KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508
Laman www.bppsdmk.depkes.go.id

Nomor : DG.02.04/2.1/ o'D.PS /2021 P12› Januari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemulangan Peserta PIDI
Periode Mei Angkatan II 2020

Yth. Daftar terlampir

Sehubungan dengan hasil keputusan Pleno KIDI Pusat tentang durasi penempatan
peserta PIDI Angkatan If tahun 2020 dan surat Kepa la Pusat Perencan aan dan
Pendayagunaan SDMK nomor : DG.02.04/2.1/9705/2020 tanggal 7 Juli 2020 tentang
Pemberitahuan Durasi Penempatan Peserra PIDI Angkatan I & II Tahun 2020 dan keadaan
bencana nasional non alam akibat pandemi penyakit COV1D-19 di Indonesia, dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1.Peserta PIDI penempatan Periode Mei 2020, akan mengakhiri masa tugasnya sesuai data
(terlampir).

2.KIDI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter
Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip,
selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil
Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KIDI Provinsi (format terlampir :
Lampiran 4).

3.Wahana menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi peserta PIDI yang
telah menyelesaikan tugas internsip ditujukan kepada KIDI Provinsi (format terlampir :
Lampiran 5).

4.Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai
waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping / pimpinan wahana kepada
KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 6).

5.KID1 Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3, dengan
menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Internsip (SRP-STSI)
kepada KIDI Pusat (format contoh terlampir) selambat-lambatnya pada tanggal kepulangan
peserta. SRP-STSI beserta data dukungnya diterima oleh Sekretariat PIDI Pusat paling
lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal kepulangan. (format terlampir: Lampiran 7).

6.Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PIDI Angkatan II tahun 2020 akan
dilaksanakan secara daring sesuai jadwal terlampir.
7.Setelah mengikuti kegiatan evaluasi dan proses serah terima Peserta PID1 II tahun 2020
yang dilaksanakan secara daring, peserta diperbolehkan meninggalkan wahana sesuai
jadwal kepulangan terlampir.

8.Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)
tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan biaya setara menuju tempat

kedudukan asai Fakuitas Kedokteran masing-masing, sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

9.Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan
terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas sekretariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Adapun
hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang
dianggap perlu.

10.Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing

peserta melalui rekening BNI (yang diguna .kan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan
validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan.

11.Kelengkapan berkas administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :

a.SLP1 dikirimkan ke Sekretariat PID1 Provinsi paling lambat 2 minggu sebelum tanggal
kepulangan / 1 hari setelah evaluasi akhir di wahana.

b.Surat Pertanggungjawaban:
Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan
tanggal berakhirnya penugasan,

Kuitansi, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM yang telah ditandatangani oleh
peserta sesuai ketentuan, SPPD dan kwitansi terkait perjalanan (bukti pembayaran
taksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta api/ tiket kapal dan
boarding pass asli pesawat) dikirimkan ke sekretariat PIDI Pusat (alamat akan
diinformasikan lebih lanjut). Berkas administrasi tersebut diharapkan diterima
selambatnya 5 (lima) hari sejak tanggal kepulangan.

c.Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh
koordinator peserta setiap wahana.
d.Bagi peserta yang tidak mengirimkan .berkas diatas (a&b) dalam waktu 5 (lima) hari,
maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas.
Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah KIDI Pusat
menerima berkas Rekomendasi STSI dari KID1 Provinsi.
12.Dalam hal pengambilan pengambilan Surat Tanda Seiesai Internsip (STSI) di Sekretariat
PIDI Pusat/PIDI Provinsi, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan/fotokopi Surat
Laporan Pelaksanaan lnternsip (SLPI).

13.Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI Angkatan II tahun 2020, Sekretariat PIDI
Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC dari
Seketariat PIDI Pusat yang ditunjuk.

Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima
kasih.

sat Perencanaan dan

,IDM Kesehatan,

. dr. Maxi Rondonuwu, DHSM, MARS

9Q4:0;551-9 1 031 003

Tembusan :
1.Plt.KepaIa Badan PPSDM Kesehatan
2.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se Indonesia
3. Ketua KIDI Pusat
4. Sekretaris KIDI
5. Dokter Pendamping
Lampiran Surat 1
Nomor DG.02.04/2.1/ 0 2 d_.9 /2021
Tanggal Januari 2021
 Provinsi Sumatera Utara
Provinsi Sumatera Barat
Provinsi Sumatera Selatan
Provinsi Bengkulu
Provinsi Riau
Daftar Lampiran : Provinsi Kepulauan Riau

1.Ketua KIDI Provinsi Jambi

2.Ketua KIDI Provinsi Kep Bangka Belitung
3.Ketua KIDI Provinsi Lampung
4.Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat
5.Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah
6.Ketua KIDI Provinsi DIY
7.Ketua KID1
Provinsi Jawa Timur
8.Ketua KIDI
Provinsi Bali
9.Ketua KIDI
Provinsi Nusa Tenggara Barat
10.Ketua KIDI
Provinsi Nusa Tenggara Timur
11.Ketua KIDI
Provinsi Kalimantan Timur
12.Ketua KIDI
13.Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Barat
Provinsi Kalimantan Selatan
14.Ketua KIDI
Provinsi Kalimantan Tengah
15.Ketua KIDI
Provinsi Sulawesi Utara
16.Ketua KIDI
17.Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tengah
Provinsi Sulawesi Tenggara
18.Ketua KIDI
Provinsi Gorontalo
19.Ketua KIDI
20.Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Selatan
21.Ketua KIDI Provinsi Maluku
22.Ketua KIDI Provinsi Maluku Utara
23.Ketua KIDI Provinsi Papua
24.Ketua KIDI Provinsi Papua Barat
25.Ketua KIDI
26.Ketua KIDI
27.Ketua KIDI
28.Ketua KIDI
29.Ketua KIDI
 Lampiran Surat 2
Nomor : DG.02.04/2.110289/2021
Tanggal : 26 Januari 2021

WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP

ANGKATAN II PERIODE MEI 2020

Jadwal Evaluasi dan serah

No Provinsi terima peserta secara daring
Jadwal Kepulangan

1 Kalimantan Barat 8 Februari 2021 9 Februari 2021

2 DI Yogyakarta 8 Februari 2021 9 Februari 2021
3 Bengkulu 8 Februari 2021 9 Februari 2021
4 Riau 8 Februari 2021 9 Februari 2021
5 Kepulauan Riau 8 Februari 2021 9 Februari 2021
6 Jawa Tengah 8 Februari 2021 9 Februari 2021
7 Sulawesi Selatan 15 Februari 2021 16 Februari 2021
8 Gorontalo 15 Februari 2021 16 Februari 2021
9 Sumatera Barat 15 Februari 2021 16 Februari 2021
10 Jambi 15 Februari 2021 16 Februari 2021
11 Sumatera Selatan 15 Februari 2021 16 Februari 2021
12 Lampung 15 Februari 2021 16 Februari 2021
13 Jawa Barat 15 Februari 2021 16 Februari 2021
14 Sulawesi Tengah 15 Februari 2021 16 Februari 2021
15 Kalimantan Selatan 22 Februari 2021 23 Februari 2021
16 Jawa Timur 22 Februari 2021 23 Februari 2021
17 Sulawesi Utara 22 Februari 2021 23 Februari 2021
18 Sumatera Utara 22 Februari 2021 23 Februari 2021
19 NTB 22 Februari 2021 23 Februari 2021
20 Papua Barat 22 Februari 2021 23 Februari 2021
21 Maluku 22 Februari 2021 23 Februari 2021
22 Maluku Utara 25 Februari 2021 26 Februari 2021
23 Bali 25 Februari 2021 26 Februari 2021
24 Kalimantan Timur 25 Februari 2021 26 Februari 2021
25 Kalimantan Tengah 25 Februari 2021 26 Februari 2021
26 Nusa Tenggara Timur 25 Februari 2021 26 Februari 2021
27 Papua 25 Februari 2021 26 Februari 2021
28 Sulawesi Tenggara 25 Februari 2021 26 Februari 2021
29 Kep. Bangka Belitung 25 Februari 2021 26 Februari 2021
 Ketentuan Evaluasi PIDI secara Darinq
1. Pelaksanaan evaluasi PIDI secara daring wajib diikuti oleh:
a.KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi
b.Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c.Pimpinan Wahana
d.Pendamping PIDI
e. P es e r t a P I D I
2. Kegiatan evaluasi PIDI secara daring dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan dan
tautan akan diinfokan lebih lanjut.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana menuju tempat asal masing-masing sesuai
tanggal pemulangan yang telah ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI wajib mengisi kuisioner evaluasi PIDI melalui akun SIMPIDI
masing-masing sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI secara daring sebagai berikut :

