Anda di halaman 1dari 30

MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

REKAM MEDIK DI RUMAH SAKIT

Dosen Pengampu : Bekti Yuniyanti, S.SiT.MH.Kes.

Disusun Oleh :
Kelompok 4
Nadila Annisa H (P1337424519001)
Dinda Mariska (P1337424519012)
Rizqi Alfina A (P1337424519014)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG


DIV KEBIDANAN MAGELANG KAMPUS V
TAHUN AJARAN 2020/2021
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kelompok mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan. Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis banyak memperoleh bantuan serta
bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima
kasih kepada Dosen Pembimbing dan kepada teman teman yang telah mendukung
terselesaikannya makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh
dari sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun guna sempurnanya makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Magelang, 12 Agustus 2020

Penyusun

1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.....................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah................................................................................................................2
C. Tujuan..................................................................................................................................2
D. Manfaat................................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Rekam Medis.......................................................................................................6
B. Isi Rekam Medis................................................................................................................7
C. Penyelenggaraan Rekam Medis........................................................................................8
D. Manfaat Rekam Medis......................................................................................................9
E. Penyimpanan Rekam Medis..............................................................................................9
F. Tujuan Kegunaan Rekam Medis.......................................................................................10
G. Sisitem Pengumpulan Data Di Rumah Sakit.....................................................................12
H. Dokumentasi Di Rumah Sakit...........................................................................................13
I. Kelebihan Dan Kekurangan Rekam Medik Elektronik.....................................................23
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................................BAB
III PENUTUP
A. Kesimpulan...................................................................................................................28
B. Saran.............................................................................................................................28
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................DAF
TAR PUSTAKA.......................................................................................................................29

2
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat
kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang
perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan
fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan
statistik pelayanan kesehatan.

Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis
sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien datang kembali
ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat
dibutuhkan yaitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi
tanggung jawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer,
hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi
tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia,
maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai
kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat
pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap
keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.

Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan
sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak
secara langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis
merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas unit
rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di Rumah Sakit. Namun
kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi Rumah
Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para 4 petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal
ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam

3
peningkatan kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam
medis yang efektif dan efisien.

2. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Rekam Medis?
2. Apa saja isi dari Rekam Medis?
3. Bagaimana penyelenggaraan dari Rekam Medis?
4. Apa saja manfaat Rekam Medis?
5. Bagaimana penyimpanan dalam Rekam Medis?
6. Bagaimana tujuan dan kegunaan dari Rekam Medis?
7. Bagaimana sistem pengumpulan data di Rumah Sakit?
8. Bagaimana dokumentasi di Rumah Sakit?
9. Apa saja kelebihan dan kekurangan Rekam Medik?
3. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi Rekam Medis.
2. Untuk mengetahui isi dari Rekam Medis.
3. Untuk mengetahui penyelenggaraan yang diatur dalam Rekam Medis.
4. Untuk mengetahui manfaat dari Rekam Medis.
5. Untuk mengetahui penyimpanan dalam Rekam Medis.
6. Untuk mengetahui tujuan dan kegunaan dari Rekam Medis.
7. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data di Rumah Sakit.
8. Untuk mengetahui dokumentasi di Rumah Sakit.
9. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan Rekam Medik.
4. Manfaat
1. Untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan.
2. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai definisi Rekam Medis.
3. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai isi dari Rekam Medis.
4. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai penyelenggaraan Rekam Medis.
5. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai manfaat dari Rekam Medis.
6. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai penyimpanan Rekam Medis.

4
7. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai tujuan dan kegunaan dari Rekam
Medis.
8. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai sistem pengumpulan data di
Rumah Sakit.
9. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai dokumentasi di Rumah Sakit.
10. Memberikan pemahaman terhadap pembaca mengenai kelebihan dan kekurangan Rekam
Medik.

5
BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Rekam Medis


 Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian, seperti dibawah ini:
 Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama
dirawat atau menjalani pengobatan.
 Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beirisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat
inap.
 Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
 Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama
dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam
rangkian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Jadi
 Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
 Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai
dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Data
ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.

