjakan walau pun di tempat tidur.
G. pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
T : 120/80 mmHg
P : 82 kali per menit
R: 18 kali permenit
S : 36.5 °C
Kesadaran : Compos mentis
GCs : 15 (E4, M6, V5)
• Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi dan Palpasi
Inspeksi pergerakan jantung setinggi garis mid klapikula kiri, interkosta
5, sianosis tidak ada; CRT < 3 detik; Frekuensi nadi : 82 x/menit, irama
teratur, kedalaman dangkal dan cepat; suhu akral hangat; JVP tidak ada
pembesaran.
 Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, batas jantung atas: intercosta 2, bawah:
Intercosta 5 - 6, kanan : mid sternum, kiri : mid klavikula.
 Auskultasi
Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung reguler, Suara lub dub
(S1 – S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis),
gallop tidak ada, murmur tidak ada.
• Sistem Pernapasan
 Inspeksi
Dada : pergerakan saat inspirasi dada naik ke atas
Pergerakan saat Expirasi dada turun ke bawah
Bentuk dada simetris (normal).
Tidak ada sianosis, tidak ada retraksi dada
Hidung : lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, pernapasa cuping
hidung tidak ada.

25
Fungsi penciman baik dan dapat membedakan bau, Klien tidak batuk
dan pilek, Frekuensi napas 18 x / menit, Irama dan pola napas teratur.

 Palpasi
Daerah torax / dada dan hidung tidak teraba benjolan / masa,
Pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus
(getaran yang dirasakan seimbang pada kesua sisi paru).
 Auskultasi
Suara napas vesikuler dan bronchial trakea, broncovasikuler, Ronchi
tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.
 Perkusi
Dada bunyi resonance
• Sistem Pencernaan
 Inspeksi
Mulut
Bibir : lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada.
Gigi : gigi bawah dan Graham atas tanggal, kebersihan cukup
Gusi : Tidak bengkak, dan tidak berdarah, tidak ada lesi, warna merah
muda
Lidah : bersih, tidak ada lesi , tidak ada radang
Tonsil simetris tidak ada pembengkakan.
Bicara dapat dan kooperatif
Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak ada karena
klien selalu melakukan oral hygiene, mual muntah tidak ada.
Pharing: Dapat menelan, tidak berwarna merah, sekret tidak ada
Anus : tidak ada hemoroid, iritasi kulit tidak ada.
 Palpasi
Anus : Tidak ada hemoroud
Abdomen : Teraba feses di kuadran bawah kiri
 Auskultasi
Bising usus 6 x / menit
 Perkusi

26
Tidak dilakukan karena ada luka operasi.

• Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, pertumbuhan sesuai usia.
• Sistem Integumen
 Inspeksi
Warna kulit tidak sianosis, hiperfigmentasi ada di muka (sedikit),
kebersihan cukup, ada luka sayatan / insisi post operasi pada abdomen
panjang kurang lebih 7 cm, terpasang drainase, terpasang selang irigasi.
Kuku pendek dan bersih 160 °
Rambut : warna putuh beruban, tidak mudah dicabut, tidak rontok,
rambut bau keringat, rambut agak kumal, kulit kepala agak kotor,
distribusi rambut menyebar merata.
Tanda – tanda peradangan tidak ada.
 Palpasi
Suhu akral hangat.