RUNDOWN EVALUASI
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONES1A (PIDI) ANGKATAN II TAHUN 2020
SECARA DARING

HARI/ WAKTU KEGIATAN PEMB1CARA/PELAKS PENANGGUNGJAWA

TANGGAL (WIB) ANA B
NOV 2020 08.00 08.30
— Absensi Online Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Provinsi
08.30 09.30
— 1 Pembukaan
a.Mendengarkan lagu Indonesia Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Provinsi
Raya
b. Pembacaan Doa Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Provinsi
2 Sambutan
a.Sambutan dari Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat PIDI Provinsi
Provinsi
b.Sambutan dari Kementerian Perwakilan Kementerian Sekretariat PIDI Pusat
Kesehatan Kesehatan
3 Pembacaan Berita Acara Serah Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat PIDI Pusat
Terima Peserta PID1 Angkatan II Provinsi dan Perwakilan dan Provinsi
tahun 2020 dari Dinas Kesehatan Kementerian Kesehatan
Provinsi ke Kementerian
Kesehatan
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Koordinator peserta PIDI Sekretariat PIDI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan II Angkatan II tahun 2020
tahun 2020 dan Dokter Pendamping
09.30 —11.30 Evaluasi PIDI Angkatan II tahun 2020 KIDI Pusat dan AIPKI Sekretariat PIDI Provinsi
11.30 —12.30 Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat PIDI Pusat Sekretariat PIDI Pusat
Keuangan
12.30 —12.45 Mendengarkan Lagu Bagimu Negeri Sekretariat PIDI Provinsi
13.00 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

l i
Kop Surat Instansi
 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA
No. Surat ........................

........................... Tanggal.............. Tahun ..........

Dari RS................ dan Puskesmas ..........
Jumlah Peserta ................. Dokter

Nama
Pendamping di RS ...................... dan ...........
Pendamping di Puskesmas ....................... dan .............
Jumlah dokter Internsip ......... orang terdiri dari :

1.1. Peserta Internsip

Nama ...............
a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki
VVa nita
Kasus Medik
Kasus Bedah
Kasus Kegawatdaruratan
Kejiwaan
Medikolegal

...... orang

....... %
........%
0/0

0/0

........%
........%
.......0/0
b.Tindakan medis
c.Laporan Kasus
d. Pr esent asi Kasus
e. Tindakan lainnya
f.UKM
g.Mini Project

Kesimpulan a-g:
A.Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B.Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa
pengarahan lanjut
C.Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D.Perlu dibentuk;masih periu mendapat arahan menyeluruh
E.Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik
a. Penilaian kinerja akhir:
 A.Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B.Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C.Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D.Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E.Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik

b.Penilaian lain :
Ada masalah etika /absensi / disiplin / sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan

c.Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip .

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping Dokter Pendamping

(Rumah Sakit ... ......) (Rumah Sakit ....... ) III IV
(Puskesmas ............ ) (Puskesmas ...........)
Nama............... Nama........ Nama .............. Nama........
N1P................. NIP.................... NIP................... NIP ................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator VVahana
Direktur RS...................

Nama.............................
NIP ..............................
 Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor
Tanggal
Perihal : SLPI

Yang
Terhormat,
KIDI
Provinsi...............

Pada hari ini.......... Tanggal ............ setelah mempertimbangkan kinerja yang

dilakukan oleh para pendamping kepad,a peserta atas nama ............tempat wahana
RS...........dan Puskesmas........... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua
dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping 11 Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(Rumah Sakit .... ..) (Rumah Sakit .. .) (Puskesmas .. ... .) (Puskesmas ............ )

Nama .............. Nama ............ Nama .............. Nama ....... ......

N1P ... ......... NIP................... NIP................... NIP ...........................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator
Wahana Direktur RS.......

Nama .............................
NIP ...............................

1
_______________________________________________________________________________________________________
 Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor
Tanggal
Perihal

Yang Terhormat,
KIDI Provinsi.......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai
melaksanakan PIDI Angkatan II periode Mei 2020 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama..................
NIP .....................

Tembusan:
KID1 Pusat
 Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA VVAKTU KETERANGAN

INTERNSIP PERPANJANGAN
MASA INTERNSIP
1 Pindahan dari........, Izin
melahirkan, izin sakit
dsb
2
3
dst i
 Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor
Tanggal
Perihal

Yang Terhormat,
Ketua KIDI Pusat
Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip

(terIampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk
penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Kota ., ..........................2021
Ketua KIDI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP.............
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari ........ dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belumh selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH SAKIT PENYELESAIAN
INTERNSIP DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari ........
dsb
2
3
dst
 Kop Surat lnstansi

SURAT TUGAS
No . .......................................................................................................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode . . .
sd ................. di wahana Rumah Sakit ............/Puskesmas................... Kabupaten ........
Provinsi ..................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2021
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama............................
NIP ..............................
 DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ 02-(90- /2021
Tanggal : 24, Januari 2021

DAFTAR P1C PEMULANGAN PIDI

ANGKATAN II PERIODE FEBRUARI TAHUN 2020

No Provinsi PIC NO TELP

1 Kalimantan Barat dr Rizka 081278259349
2 DI Yogyakarta Erick Baskoro Y 081510406400
3 Bengkulu Rudian Arthianto 08129671444
4 Riau Rima Novriyanti 081379403624
5 Kepulauan Riau Ananta Dwi Saputra 081219133343
6 Jawa Tengah Patriyah 087880703005
7 Sulawesi Selatan Ananta Dwi Saputra 081219133343
8 Gorontalo Erick Baskoro Y 081510406400
9 Sumatera Barat dr Juliatini 08121113801
10 Jambi dr Rizka 081278259349
11 Sumatera Selatan Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
12 Lampung Rima Novriyanti 081379403624
13 Jawa Barat Rudian Arthianto 08129671444
14 Sulawesi Tengah Patriyah 087880703005
15 Kalimantan Selatan Rudian Arthianto 08129671444
16 Jawa Timur dr Rizka 081278259349
17 Sulawesi Utara Jhoice Ayu Made Garini 082195002954
18 Sumatera Utara Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
20 NTB dr Juliatini 08121113801
20 Papua Barat Ananta Dwi Saputra 081219133343
21 Maluku Erick Baskoro Y 081510406400
22 Maluku Utara Rudian Arthianto 08129671444
23 Bali Patriyah 087880703005
24 Kalimantan Timur dr Rizka 081278259349
25 Kalimantan Tengah Rima Novriyanti 081379403624
26 Nusa Tenggara Timur Ana-nta Dwi Saputra 081219133343
27 Papua Jhoice Ayu Made Garini 082195002954
28 Sulawesi Tenggara Erick Baskoro Y 081510406400
29 Kep. Bangka Belitung Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
1 I