Buku Panduan PK Komunitas KLG 2020 - 2021

PANDUAN PRAKTEK
KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO
2021
1
Panduan PKK 3 Kep Komunitas dan Keluarga 2020/2021
UNDANG-UNDANG NOMOR 19 TAHUN 2002 TENTANG HAK CIPTA
1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau member izin untuk itu, dipidana dengan penjara paling lama 7
(tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 5.000.000.000,00 (lima milyard
rupiah)
2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan atau menjual
kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atu Hak terkait
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5
(lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta
rupiah)
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN III

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
Disusun Oleh :
Tim Dosen Komunitas & Keluarga
1. Ninik Murtiyani, S.KM., S.Kep.Ns., M.Kes
2. Hartin Suidah, Skep.Ns, M.Kes
Maret 2018
Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini, baik sebagian maupun seluruhnya dalam bentuk
apapun tanpa seizin tertulis dari Penerbit
Diterbitkan oleh Akademi Keperawatan Dian Husada Mojokerto
Jl. Raya Gemekan 77 Sooko Mojokerto
Telp. (0321) 324774
Tidak Dipublikasikan
DAFTAR ISI
2
Halaman Judul .....................................................................................................................1
Daftar Isi.............................................................................................................................3
Sambutan Direktur Akper Dian Husada..............................................................................4
Deskripsi Praktek Komunitas dan Keluarga .......................................................................5
Ketentuan Dan Tata Tertib Mahasiswa ...............................................................................7
Daftar Nama Kelompok PK Komunitas dan Keluarga........................................................9
Daftar Nama Kelompok di Puskesmas..............................................................................10
Daftar Dusun......................................................................................................................12
Jadwal Kegiatan Praktek Komunitas................................................................................ 13
Jadwal Kegiatan Pratek Keluarga .....................................................................................14
Daftar Ketrampilan Yang Harus Dikuasai ....................................................................... 15
A. Keperawatan Komunitas........................................................................................15
B. Format Evaluasi Praktik Harian........................................................................... 16
C. Format Supervisi Kasus .......................................................................................17
D. Format Target Keperawatan Keluarga ..................................................................18
E. Format Presentasi Evaluasi Penampilan Penyajian Kasus ...................................20
F. Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan ..............................................................21
Format Pengkajian Windshield Survey Komunitas...........................................................22

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas.......................................................23
Format Penilaian Praktek Keperawatan Komunitas .........................................................32
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga .........................................................33
Format Laporan PK Komunitas.........................................................................................43
Tugas dan Kegiatan di Puskesmas ....................................................................................47
Format Laporan Praktek di Puskesmas..............................................................................48
SAMBUTAN DIREKTUR
3
AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan memanjatkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan rahmat-Nya, Buku Panduan Praktek Keperawatan Komunitas Dan Keluarga
Akademi Keperawatan Dian Husada Mojokerto dapat terselesaikan.Panduan ini
merupakan sarana bagi mahasiswa Akper Dian Husada dalam melaksanakan Praktek
Klinik Keperawatan III.
Praktek klinik Keperawatan Komunitas dan Keluarga ini merupakan suatu proses
sosialisasi peserta didik dalam mendapatkan pengalaman nyata untuk mencapai
kemampuan ketrampilan professional, intelektual, sikap dan teknis dalam melaksanakan
asuhan keperawatan kepada klien, sehingga dengan pendidikan klinik III ini diharapkan
dapat mempersiapkan mahasiswa melalui penyesuaian professional dalam bentuk
pengalaman belajar klinik dan lapangan secara komprehensif.
Mengingat pentingnya pencapaian kompetensi disemua bidang keilmuan
keperawatan, maka diharapkan mahasiswa dapat memenuhi kompetensi yang telah
ditetapkan.
Semoga buku ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan oleh mahasiswa yang sedang
melaksanakan Praktek Klinik III.Buku ini masih jauh dari kesempurnaan, sehingga saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan buku ini.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Mojokerto, Januari 2021