6
 Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengbatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan
kesehatan (SK.MenPan No.135 tahun 2002).
 Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, rawat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999).
 Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan
mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan,
mengelolah, menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan
pelayanan kesehatan.

B. Isi Rekam Medis
 Dirumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu:
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
 Untuk rawat jalan, termasuk gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi
pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah
diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,
scanning, MRI, dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Insrtuksi diagnosis dan terpeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang
berwenang.
2. Rekam Medis untuk rawat inap
 Untuk rawat inap, memuat informasi sama dengan yang terdapat dalam rawat
jalan, dengan tambahan:
a. Persetujuan tindakan medis
b. Catatan konsultasi
c. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya

7
d. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
e. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

C. Penyelenggaraan Rekam Medis
 Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan
merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data
pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah
cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah,
maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara
penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-
rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989. Secara garis besar
penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan
tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas
pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim
pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarya telah terjadi suatu hubungan
kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas
kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan
semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.

Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut
yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut.
Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam
Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran,
mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam
Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes
No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan

8
kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung
sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan
kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses
pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut


D. Manfaat Rekam Medis
 Permenkes no. 749 tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,
manfaat yaitu:
 Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Sebagai bahan
pembuktian dalam perkara hukum
 Bahan untuk kepentingan penelitian
 Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
 Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk
mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan


kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

E. Penyimpanan Rekam Medis
 Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam
medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah
sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan.
Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat

9
sosialekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak
tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti
penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca
perawatan inap, dll.
 Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan
mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping
itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku
para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut,
seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral,
dan jenis pelatihan yang diperlukan.
 Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal
Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam
Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam
Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya
telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta
menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut

F. Tujuan dan kegunaan Rekam Medis
 Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatkan pelayanan kesehatan,tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan 10 rekam medis yang baik dan benar,maka tertib administrasi tidak akan
berhasil kegunaan rekammedis antara lain:
1. Aspek administrasi
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan perawat dalam mencapai pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
 Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek Hukum

10
 Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
 Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
5. Aspek Penelitian
 Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
6. Aspek Pendidikan
 Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
7. Aspek Dokumentasi
 Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang
sangat luas yaitu :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
b. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan
c. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
d. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan
pengembangan program , pendidikan dan penelitian
e. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

11
f. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggung jawaban dan laporan

G. Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit
 Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yaitu :
 1) Catatan medis umum
 2) Formulir rujukan
 3) Ringkasan pasien pulang
 4) Surat kematian
 Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian.
 Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan
dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu
dan keluarga. Catatan bagian ini disusun dalam bentuk checklist.
 Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan
harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat.
Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga
kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien
dirawat, lama perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan,
diagnose akhir dan instruksi selama dirumah.
 Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
a. RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
b. RM 2, Masuk darurat
c. RM 3, Anamnesa
d. RM 4, Grafik
e. RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
f. RM 6, Catatan perawatan/bidan
g. RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi
h. RM 8, Ringkasan keluar
i. RM 9, Daftar kontrol istimewa
j. RM 10, Laporan operasi

12
k. RM 11, Laporan anestesi
l. RM 12, Riwayat kehamilan
m. RM 13, Catatan persalinan
n. RM 14, Laporan persalinan
o. RM 15, Identifikasi bayi
p. RM 15a, Lembar konsultasi
q. RM 16, Indeks ringkasan diagnosa
r. RM 17, Catatan poliklinik
s. RM 18, Hasil laboratorium
t. RM 19, Penempelan salinan resep
u. RM 20, Lembaran Obstetrik

H. Dokumentasi Di Rumah Sakit
 Salah satu contoh dokumentasi di rumah sakit adalah registrasi pendaftaran dan
pelayanan rawat inap.

A. Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap
 Buku ini dibuat untuk meregistrasi setiap pasien rawat inap yang mendaftar di
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TP2RI) . Untuk pasien rawat inap tidak ada
dibedakan atas pengunjung baru dan lama, kunjungan baru dan lama maupun kasus baru
dan lama. Tetapi dibutuhkan informasi terkait cara penerimaan pasien dan asal pasien
serta mobilisasi pasien selama dirawat (perpindahan pasien)

 Tujuan Registrasi Pendaftaran Rawat Inap
 Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat (masuk, pindah ruang
rawat dan keluar rumah sakit) sehingga informasi dari pasien yang bersangkutan dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.

 Kegunaan Registrasi Pendaftaran Rawat Inap

13
a. Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuksetiap
hari ke Ruang Rawat inap, Pindahan Intern Rumah Sakit sampai pasien tersebut
keluar rumah sakit yang dirincikan jenis pelayanan yang ada.
b. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap
agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit.
c. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, serta untuk mengetahui apakah
seorang pasien masih dirawat atau sudah pulang.
d. Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada diruang rawat inap yang perlu
dicatat dan dilaporkan setiap hari ke Unit Rekam Medis yang angkanya akan di cek
silang (cross check) dengan sensus harian yang dibuat masing-masing ruang rawat
inap.
e. Merupakan catatan yang selalu berada ditempat penerimaan pasien rawat inap dan
dipakai selama 24 jam.

 Tanggung Jawab Pelaksanaan

14
a. Kepala TP2RI bertanggung jawab dalam pengisian Buku Register P2RI.
b. Petugas yang ditunjuk oleh Kepala TP2RI melaksanakan pengisian Buku Register
sesuai petunjuk yang telah ditetapkan.(Rekam Medis)
c. Buku Register disediakan oleh unit Rekam Medis.

 Tabel Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap
 Berdasarkan Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah
sakit, 2005, Registrasi pendaftaran pasien rawat inap dapat Anda lihat pada tabel 2.5.
Tabel ini dapat Anda gunakan sebagai acuan dalam menyusun elemen data yang
digunakan dalam registrasi pendaftaran pasien rawat inap.


 Cara Pengisian Tabel Register Pendaftaran Rawat Inap
 Berikut cara pengisian tabel register pendaftaran rawat inap :
a. Kolom 1: Tanggal / Bulan

15
 diisi dengan tanggal dan bulan pasien tersebut mendaftar untuk mendapatkan
pelayanan rawat inap
b. Kolom 2: No Urut
 diisi dengan nomor urutan pendaftaran pasien rawat yang pertama mendaftar pada
hari tersebut sampai akhir pelayanan pada hari tersebut
c. Kolom 3: Nomor Rekam Medis
 diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut
d. Kolom 4: Nama
 diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/ identitas lainnya dengan
menggunakan sistem penamaan sesuai kebijakan RS
e. Kolom 5: Alamat Lengkap
 diisi dengan Alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat saat ini yang terdiri dari
nama jalan, nomor rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Wilayah, Propinsi .
Alamat bisa tidak sesuai dengan yang ada di KTP/ identitas lainnya
f. Kolom Umur terdiri dari:
1. Kolom 6: Umur (L)
 diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal lahir, bulan dan
tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki
2. Kolom 7: Umur (P)
 diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal lahir, bulan dan
tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin permpuan
g. Kolom Cara penerimaan pasien
 diisi dengan cara pasien masuk ke rawat inap (dengan memberi tanda √ pada
kolom yang sesuai pasien):
1. Kolom 8: bila pasien masuk dari Instalasi Gawat Darurat
2. Kolom 9: bila masuk dari Unit Rawat Jalan/ poliklinik
3. Kolom 10: bila masuk dari TP2RI
h. Kolom Asal Pasien
 diisi dengan:
1. Kolom 11: bila pasien datang sendiri
2. Kolom 12: bila pasien datang dengan membawa rujukan dari pukesmas

