area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU FORMULIR 1721 - A1
1. Lembar ke 1 : Untuk Penerima Penghasilan
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI 2. Lembar ke 2 : Untuk Pemotong

TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALA

KEMENTRIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm-mm]
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 1 - 12 . 19 - 0002169 H.02 _
01 - 12
NPWP
PEMOTONG : 03 . 258 . 044 . 1 - 019 . 000
H.03
NAMA
PEMOTONG : PT INFOMEDIA SOLUSI HUMANIKA
H.04

A. IDENTITAS PENERIMAN PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 6. JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2. NIK/NO.
0000000000000000 K/ A.07
TK / 0 A.08
HB / A.09
PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 FREGKY SHASHI 7. NAMA JABATAN A.10 TENAGA SA
4. ALAMAT : A.04 - 8. KARYAWAN ASING A.11 YA
9. KODE NEGARA DOMISILI A.12
5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI X A.06 PEREMPUAN

B.RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUNATAU THT / JHT 38.262.925
2. TUNJANGAN PPh 0
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DSB . 14.039.862
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA. 0
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA . 1.950.187
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG
6. 0
DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21.
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR . 2.951.550
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 1.S.D.7 ). 57.204.524
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7. 2.860.226
10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT. 704.034
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9.S.D.10 ) . 3.564.260
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) . 53.640.264
13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA . 0
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) . 53.640.264
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) . 54.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (16-17) . 0
17. PPH PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN . 0
18. PPH PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA . 0

19. PPH PASAL 21 TERUTANG . 0

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI . 0

C. IDENTITAS PEMOTONG

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP : C.01 09 . 198 . 728 . 9 - 412 . 000
2. NAMA : C.02 DEDE GAMAWATI 31 - 12 - 2019
C.03
[dd - mm - yyyy]

1
2
3