Direktur
Edy Siswantoro, SKep.Ns, M.Mkes., M.Kep

NPP. 10.02.046
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

4
AKPER DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Keperawatan komunitas dan keluarga difokuskan pada praktek lapangan
dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada tingkat masyarakat
(kelompok/distrik) dan tingkat keluarga. Pendekatan yang digunakan adalah
berdasarkan proses keperawatan (pengkajian,diagnosis keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi). Guna menunjang proses keperawatan tersebut digunakan
pula konsep demografi, biostatistik, epidemiologi, pengoragnisasian dan
pengembangan masyarakat serta kerjasama lintas sektoral. Konsep demografi,
biostatistik dan epidemiologi diperlukan dalam pengkajian dan analisa data.
Pengorganisasian dan pengembangan masyarakat diperlukan untuk menggali potensi
yang ada di masyarakat dan melibatkan masyarakat secara aktif dalam bidang
kesehatan. Kerjasama lintas sektoral dengan dinas kesehatan, puskesmas, pemerintah
dan tokoh masyarakat setempat dilakukan mulai dari tahap pengkajian sampai
dengan evaluasi.
B. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti kegiatan praktek lapangan keperawatan komunitas dan
keluarga diharapkan mahasiswa dapat meningkatkan kemampuan di masyarakat
dan keluarga dalam mengenali masalah kesehatan, mengorganisasikan potensi dan
sumberdaya yang dimiliki untuk mengatasi masalah kesehatan yang sedang dan
akan dihadapi dalam rangka mewujudkan keluarga maupun
komunitas/masayarakat yang mandiri terhadap kesehatan
C. TUJUAN KHUSUS
Pengalaman yang diharapkan dalam praktek lapangan ini adalah mahasiswa mampu:
1. Membina hubungan baik dengan anggota komunitas dengan mengenali
wilayahnya, tokoh formal dan informal dan mengenali masalah kesehatan yang
sedang dihadapinya.
2. Bekerjasama dengan komunitas dalam melaksanakan pendataan kesehatan
3. Menganalisa data dengan menggunakan pendekatan statistic, epidemiologi,
klasifikasi masalah kesehatan komunitas untuk merumuskan diagnose
keperawatan dan factor penyebab timbulnya masalah
4. Memfasilitasi komunitas untuk memusyawarahkan masalah kesehatan yang
ditemukan dan pemecahannya
5
5. Menggali potensi dan sumberdaya di komunitas serta mengorganisasikannya
untuk merencanakan dan melaksanakan tindakan pemecahan masalah kesehatan
6. Meningkatkan kemampuan tenaga-tenaga potensial di komunitas dengan
memberikan pembinaan dan pelatihan agar dapat mengatasi masalah
kesehatannya
7. Bekerjasama dengan tokoh-tokoh di komunitas, sector-sektor terkait untuk
memberikan dukungan dan pembinaan terhadap tenaga-tenaga potensial
8. Mengevaluasi hasil kegiatan berdasarkan pencapaian hasil tujuan dan criteria
standart yang telah ditetapkan baik jangka pendek dan jangka panjang
6
KETENTUAN DAN TATA TERTIB MAHASISWA
PRAKTEK PROFESI DI KOMUNITAS
I. KETENTUAN PAKAIAN SERAGAM DI KOMUNITAS