16
3. Kolom 13: bila pasien datang dengan membawa rujukan dari dr Spesialis
4. Kolom 14: diisi bila pasien datang dengan membawa rujukan dari RS lain
5. Kolom 15: diisi rujukan lainnya yang tidak tercantum dalam kolom yang
tersedia
i. Kolom 16: Nama Ruang Rawat
 diisi dengan nama ruang perawatan pasien
j. Kolom 17: Kelas Perawatan
 diisi dengan kelas perawatan yang dipakai pasien
k. Kolom Pindah intern RS dari,
 diisi dengan menuliskan :
1. Kolom 18: diisi nama ruang rawat inap sebelumnya
2. Kolom 19: diisi kelas perawatan pasien sebelumnya
3. Kolom 20: diisi dengan tanggal pindah pasien
l. Kolom Dipindahkan intern RS ke,
 diisi dengan menuliskan :
1. Kolom 21: diisi nama ruang rawat inap yang baru
2. Kolom 22: diisi kelas perawatan pasien diruang yang baru
3. Kolom 23: diisi dengan tanggal pindah ke ruang yang baru
m. Kolom 24: Tanggal dan Jam keluar (H+M)
 diisi dengan menulis tanggal dan jam keluar pasien baik hidup maupun meninggal
n. Cara Pembayaran
 diisi dengan:
1. Kolom 25: bila pasien Membayar sendiri/ cash
2. Kolom 26: BPJS,
3. Kolom 27: Asuransi lain ( dapat dirinci sesuai dengan asuransi lain yang
bekerjasama dengan RS),
4. Kolom 28: kontrak ( perusahaan yang bekerjasama dengan RS)
5. Kolom 29: lainnya (bila diperlukan)
6. Kolom 30: keringanan bila pasien membayar sendiri dengan mendapat
potongan biaya
7. Kolom pembayaran Gratis terdiri dari:

17
- Kolom 31 Relasi: bila pasien merupakan relasi dari pimpinan rumah
sakit
- Kolom 32 Tidak mampu: bila pasien tidak mampu yang menggunakan
Kartu Jakarta Sehat/ Kartu lainnya yang sejenis

 Instrumen Yang Dibutuhkan Dalam Registrasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap
a. Daftar Harga Kamar Perkelas
b. Daftar Harga Tindakan Perkelas
c. Daftar Tempat Tidur yang kosong dan terpakai
d. Daftar asuransi yang bekerjasama untuk perawatan rawat inap
e. Formulir General Consent
f. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar
g. Catatan Terintergrasi
h. Formulir Edukasi
i. Formulir pindah kamar
j. Kelengkapan Formulir masuk rawat berdasarkan kasus
k. ATK

B. Registrasi Pelayanan Pasien Rawat Inap
 Buku ini dibuat untuk mencatat setiap pasien rawat inap yang dirawat pada suatu
ruang rawat inap
 Tujuan Registrasi Pelayanan Rawat Inap
 Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar ruang rawat
inap, agar mudah dilihat dan dapat digunakan pada setiap saat diperlukan.

 Kegunaan Registrasi Pelayanan Rawat Inap
a. Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang
masuk dan keluar setiap hari.
b. Sebagai informasi untuk mengetahui beban
ruang rawat inap.

18
c. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus
selalu disimpan pada ruang rawat nginap
bersangkutan.

 Tanggung Jawab Pelaksanaan
a. Kepala Perawat masing-masing Ruang Rawat inap
bertanggung jawab dalam pengisian Buku Register.
b. Perawat/Bidan yang memutasikan pasien/petugas yang
ditunjuk oleh Kepala Perawat Ruang Rawat inap
melaksanakan pengisian Buku Register sesuai petunjuk
yang telah ditetapkan.
c. Buku register disediakan oleh Bidang Perawatan sesuai
dengan format yang telah ditetapkan.

 Tabel Register Pelayanan Pasien Rawat Inap

19
 Berdasarkan Buku petunjuk pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah
sakit, 2005, Registrasi pelayanan pasien rawat inap dapat Anda lihat padatabel 2.6.
Tabel ini dapat Anda gunakan sebagai acuan dalam menyusun elemen data yang
digunakandalam registrasi pelayanan pasien rawat inap.

