MK.

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

“DOKUMENTASI SOAP PADA KASUS II
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI”
Disusun dalam rangka memenuhi tugas yang diampu oleh Dosen I Gusti Ayu
Novya Dewi,S.ST.,M.Kes

Oleh:

KOMANG SUKMAWATI
P07124018006
KELAS A/ SEMESTER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
2020
 KASUS II IBU NIFAS

Pada pukul 08.00 wita (tanggal 9 Oktober 2019) bertempat di PMB Bidan
Kariasih Jalan Nangka Selatan Denpasar Utara, dilakukan pemeriksaan fisik pada
Ny. “M” usia usia 29 tahun yang merupakan pasien 6 hari postpartum. Ny “M”
mengatakan tidak ada keluhan, hanya saja produksi ASI kurang/sedikit.
Adapun riwayat persalinannya ibu yaitu pada tanggal 03 Oktober 2019 pukul
13.30 Wita, seorang bayi laki-laki lahir dengan berat badan 3.350 gram, panjang
badan 50 cm serta kondisinya normal dan sehat. Berdasarkan hasil dokumentasi,
persalinan Ny “M” berjalan dengan lancar dan tidak ada komplikasi pada kala I-
kala IV persalinan serta tidak terjadi laserasi.
Ny “M” mengatakan sudah makan dan minum. Ibu makan 3x/hari.
Makan terakhir pukul 07.30 Wita dengan porsi 1 piring nasi l, ayam sisit, udang,
sambel, dan sayur sup serta mengkonsumsi air putih sebanyak ± 220 ml. Ny
“M” mengatakan sudah BAK 4-5 kali/ hari dan ibu BAB 1 kali. Ibu tidur pada
malam hari 6-7 jam dan sering terbangun untuk menyusui bayinya, pada siang
hari ibu istirahat tidur 1-2 jam. Ibu mengatakan sudah dapat merawat bayinya
sendiri dan dibantu oleh suami. Ibu masih menyusui bayinya, hanya saja ASInya
kadang produksinya sedikit.
Bidan Kariasih melakukan pemeriksaan fisik pada Ny”M” dan hasil
pemeriksaan yaitu : keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan
darah ibu 100/60 mmHg, nadi 82 x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu
36,5 οC, terdapat pengeluaran ASI pada kedua payudara sedikit, TFU 3 jari di atas
simfisis, kontraksi uterus baik, tidak ada nyeri tekan, kandung kemih tidak
penuh, tidak ada pembengkakan dan tanda infeksi, tidak ada perdarahan
aktif, terdapat pengeluaran lokhea sanguinolenta, ekstreminitas tidak ada
oedema.
 FORMULIR MUTU
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU

NIFAS DAN MENYUSUI

KASUS 2

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes-00000-00- - - -
00-00

Tempat Pelayanan : No. RM : 1053011

PMB Bidan Kariasih di Jln Nangka Selatan,
Denpasar Utara Tanggal diberikan pelayanan : 9/10/2019

Tgl/jam pengkajian : 9/10/2019 / 08.00 wita

Dokter yang merawat :- Bidan yang merawat : Bidan Kariasih

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. M Nama : Tn. S

Umur : 29 tahun Umur : 33 tahun

Suku Bangsa : Bali, Indonesia Suku Bangsa : Bali, Indonesia

Agama : Hindu Agama : Hindu

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat Rumah:Jln. Tonja 55 A Alamat Rumah : Jln. Tonja 55 A

No. Hp/Rumah : 081909234xxx No. Hp/Rumah :081345267xxx

Alamat Tempat Kerja : Dirumah Alamat Tempat Kerja : Jln Gatsu Timur No 23

No. Tlp Tempat Kerja : - No. Tlp Tempat Kerja : (0312) 401240

B. Keluhan saat ini : tidak ada keluhan, hanya saja produksi ASI ibu kadang sedikit
 C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya
Keadaan
Umur Hamil Penolong Anak Anak
Sekarang Keteranga
No. Urut Laktasi
Tgl Jenis n/
Kehamila Umur
Partus Abortus Prematu Atem Partus Na No JK BBL Hidup Meni Komplika
n r kes n (Bulan) nggal si
L P Nor Cacat
mal

