RSU. Dr.H.

ABDUL MOELOEK
Jalan Dr. Rivai No.06 Telp. 0721 – 703312
BANDAR LAMPUNG

PERJALANAN PENYAKIT / Nama Keluarga Nama Sendiri Umur :

INSTRUKSI DOKTER Ruangan : Nomor :
Perjalanan Penyakit
Tanggal Tanda
( Ditulis Lap.Pend.Tindakan yang diambil INSTRUKSI DOKTER
Jam Tangan
a.l. bila operasi )
 Perjalanan Penyakit
Tanggal Tanda
( Ditulis Lap.Pend.Tindakan yang diambil INSTRUKSI DOKTER
Jam Tangan
a.l. bila operasi )
RSU. Dr.H. ABDUL MOELOEK
Jalan Dr. Rivai No.06 Telp. 0721 – 703312
BANDAR LAMPUNG
RESUME
Nama Keluarga Nama Sendiri Kelamin Umur Bangsal/Ruangan :
Nomor :
Nama Dokter ( Penanggung Jawab ) Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Diagnosa waktu masuk dirawat :

Diagnosa Akhir :

Ringkasan Riwayat dan Penemuan Physik Penting :

Riwayat :

Pemeriksaan Physik :

Hasil – Hasil laboratorium, rongen dan konsultasi : ( yang penting )

Perkembangan selama perawatan / dengan komplikasi ( jika ada ) :

Keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar rumah sakit dan prognosa :

Mengetahui Tanggal , ....................

Dokter Ruangan Nama Dokter Muda

( ............................ ) ( .................................... )