 Cara Pengisian Tabel Register Pelayanan Rawat Inap
 Berikut cara pengisian tabel register pendaftaran rawat jalan:
a. Kolom 1: Tanggal / Bulan
 diisi dengan tanggal dan bulan pasien tersebut mendaftar untuk
mendapatkan pelayanan rawat inap

b. Kolom 2: No Urut

20
 diisi dengan nomor urutan pendaftaran pasien rawat yang pertama
mendaftar pada hari tersebut sampai akhir pelayanan pada hari tersebut
c. Kolom 3: Nomor Rekam Medis
 diisi dengan nomor rekam medis pasien tersebut
d. Kolom 4: Nama
 diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/ identitas lainnya
dengan menggunakan sistem penamaan sesuai kebijakan RS
e. Kolom 5: Alamat Lengkap
 diisi dengan Alamat lengkap pasien sesuai dengan alamat saat ini yang
terdiri dari nama jalan, nomor rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Wilayah,
Propinsi . Alamat bisa tidak sesuai dengan yang ada di KTP/ identitas lainnya
f. Kolom Umur terdiri dari:
1. Kolom 6: Umur (L) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal
lahir, bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki
2. Kolom 7: Umur (P) , diisi dengan Umur pasien yang sesuai dengan Tanggal
lahir, bulan dan tahun pasien dilahirkan dengan jenis kelamin perempuan
g. Kolom 8: Kelas Perawatan
 diisi dengan kelas perawatan yang dipakai pasien
h. Kolom Cara Pasien Masuk RS
 diisi dengan cara pasien masuk ke rawat inap (dengan memberi tanda √
pada kolom yang sesuai pasien):
1. Kolom 9: bila pasien masuk dari Instalasi Gawat Darurat
2. Kolom 10: bila masuk dari Unit Rawat Jalan/ poliklinik
3. Kolom 11: bila masuk dari TP2RI
4. Kolom 12: bila pasien langsung rawat inap
i. Kolom Pindah intern RS dari
 diisi dengan :
1. Kolom 13: diisi nama ruang rawat inap sebelumnya
2. Kolom 14: diisi kelas perawatan pasien sebelumnya
3. Kolom 15: diisi dengan tanggal pindah pasien
j. Kolom Dipindahkan intern RS ke

21
 diisi dengan :
1. Kolom 16; diisi nama ruang rawat inap yang baru
2. Kolom 17; diisi kelas perawatan pasien diruang yang baru
3. Kolom 18; diisi dengan tanggal pindah ke ruang yang baru
k. Kolom 19: Tanggal dan Jam keluar (H+M)
 diisi dengan menulis tanggal dan jam keluar pasien baik hidup maupun
meninggal
l. Kolom 20: Diagnosa utama
 diisi dengan diagnosa utama pasien
m. Kolom 21: Komplikasi
 diisi dengan komplikasi lain dari penyakit pasien bila ada
n. Kolom 22: Sebab Luar kecelakaan
 diisi dengan sebab luar kecelakaan bila ada
o. Kolom 23: Tindakan/ operasi
 diisi dengan nama tindakan/ operasi pasien
p. Kolom 24; Tanggal Tindakan/operasi
 diisi dengan tanggal tindakan/ operasi pasien bila ada
q. Kolom 25: Dokter yang merawat
 diisi dengan nama dokter/ inisial dokter yang merawat/ DPJP
r. Kolom Cara Pasien Keluar RS
 diisi dengan pilihan:
1. Kolom 26: bila pasien Pulang
2. Kolom 27: bila pasien ke RS lain yang lebih tinggi
3. Kolom 28: bila pasien Pindah RS lain
4. Kolom 29: bila pasien Pulang paksa
5. Kolom 30: Lain-lain yang dianggap penting yang belum ada pada kolom
sebelumnya
s. Kolom Keadaan Pasien keluar RS
 diisi dengan memberi Ceklist (√) pada kolom keluar hidup:
1. Kolom 31: bila pasien keluar hidup sembuh
2. Kolom 32: bila pasien keluar hidup belum sembuh
22
 Ceklis (√) Kolom keluar Mati/ Meninggal:
1. Kolom 33: bila pasien meninggal < 48 jam
2. Kolom 34: bila pasien meninggal > 48 jam
t. Cara Pembayaran
 diisi dengan:
1. Kolom 35: bila pasien Membayar sendiri/ cash
2. Kolom 36: BPJS
3. Kolom 37: Asuransi lain ( dapat dirinci sesuai dengan asuransi lain yang
bekerjasama dengan RS)
4. Kolom 38: kontrak ( perusahaan yang bekerjasama dengan RS)
5. Kolom 39: lainnya (bila diperlukan)
6. Kolom 40: keringanan bila pasien membayar sendiri dengan mendapat
potongan biaya
7. Kolom pembayaran Gratis terdiri dari:
 - Kolom 41: Relasi: bila pasien merupakan relasi dari pimpinan rumah
sakit
 - Kolom 42: Tidak mampu: bila pasien tidak mampu yang menggunakan
Kartu Jakarta Sehat/ Kartu lainnya yang sejenis.
I. Kelebihan dan Kekurangan Rekam Medik
Rekam medik yang sudah dikenal ada 2 macam yaitu : Rekam medik konvensional ( yaitu
dengan kertas dalam bendel status rekam medis ), dan Rekam medik elektronik.
Keduanya memiliki keunggulan dan kekurangan :
1. Kelemahan Rekam Medik dengan Kertas
 Memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak
 Memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang cukup
lama.
 Memerlukan beberapa orang untuk mengakses
 Resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir dan lain-lain
 Banyak kertas yang menumpuk
2. Kelebihan Rekam Medik dengan Kertas
 Tidak tergantung dari listrik