Umbilikal

Irigasi

Drainase
Luka operasi
± 7 cm

• Sistem Genitourinaria

27
 Inspeksi
Anatomi kelamin laki-laki : klien mengatakan tidak ada keluhan pada
alat kelaminnya.
Urinaria : DC terpasang, warna urine kuning dan jernih.
 Palpasi
Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.
• Sistem Persyarafan
 NI (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
 N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
 N III (Okulomotorius); N IV (Troklearis); N VI (Abbusen) : Pupil
bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil ± 2mm, isokor kanan
dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, repleks kornea ada, ptosis
tidak ada, nistagmus tidak ada.
 N V (Trigeminus) : Otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi
wajah: Kliean dapat merasakan ketika wajah klien disentuh dengan
tangan pemeriksa, dapat menggigit dan dapat menggerakan rahang.
 N VII ( Fasialis) : dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan
membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat menggerutkan dahi,
dapat mengangkat alis, membedakan rasa.
 N VIII ( Akustikus) : bila dipanggil nama dapat menyahut,
pendengaran tajam.
 N IX (Glosoparingeal ); N X (Vagus) : Suara tidak parau, dapat
menelan.
 N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan
dapat mengangkat bahu.
 N XII (Hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah, membuka
mulut, lidah tidak lumpuh. Sensibilitas : rasa raba, rasa nyeri

• Sistem Muskuloskeletal
 Inspeksi
Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada
edema di ekstemitas bawah maupun atas.
 Palpasi

28
Kekuatan otot
5 5

5 5

ROM tidak berkurang rentang geraknya, nyari tekan di ekstremitas


tidak ada.

Refleks biceps : +
Refleks triseps : +
Refleks achiles dan refleks plantar tidak dilakukan.

H. Data Penunjang
Pemeriksaan Hematologi tanggal 3 April 2006

Hasil Normal
Hemoglobin 12,2 g / dl P : 12-16 g/dl ; L : 14-18 gr/dl
Leukosut : 13.100 / ui Dws : 5000 – 10.000 / ui
LED : 64 / 85 mm / 1 jam P : < 20 mm/1 jam ; L : < 15 mm/ 1 jam
Jumlah Trombosit : 201.00 / ui 150.000 – 350.000 / ui
Waktu Pendarahan : 2 menit 1 – 3 menit
Waktu pembekuan : 4 menit 1 – 7 menit
Protein total : 7,98 mg / dl 6,7 – 8,7 mg / dl
Albumin : 3.73 mg / dl 3.5 – 5,0 mg / dl
Globulin : 4,25 mg / dl
Glukosa puasa : 93 mg / dl 70 – 100 mg / dl
Glukosa 2 jam PP : 139 mg / dl < 140 mg / dl
SGOT (ASAT) : 35 P : 10-31 U/L/370 C; L: 10-34 U/L/370
SGPT (ALAT) : 34 C
P : 9-36 U/ L/ 370 C; L : 9-46 U/L/370C

Hasil pemeriksaan torax pada tanggal 3 April 2006


• Coor, sinuses dan diafragma normal
• Pulmo : tidak tampak spesifik proses, tidak tampak infiltrat

29
• Kesan : Tidak tampak TB Paru aktif, tidak tampak pembesaran
jantung.

Pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 3 April 2006


• Hati ekohomogen, difus permukaan rata, limpa tidak membesar
• Pankreas homogen
• Kandung empedu mukosa tebal, saluran bilier jelas
• Gejala eko kasar
• Ectasi pylocalsies kanan > kiri
• Tidak tampak batu
• Buli-buli rash urine banyak, mukosa kasar trabekulasi tak tampak batu
• Prostat membesar, menonjol
• Udara usus kembung, tidak tampak asites
• Kesan : - Rash urine banyak, retensio ada refluk kinking uretra kanan >
kiri
- Ec BPH dengan prostatismus
- Sistitis kronis dengantrabekulasi
- Meteorismus kembung.

Pemeriksaan Urine Lengkap pada tanggal 4 april 2006


• Warna : kuning keruh
• Pcl : Asam dengan PH 6
• Berat jenis : 1020
• Protein : Negatif
• Reduksi : Negatif
• Keton : Positif
• Urobilin : Positif / Normal
• Bilirubin : Negatif
• Sedimen : Leko / LPB : 0-2
Eri / LPB : Banyak
Cash / LPK : Negatif
Epc / Lpk : Beberapa mikro

30
• Krist : sedikit amorphe uraten
• Mikroorganisme : negatif
• Ureum darah : 34,7
• Kreatinin : 1,22
• Asam urat : 6,4