I 3/4/ √ Normal √ √ 3300 0-24 √ Tidak ada

2012 (PSptB) gr / bulan
Uk 48
Umur 39 cm
ming
7 tahun gu

II 4/6/2016 √ Normal √ √ 3400 0-12 √ Tidak ada

(PSptB) gr / bulan
Umur Uk 49
38 cm
3 tahun ming
gu, 3
hari

III INI

D. Riwayat Persalinan Sekarang :

1. Tanggal dan jam persalinan : 03 Oktober 2019 / 13.30 wita
2. Tempat Penolong Persalinan : PMB Bidan Kariasih Jln Nangka Selatan, Denpasar Utara
3. Komplikasi pada Kala I : Tidak ada
4. Komplikasi pada Kala II : Tidak ada
5. Komplikasi pada Kala III : Tidak ada
6. Komplikasi pada Kala IV : Tidak ada

E. Riwayat Pernikahan :
Status pernikahan : √ Sah Tidak Sah
Pernikahan ke- 1 Lama Menikah 8 .Tahun
F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan √ Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : 5 tahun
 Tempat Layanan KB : √PMB Puskesmas Dokter RS
Keluhan : Tidak ada keluhan
G. Kebutuhan Biologis
1. Bernapas
Kesulitan bernafas : ada √ Tidak ada
2. Pola Makan :
Frekuensi : 3 kali/hari, Porsi : Sedang
Komposisi : Nasi, ayam sisit, tahu, udang, sambal, dan sup bening
Makanan Pantangan : Tidak ada
3. Pola Minum
Frekuensi/volume : ±200 cc
Jenis : air putih
4. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4-5 kali/ hari Warna :Jernih kekuningan Keluhan : tidak ada
Buang Air Besar :.1x/hari
5. Istirahat dan tidur :
Malam hari 6-7 jam, siang hari 1-2 jam
6. Aktivitas Saat ini : Merawat bayinya
7. Mobilasi : Berdiri, jalan, duduk
8. Kebersihan Diri
Mandi : 2 x/hari, Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu
Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : √ Ya Tidak
Kebiasaan mencuci tangan : √ Ya Tidak
Mengganti Pakaian Dalam : 2 kali/hari, mengganti pembalut : 4 kali/hari
9. Rasa Nyeri
Nyeri Afterpain : Ada, skala nyeri 1
Nyeri luka jahitan perineum : ada, skala nyeri: - √ tidak ada
Nyeri simfisis : ada, skala nyeri : - √ tidak ada
Nyeri lain yang dirasakan : ada, lokasi nyeri : - skala nyeri : - √ tidak ada

10. Kondisi Psikologis

a. Perasaan klien saat ini : cemas sedih takut tidak bersemangat
√ senang/bahagia
 b. Kemandirian : sangat memerlukan bantuan √ memerlukan sedikit bantuan sudah
mampu mandiri
c. Fase adaptasi psikologi : Taking In √ Taking Hold Letting Go

11. Sosial
a. Hubungan dengan suami : √ baik tidak baik
b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain : √ baik tidak baik
12. Rencana
a. Menyusui secara eksklusif : √ ya tidak
b. Pengasuhan bayi : sendiri √ dibantu oleh orang lain, yaitu suami
c. Pemakaian alat kontrasepsi : Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan
√ Suntik 3 bulan √ Kondom IUD Implant,
rencana mulai pemakaian : 1 minggu lagi
13. Pengetahuan ibu tentang :
a. Cara menyusui yang benar : √ Tahu Tidak Tahu
b. ASI Eksklusif : √ Tahu Tidak Tahu
c. Alat kontrasepsi : √ Tahu Tidak Tahu
d. Cara memerah dan menampung ASI : √ Tahu Tidak Tahu
e. Cara memperbanyak produksi ASI : Tahu √ Tidak Tahu
f. Senam kegel dan senam nifas : √ Tahu Tidak Tahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal : 9 Oktober 2019 pukul 08.00 Wita)

a. Pemeriksaan Umum :
KU:Baik Kesadaran :Composmentis
TD : 100/60 mmHg HR : 82 x/menit, RR : 22 x/menit , Suhu : 36,5 OC
b. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah : Oedema Pucat √ Normal
2) Mata
a) Konjungtiva : √ Merah Muda Pucat Merah
b) Sklera : √ Putih Ikterus
3) Mulut
Bibir : Pucat √ Merah Muda kebiruan