23
 Operasional mudah
 Tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan computer
3. Kekurangan Rekam Medik Elektronik
 Sangat tergantung pada teknologi informasi ( soft ware dan hard ware )
 Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer
 Sangat tergantung listrik, karena kalau listrik mati pelayanan terganggu
 Biaya awal tinggi
 Bahaya jika terkena virus computer
4. Kelebihan Rekam Medik Elektronik
 Tidak memerlukan tempat yang luas
 Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang
 Tidak banyak kertas yang menumpuk
 Mudah dan cepat diakses
 Tidak memerlukan proses pencarian, penyisiran dan pengurusan secara manual.
 CONTOH SOP

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/501 0 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh


Direktur RSU Harapan Ibu
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2012

dr. Hayati Isti fadah


NIK. 05.05.01.067

24
Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis
PENGERTIAN terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat
dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan
TUJUAN
kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan

1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan
jelas dalam dokumen rekam medis
KEBIJAKAN
2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus
di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama
terang, pihak yang berwenang

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi
oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran
PROSEDUR 2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan
tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi

01/ADM 5/501 0 Jumlah Halaman

25
2/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko


setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi
oleh perawat/bidan yang merawat
6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan
tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko
PROSEDUR
setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi
oleh perawat/bidan yang merawat
9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi
oleh dokter
10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang
malakukan Askep
11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis
12. Lembar Askep diisi oleh perawat

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

26
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/501 0 3/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2012

B. Rekam Pembedahan :
1. Formulir Anesthesi
PROSEDUR 2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan
tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah.
3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang
melakukan tindakan operasi

1. Instalasi Rekam Medis


2. Kepala Ruang rawat Inap
3. Dokter dan paramedic
UNIT TERKAIT

BAB III
PENUTUP

27
 A.KESIMPULAN
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat
kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang
perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan
fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan
statistik pelayanan kesehatan.

 B. SARAN
Diharapkan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk managemen rumah
sakit dalam rekam medis upaya peningkatan kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA
Widjaya, L., & Rosmaladewi, D. (2017). Sistem dan Sub Sistem RMIK. Jakarta Selatan: Pusat Pendidikan
Sumber Daya Manusia Kesehatan.

28
http://hasansodikin.blogspot.com/2013/04/makalah-rekam-medis.html
https://www.academia.edu/36529490/Makalah_rekam_medis
http://lawofpardomuan.blogspot.com/2010/10/rekam-medik.html

29