A. BAGI SEMUA MAHASISWA
1. Mahasiswa putri dan putra diperbolehkan menggunakan pakaian bebas rapi,
dan sopan tetapi bukan celana jins dan kaos oblong untuk setiap kegiatan di
masyarakat
2. Mahasiswa wajib menggunakan jaket almamater setiap kali melakukan
kegiatan di lokasi PK komunitas
3. Mahasiswa wajib menggunakan sepatu ( boleh sepatu sandal ) setiap
melakukan pertemuan dan kegiatan, tetapi tidak boleh menggunakan sandal
jepit.
4. Mahasiswa yang berjilbab wajib menggunakan jilbab selama kegiatan dan
selama berada di lokasi PK komunitas
II. KETENTUAN PRESENSI
A. JUMLAH KEHADIRAN
Jumlah kehadiran kegiatan praktek komunitas dan keluarga selama 1 bulan adalah
100% kehadiran
B. PERHITUNGAN ABSENSI MAHASISWA
1. SAKIT: Harus ada surat keterangan sakit dari dokter bila sakit lebih dari satu
hari atau sama dengan 2 (dua) hari. Selanjutnya mahasiswa wajib mengganti
dinas sebanyak hari yang ditinggalkan
2. IJIN: Harus sepengetahuan pembimbing praktek komunitas yang
bersangkutan. Selanjutnya mahasiswa tersebut mengganti dinas sebanyak hari
yang ditinggalkan.
3. ALPHA: Tidak masuk tanpa keterangan. Mahasiswa wajib mengganti 2 kali
hari yang ditinggalkan.
III. KETENTUAN LAIN
1. Mahasiswa wajib berada di lokasi PK Komunitas selama 24 jam dan tidak boleh
meninggalkan lokasi PK komunitas tanpa seizin pembimbing Institusi
2. Mahasiswa yang meninggalkan lokasi PK Komunitas selama 24 jam tanpa seizin
dari pembimbing PK Komunitas dianggap Alpha (A) dan wajib mengganti PK
Komunitas dan wajib menggantinya dikemudian hari.
3. Mahasiswa wajib lapor ke pembimbing institusi setiap kali meninggalkan lokasi
praktek komunitas
7
4. Mahasiswa wajib mematuhi aturan atau ketentuan baik tertulis maupun tidak
tertulis yang berlaku di lokasi praktek komunitas
5. Mahasiswa harus selalu menjaga tatakrama dan sopan santun dengan masyarakat
sekitar selama kegiatan PK Komunitas.
8
DAFTAR NAMA KELOMPOK
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS&KELUARGA
Kelompok 1 Kelompok 2
1. Ach. Rizki P P 1. Andika Satya Febrianto

2. Factkor Rozy 2. M. Haris Ar Rosyid
3. Cindy Aulia Rochman 3. Purwanto Andika Putra
4. Dwi Karmila R 4. Diana Elfira Ningsih
5. Elly Rochma A 5. Erine Dhinda Dewangga PS
6. Inka Amelia 6. Linda Yulia PLinda Yulia P
7. Linda Arianti 7. Linda Yulia P
8. Nila Asti Liliyani 8. Nisa'ul Mauliya
9. Reni Irma Pujianti 9. Qotrun Nada
10. Rizky Laili Ramadan 10. Sasi Aprilia
11. Verinda Dewi Anggraini 11. Dhea Fabiola Saputri
12. Nur azizah 12. Lutvi meyga auliya
Kelompok 3
1. Dhio Tubagus Putra

2. Oby Iwan Susilo
3. Rohim Saifin
4. Eka Yulianna Rozaqunni'mah
5. Arinda Dwi Apriliani
6. Firda Talita Nasution
7. Laili Mufaridah
8. Meilisa Mardiana
9. Mufidatun Khasana
10. Resita Nisya Rania
11. Siti Maulidia
12. Yahyu Indarti
13. Rosahida Ayu Ramadhanty
9
PKK 3 KOMUNITAS DI PUSKESMAS
AKPER DIAN HUSADA MOJOKERTO TA 2020/2021
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2
1. Ach. Rizki P P 1. Andika Satya Febrianto

2. Diana Elfira Ningsih 2. Cindy Aulia Rochman
3. Dwi Karmila R 3. Laila Karomatul
4. Inka Amelia 4. Linda Yulia P
5. Meilisa Mardiana 5. Mufidatun Khasana
6. Nila Asti Liliyani 6. Purwanto Andika Putra
7. Oby Iwan Susilo 7. Reni Irma Pujianti
8. Qotrun Nada 8. Sasi Aprilia
9. Verinda Dewi Anggraini 9. Dhea Fabiola Saputri
KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
1. Arinda Dwi Apriliani 1. Dhio Tubagus Putra