4) Leher
a) Kelenjar Limfe : √ Normal Ada Pembesaran
 b) Kelenjar Tiroid : √ Normal Ada Pembesaran
c) Vena Jugularis : √ Normal Ada Pelebaran

5) Payudara
a) Bentuk : √ Simetris Tidak Simetris
b) Puting : √ Menonjol Datar Masuk
c) Lecet pada puting susu : √ Tidak Ada Ada
d) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum √ ASI
e) Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
f) Bengkak : √ Tidak Ada Ada
6) Dada
a) Bentuk : √ Simetris Asimetris
b) Retraksi : Ada √ Tidak Ada
7) Perut
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Ada √ Tidak ada
Kandung kemih : penuh √ tidak penuh
b) Palpasi
Tinggi fundus uteri : 3 jari diatas simfisis
Nyeri tekan : ada √ tidak ada
8) Ekstremitas bawah
Tungkai : √ Simetris Asimetris
Oedema : Ada √ Tidak Ada
Varises : Ada √ Tidak Ada
Tanda Homan : Negatif

3. Pemeriksaan Khusus

a. Penilaian Bonding Score

1) Melihat :4
2) Meraba :4
3) Menyapa atau suara : 4
b. Inspeksi Genitalia
1) Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
2) Pengeluaran lokhea : Rubra √ Sanguinolenta Serosa Alba
Perdarahan aktif Nanah
3) Jahitan perineum : Ada, Keadaan jahitan : utuh terlepas √ Tidak Ada
4) Penyembuhan luka perineum : √ Tidak ada
5) Tanda infeksi : Ada √ Tidak Ada
 c. Inspeksi anus
Kondisi Anus √ Normal Hemoroid

III. ANALISIS
A. Diagnosis
Ny. M umur 29 tahun P3A0 6 hari Postpartum
B. Masalah
1. Ibu mengeluh pengeluaran ASI sedikit
2. Ibu belum mengetahui cara memperbanyak ASI

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal/Jam Penatalaksanaan Nama Terang &

Tanda Tangan
09 Oktober 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

2019 / 08.05 suami, ibu dan suami mengerti dan mengetahui

wita hasilnya.
Bidan Kariasih
Di PMB Bidan 2. Memberikan KIE tentang penyebab produksi ASI

Kariasih Jln sedikit serta cara mengatasinya, ibu mengerti dan

Nangka paham

Selatan, 3. Memberikan KIE tentang cara memperbanyak ASI

Denpasar serta melakukan pijat Oksitosin untuk membantu

Utara memperbanyak ASI, ibu paham dan sudah dilakukan

4. Membantu ibu untuk menyusui bayinya dengan

teknik yang benar, ibu dapat melakukannya

5. Mengingatkan ibu untuk menyusui on demand dan

menyendawakan bayi setelah disusui, ibu memahami

6. Memberikan KIE tentang senam kegel dan waktu

 yang tepat untuk memulai senam kegel, ibu mengerti

dan bersedia melakukannya.

7. Memberikan KIE kepada ibu dan suami mengenai

tanda bahaya nifas, ibu memahami penjelasan bidan

8. Memberikan KIE tentang kebutuhan nutrisi dan

istirahat pada ibu nifas, ibu menerima penjelasan

yang diberikan

Denpasar, Oktober 2020

Mengetahui
Pembimbing Institusi Mahasiswa

I Gusti Agung Ayu Novya Dewi,S.ST.,M.Kes Komang Sukmawati

NIP: 198011062002122002 NIM. P07124018006