Obat-Obatan
• Cepotaksim 2 x 1 gr
• Kaltropen 2 x 1 ampul
• Kalnek 3 x 1 ampul
• Parasetamol 3 x 1 (bila demam )
• Bicombion 1x1

I. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah


1. DS : Prosedur pembedahan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
di daerah luka operasi Terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
• Ada Luka Operasi
• Terpasang drainase Mengeluarkan mediator kimia

• Ekspresi wajah (bradikinin, serotonin, histamin,


meringis prostaglandin)

• Klien tampah gelisah


Merangsang reseptor nyeri
• Skala nyeri 3 (nyeri
berat)
Hipotalamus
• Intensitas 10 menit

Talamus

Cortex serebri

31
Persepsi nyeri
2. DO Prosedur pembedahan Resiko
• Ada luka operasi di terjadinya
abdomen Adanya luka terbuka, Post Op, infeksi
• Luka/lubang drainase Lubang irigasi, lubang drainage.

• Luka/lubang irigasi
• Pemasangan kateter Kontinuitas jaringan rusak

Mikroorganisme mudah masuk

Resiko infeksi
3. DO : Kurang informasi tentang proses Kurang
• Klien dan keluarga penyakit pengetahuan
tampak cemas
DS : Salah interpetasi informasi
• Klien mengungkapkan
masalah tentang Kurang pengetahuan
penyakitnya.
4. DS Psikologis: ketakutan Gangguan
Klien mengatakan selama pemenuhan
di rawat belum keramas Ada luka operasi dan nyeri Kebutuhan
DO KDM,
Kulit kepala agak kotor Tidak nyaman untuk pemenuhan personal
Rambut agak kumal KDM Hygiene

Bau rambut : bau keringat


Gangguan pemenuhan, kebutuhan
KDM, personal Hygiene
(Keramas).

5. DS Post operasi Gangguan


Klien mengatakan selama pola
di rawat klien belum Takut untuk bergerak elimeiasi
BAB ± 4 hari . BAB:
DO Mobilisasi peristaltik usus kurang Konstipasi

32
Palpasi pada kuadran kiri Absorbsi air berlebih di usus
bawah teraba feses keras.
Feses keras

Konstipasi

6. DS Prosedur invasif : kateter, irigasi Intoleransi


Klien takut bila mau kandung kemih, insisi bedah, aktivitas
bergerak infus
DO
• Ada luka operasi Takut karena situasi
• Terpasang kateter
• Terpasang selang Mobilisasi kurang

draainase, selang
irigasi kandung kemih, ADL di bantu

infus
• Mobilisasi kurang
• ADL di bantu

J. Diagnosa Keperawatan yang muncul


1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri di daerah luka operasi
DO : Ada luka operasi, terpasang selang drainase, terpasanh selang irigasi
kandung kemih, Ekspresi wajah meringis, gelisah, skala nyeri 3 dari
5, intensitas 10 menit.
2. Gangguan pola eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan mobilisasi
fisik kurang ditandai dengan:
DS : Selama di rawat klien belum BAB ± 4 hari
DO : Palpasi dikuadran kiri bawah teraba feses keras
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :

33
DS : Klien mengatakan takut untuk bergerak.
DO : Ada luka operasi terpasang kateter, terpasang drainase, terpasang
selang irigasi kandung kemih, terpasang infus.
4. Gangguan pemenuhan Kebutuhan KDM: Personal Hygiene (keramas)
ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan selama dirawat belum keramas
DO : Kulit kepala agak kotor, rambut agak kumal, bau rambut/; bau
keringat
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang
penyakit ditandai dengan:
DS : Klien dan keluarga tampak cemas
DO : klien mengungkapkan masalah tentang penyakitnya.
6. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka (prosedur
invasif ) di tandai dengan :
DO : Adanya luka operasi, ada luka/lubang drainase, ada luka/lubang
irigasi kandung kemih, terpasang kateter.

34