2. Eka Yulianna Rozaqunni'mah 2. Elly Rochma A
3. Erine Dhinda Dewangga PS 3. Firda Talita Nasution
4. Laili Mufaridah 4. Linda Arianti
5. M. Haris Ar Rosyid 5. Nisa'ul Mauliya
6. Resita Nisya Rania 6. Rizky Laili Ramadan
7. Factkor Rozy 7. Rohim Saifin
8. Siti Maulidia 8. Nur azizah
9. Yahyu Indarti 9. Rosahida Ayu Ramadhanty
10. Lutvi meyga auliya
10
DAFTAR PEMBIMBING
PKK 3 KEPERAWATAN KOMUNITAS & KELUARGA
KELOMPO PEMBIMBING
K
1 Yufi A. Lestari, S.Kep.Ns., M.Kes
2 Hartin Suidah , S.Kep.Ns., M.Kes
3 Ninik Murtiyani, S.KM., S.Kep.Ns., M.Kes
DAFTAR PEMBIMBING
PRAKTEK PUSKESMAS
KELOMPO PEMBIMBING
K
1 Ninik Murtiyani, S.KM., S.Kep.Ns., M.Kes
2 Dr. Linda Presti Fibriana, S.Kep.Ns., M.Kes
3 Nuris Kushayati, S.Kep.Ns., M.Kep
4 Hartin Suidah, S.Kep.Ns., M.Kes
11
JADWAL KEGIATAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
MG KOMPETENSI URAIAN KOMPETENSI SUMBER

G
1 Persiapan Sosial 1. Pengenalan Masyarakat - Observasi –
- Sosialisasi program Survey di
kepada tokoh masyarakat masyarakat
- Winshiled survey - Bidan/Puskesmas
- 10 penyakit/masalah - Masyarakat
kesehatan ang dialami
oleh masyarakat
Pengkajian Data dan 2. Pengenalan Masalah Masyarakat dan
Diagnosa Keperawata - Menyusun format Keluarga
Komunitas pengkajian
- Pengumpulan data
- Tabulasi data
- Indentifikasi masalah
(sementara)
2 Intervensi dan 3. Persiapan Musyawarah Bersama dengan

Implementasi Masyarakat masyarakat
Keperawatan 4. Penyadaran Masalah
Komunitas - Musyawarah Masyarakat
- Menetapkan Masalah
- Prioritas Masalah
- Merencanakan tindakan
keperawatan
5. Tindakan Keperawatan
sesuai rencana
3 Implementasi 6. Melanjutkan tindakan Bersama dengan

Keperawatan keperawatan sesuai rencana masyarakat
Komunitas
4 Implementasi dan 7. Melanjutkan tindakan Bersama dengan

Evaluasi keperawatan komunitas masyarakat
8. Persiapan penutupan praktik
9. Penutupan praktik profesi
dengan presentasi laporan
kegiatan praktik profesi
keperawatan komunitas dan
keluarga
12
JADWAL KEGIATAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA
MINGG KOMPETENSI URAIAN KOMPETENSI

U
1 1. Persiapan Keluarga Persiapan kunjungan asuhan
keperawatan keluarga
a. Menetapkan keluarga Resti
b. Informasi awal tentang status
kesehatan keluarga
c. Kontrak kunjungan dengan keluarga
d. Menyiapkan Nursing Kid
e. Instrumen pengkajian
2. Pengkajian Data Keluarga Pengkajian keperawatan keluarga
a. Data Dasar
b. Data Fokus/lanjutan
3 3. Diagnosa Keperawatan a. Melakukan tabulasi data
keluarga b. Menetapkan diagnose keperawatan
4. Rencana Keperawatan c. Melakukan prioritas masalah
Keluarga d. Merencanakan tindakan keperawatan
3 5. Tindakan keperawatan Melaksanakan tindakan keperawatan
keluarga
4 6. Lanjutkan tindakan a. Melanjutkan tindakan keperawatan
keperawatan keluarga b. Evaluasi tindakan keperawatan
7. Evaluasi Tindakan
keperawatan
DAFTAR KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI
13
PADA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. KEPERAWATAN KOMUNITAS
No Ketrampilan Target Target Yang Ttd

Pencapaian Dicapai Pembimbing
1 Membina dan memelihara hubungan 10
kerja
2 Pengkajian bersama masyarakat 10
untuk mengkaji kebutuhan/masalah
kesehatan
3 Membuat rencana program 20
(mengembangkan rencana program
sesuai prioritas)
4 Melaksanakan implementasi program 25
rencana tindakan bersama
masyarakat
5 Melaksanakan evaluasi hasil kerja 10
kelompok bersama masyarakat
berdasarkan criteria standart yang
ditetapkan
6 Menetapkan pencatatan, pelaporan 4
(informasi sistematis, akurat,lengkap
dan ringkas)
7 Melaksanakan ketrampilan 4
professional
8 Kemampuan akademik 6
9 Kemampuan mengidentifikasi 11
program Puskesmas
TOTAL 100
B. FORMAT EVALUASI PRAKTIK HARIAN
No Ketrampilan Target Target Yang TTD

1 Persiapan praktik ( laporan 25
14
pendahuluan /persiapan pertemuan
awal dengan masyarakat )
2 Mengidentifikasi 10
masalah/mengemukakan isu untuk
diskusi kelompok
3 Memberikan ide dalam diskusi 5
4 Mensintesa pengetahuan dan 10
menggunakannya sebagai dasar
untuk mengatasi masalah
5 Menggunakan teknik prosedur 15
keperawatan dalam melakukan
asuhan keperawatan sesuai teori yang
dipelajari
6 Menerima ide orang lain 5
7 Mengontrol emosi sendiri 5
8 Memperlihatkan perhatian dalam 10
proses dan kerjasama kelompok
9 Disiplin, etis dan tanggung jawab 10
dalam praktek
TOTAL 100
C. FORMAT SUPERVISI KASUS
No Ketrampilan Target Target Yang TTD

1 Fase Perkenalan 25
a. Kunjungan pertama
 Memperkenalkan diri
 Mendiskusikan kontrak
 Menciptakan situasi yang
menyenangkan
b. Kunjungan berikutnya
15
 Memberikan salam dan
penghargaan
 Mengklarifikasi tujuan
 Memperlihakan perhatian
terhadap masalah saat ini
 Modifikasi rencana sesuai
situasi yang dihadapi
2 Teknik Komunikasi 25
a. Sikap menghargai
b. Mendengarkan secara aktif
c. Memfasilitasi respon klien
d. Menggunakan kata yang mudah
dimengerti
e. Menanyakan bila ada yang
tidak jelas
3 Pendekatan kolaboratif 25
a. Mengikutsertakan klie dalam
proses pengkajian sampai
evaluasi
b. Mendorong diskusi yang
menjadi perhatian klien
c. Menghargai kemampuan klien
dan keluarga dalam diskusi
4 Terminasi 25
a. Mengklarifikasi yang telah
disetujui
b. Membuat rencana yang akan
dating
D. FORMAT TARGET KEPERAWATAN KELUARGA
No Ketrampilan Target Target TTD

Pencapaian Yang Pembimbing
Dicapai
16
1 Pengkajian 20
a. Menetapkan data dasar dengan
lengkap
b. Analisa data
c. Menetapkan diagnose keperawatan
kesehatan keluarga
2 Perencanaan 20
a. Menyertakan keluarga
b. Merumuskan tujuan
c. Sasaran kearah kemandirian
keluarga
d. Mengidentifikasi intervensi
keperawatan
3 Implementasi rencana intervensi 25
b. Menggunakan teknik yang tepat
c. Menggunakan strategi pendidikan
kesehatan
d. Mendemontrasikan ketrampilan
komunikasi yang efektif
e. Mendiskusikan konsep pelayanan
kesehatan yang tepat
f. Berfungsi sebagai coordinator
dalam pelayanan kesehatan
g. Mencatat intervensi keperawatan
4 Evaluasi 15
b. Menggunakan criteria dan standart
evaluasi
c. Memodifikasi prioritas sasaran,
tujuan, rencana, intervensi sesuai
hasil
d. Mendokumentasikan hasil evaluasi
perbaikan rencana
5 Ketrampilan professional 10
a. Mengevaluasi dampak perasaan,
nilai, sikap dan tingkah laku
sendiri terhadap asuhan
keperawatan dan hubungan
17
professional
b. Menggunakan konsultasi intra
personal dalam mengambil
keputusan
c. Menerima akontabilitas terhadap
praktek professional diri sendiri
d. Mencari dan menerima supervise
yang sesuai
e. Teliti dan tepat dalam melaporkan
tugas dan menyerahkan tugas
f. Segera melaporkan jika ada
kesalahan
TOTAL 100
E. FORMAT PRESENTASI EVALUASI PENAMPILAN PENYAJIAN KASUS
No Aspek Yang Dinilai Bobot Dicapai TTD

1 Menyiapkan presentasi dengan baik 5
2 Menggunakan audio visual dengan tepat 5
3 Menjelaskan informasi dengan tepat 10
4 Menjelaskan konsep keperawatan secara 15
komprehensif
5 Penerapan proses keperawatan dalam 15
pemenuhan kebutuhan bio, psiko, sosio,
spiritual
18
6 Lingkungan menunjang 5
7 Pembagian waktu 10
8 Mendorong diskusi dengan baik 10
9 Masalah selama presentasi dianalisa dan 15
didiskusikan dengan tepat
10 Secara umum puas dengan presentasi 10
TOTAL 100
F. FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
No Aspek Yang Dinilai Target Target TTD

Pencapaian Yang Pembimbing
dicapai
1 Persiapan 30
1. Identifikasi masalah
2. Membuat SAP (Satuan Acara
Penyuluhan)
3. Penggunaan metode yang sesuai
4. Penggunaan media yang sesuai
2 Pelaksanaan 50
1. Melakukan pendekatan secara tepat
19
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Cara penyampaian
 Penggunaan bahasa tepat dan
benar
 Sistematis
 Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan
minat/motivasi peserta
penyuluhan
 Luwes/ tidak kaku
3 Evaluasi 20
1. Kooperatif selama proses
2. Memahami isi penyuluhan
3. Memiliki motivasi untuk
melaksanakan
4. Peserta mengajukan pertanyaan
sesuai materi penyuluhan
TOTAL 100
FORMAT PENGKAJIAN
WINDSHIELD SURVEY KOMUNITAS
A. DATA INTI
1. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas, meliputi :
a. Luas wilayah dan batas-batas wilayah
b. Iklim
c. Type masyarakat/komunitas (masyarakat rural atau urban)
d. Keadaan demografi
e. Struktur Politik
f. Distribusi kekuatan komunitas
g. Pola perubahan komunitas
2. Data Demografi, meliputi :
a. Usia penduduk
b. Jenis kelamin
c. Status perkawinan
20
d. Ras atau suku
e. Bahasa yang digunakan sehari-hari
f. Tingkat pendapatan
g. Pendidikan masyarakat
h. Pekerjaan
i. Agama
j. Komposisi keluarga
3. Vital Statistik, meliputi :
a. Angka kematian kasar / CDR
b. Penyebab kematian
c. Angka pertambahan anggota penduduk
d. Angka kelahiran
FOMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. DATA DEMOGRAFI
Nama Kepala Keluarga : …………………………………..............................

Tanggal Lahir/Umur : …………………………………..............................
Pendidikan : ..................................................................................
Pekerjaan : …………………………………..............................
Agama : ..................................................................................
Suku : .................................................................................
Alamat Lengkap : ………………………………….............................
Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi Status

21
B C Kesehatan
C DPT POLIO Hepatitis A 6 bulan
Nama Hub Umur Pnddk Pekerjaan G M terakhir
dg P
N A
O KK 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
K
*Ket: Data imunisasi dikaji jika ada anggota keluarga berusia 0-5 th. Sumber data : KMS.
Bila tidak ada KMS sumber data diperoleh dari posyandu balita. Data status kesehatan
dalam 6 bulan terakhir: riwayat penyakit yang diderita anggota keluarga dalam 6 bulan
terakhir
B. DATA EKONOMI
B.1. Penghasilan keluarga
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari 1 juta
b. 1-3 juta
c. > 3 juta
2. Apakah keluarga dapat menabung?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan........................
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. BPJS c. Asuransi kesehatan lainnya
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b Bidan e. lain-lain, sebutkan……
c Puskesmas
C. DATA KELOMPOK KHUSUS

C.1. PASANGAN USIA SUBUR (Bila di Keluarga terdapat PUS)
1. Berapa usia PUS (wanita) saat ini :………. Tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
22
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik ( ) media massa
6. Adakah keluhan yang dirasakan terkait alat kontrasepsi yang digunakan
( ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan.................
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________
9. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
C.2. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini ………….bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a. Mual-muntah c. Pusing
b. Perdarahan d. Kurang nafsu makan e. Lain-lain sebutkan……………
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a. Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b. Tiga bulan kedua satu kali /lebih
23
c. Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
d. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
a. Tidak merasakan adanya masalah
b. Malas
c. Tidak ada waktu
d. Lain-lain, sebutkan…………
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu d. Puskesmas
b. Rumah Sakit e. Dokter praktek
c. Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a. Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b. Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a . Puskesmas d. Bidan
b. Rumah Sakit e. Dukun bayi
c. Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya…….
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini ?
a. Tidak
b. Anemi
c. Abortus / keguguran
d. Letak sungsang
e. Perdarahan
f. Seksio
g. Bayi meninggal
h. Eklampsia
24
i. Lain-lain, sebutkan…………………………
18. Berat badan ibu sebelum hamil ……….kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I …………………….kg
2). 3 bulan II ……………………...kg
3). 3 bulan III ………………….….kg
*Ket : Data ini untuk mengetahui pertambahan BB Ibu hamil dari Trimester 1-3
20. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu Anak)
a. Ya b. Tidak, alasan……………
C.3. DATA IBU NIFAS (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ........................................................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Apakah ASI sudah keluar
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana Kondisi ibu nifas saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis
medisnya ...............................
C4. DATA IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a. 3 – 5 kali
b. 5 – 7 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a. Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
25
c. Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a. Sampai usia anak 6 bulan
b. Sampai usia anak 2 tahun
c. Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya?
a Pantangan c. Kotor
b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c Dibiarkan saja
9. Adakah keluhan saat menyusui
a. Tidak b. Ya sebutkan…………..
C.5. DATA BAYI (jika keluarga mempunyai bayi)

1. Usia bayi sekarang ………………………………bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir…………………….gr
3. Berat badan bayi saat ini…………………………gr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat imunisasi?
a. Untuk kekebalan penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi?
a. Ya
b. Tidak, alasannya
1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
26
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a. Bubur instant
b. Nasi Tim
c. Nasi biasa
d. Lain-lain, sebutkan………………..
10. Bila sakit biasanya berobat kemana?
a. Rumah sakit c. Puskesmas
b. Praktek dokter d. Lain-lain, sebutkan………
11. Apakah ibu melakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak, alasan…….
C.6. DATA BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)

1. Usia balita sekarang ……………………….tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir …………………...gr
3. Berat badan balita saat ini …………….kg. tinggi badan……………cm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, dimana?
a. Rumah Sakit c. Puskesmas
b. Praktek dokter atau bidan d. Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, apa alasannya?
a. Gatal-gatal c. Lain-lain, sebutkan…
b. Bisulan
10. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a. Ya, setiap bulan
b. Jarang
c. Tidak pernah
27
11. Bila jarang alasannya apa?
a. Malas c. Posyandu jauh
b. Kesibukan d. lain-lain, sebutkan……..
12. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a. Tempat menimbang balita
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
13. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?
1) Anak sering sakit
2) Kesibukan
3) Dilarang suami
4) Jarak jauh
5) Takut anak sakit
14. Sampai usia berapa balita diberi ASI?
a. Kurang dari 2 tahun
b. Lebih dari 2 tahun
15. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dar 6 bulan
16. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a. Sesuai dengan menu seimbang
b. Tidak sesuai dengan menu seimbang
17. Apakah anak sudah mendapatkan tambahan kapsul vitamin A
a. Ya b. Tidak, alasan…..
C.7. USIA SEKOLAH :6 – 12 tahun( Bila anggota keluarga memiliki anak usia
sekolah)
1. Usia anak saat ini : ……………tahun
2. Tinggi badan : ……………cm
3. Berat badan : ……………kg
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Satu kali b. dua kali c. tiga kali d. lebih tiga kali
5. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu porsi b. Lebih dari 1 porsi c. kurang dari 1 porsi
*porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a. Nasi, sayur, lauk-pauk
28
b. Nasi, sayur
c. Nasi, lauk-pauk
d. Nasi, sayur, lauk pauk, susu
7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a. Ya, sebutkan…………………..
b. Tidak
8. Apakah anak ibu mengalami masalah?
a. Gangguan pendengaran
b. Gangguan penglihatan
c. Gangguan wicara
d. Gangguan gigi/mulut
e. Gangguan fisik lainnya sebutkan……………………………………
f. Tidak ada
9. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari?
a. 1 kali c. lebih dari 2 kali
b. 2 kali d. tidak pernah
10. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali……………………..
b. Tidak
11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a. Ya, sebutkan…………………………
b. Tidak
12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a. Bermain d. Les tambahan
b. Mengaji e. Lain-lain, sebutkan…..
c. Menonton TV
C.8. DATA REMAJA (13-18 TH) (bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan……
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a. Diam
b. Menggunakan NAPZA
c. Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang te rdekat
29
d. Marah-marah/ berkelahi, merusak
e. Lain-lain, sebutkan…….
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan…….
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktivitas
c. Kehilangan nafsu makan
d. Menambah semangat
e. Mudah marah
f. Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ………………..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur …………… tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan………….
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
4) Lain-lain sebutkan…..
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
ditempat anda ?
a. Ya b. Tidak
30
Remaja Dalam Keluarga (ditanyakan ke orang tua remaja)
1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a Mematuhi c. Kadang-kadang melanggar
b Acuh/cuek d. lain-lain, sebutkan…….
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
a. Mengikuti c. Kadang-kadang
b. Tidak tertarik d. lain-lain, sebutkan……
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan……….
4. Kebiasaan remaja
a. Pulang lewat jam malam
b. Menginap dirumah teman
c. Malam suka begadang, pagi susah dibangunkan
d. Lain-lain, sebutkan…..
C.10. LANSIA (USIA 60 TAHUN KEATAS ) (jika dalam keluarga memiliki

lansia)
1. Berapakah usia lansia saat ini…………….tahun
2. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a. Pernah b. Tidak
3. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c. televise/radio
b. tugas kesehatan d. media cetak
4. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. ya b. tidak
5. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
6. Keluhan/ Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )sat ini ?
a. darah tinggi d. Nyeri sendi/rematik g. Ganggan tidur
b. jantung e. sesak nafas h. Stroke
31
c. sakit gula/kencing manis f. Kurang darah i. lain-lain sebutkan....
7. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan/penyakit diatas ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan………………………..
8. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara teratur?
a. Ya, sebutkan
( ) dua minggu sekali
( ) setiap bulan
( ) 2 Dua bulan sekali
( ) 3 Tiga bulan sekali
( ) lain-lain sebutkan………………………….
b. Tidak, alasan ………..
*Ket: yang dimaksud memeriksakan kesehatan adalah saat kondisi sehat
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan………………………………………
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan….
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
32
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
E. KESEHATAN LINGKUNGAN (FISIK)

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak
c. Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. PDAM
d. Sumur tadah hujan (penampungan air hujan)
e. Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air bersih atau air minum keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air tersebut ?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
33
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah menggunakan bak mandi
a. Ya
b. Tidak
11. Berapa kali bak mandi dikuras?
a. 1 x seminggu
b. 2 x seminggu
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan….
12. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai wc/jamban?
a. Ya, jenis sebutkan………
b. Tidak
13. Dimana anggota keluarga buang air besar ?
a. WC
b. Lain-lain, sebutkan….. ( bentuk nya )
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ketanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang
ke :
a. Ditimbun
b. Dimanfaatkan
c. Dibuang sembarangan
d. Dibiarkan saja
17. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a. Ada, berapa kali/bulan…………
b. Tidak
18. Kalau ada berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
19. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah bapak/ibu
a. Got/selokan
34
b. Sungai
c. Resapan
d. Tidak ada (dibuang sembarang tempat)
e. Lain-lain, sebutkan…..
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 x seminggu d. tidak pernah
b. 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c. Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tannaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
24. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a. 1 kali seminggu
b. 1 kali sebulan
c. Tidak pernah
25. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong
26. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. Tertutup b. Terbuka
27. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya b. Tidak
28. Adakah binatang-binatang mengerat /serangga di rumah
a. Tidak b. Ya, sebutkan.............
F. DATA PERILAKU KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang mempunyai perilaku Merokok
a. Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan siapa:.....................................................
2. Adakah anggota keluarga yang mempunyai perilaku minum minuman keras
35
a. Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan siapa :....................................................
3. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang sudah ada
a. Ya b. Tidak
Jika Ya sebutkan :
4. Apakah keluarga terbiasa melakukan olah raga
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga selalu memanfaatkan waktu luang untuk berekreasi
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi garam beryodium
a. Ya b. Tidak
7. Apakah keluarga mengkonsumsi gula, garam, bumbu masak (MSG)
a. Ya b. Tidak
G. STATUS KESEHATAN
1. KESAKITAN
Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
Keluhan / Penyakit
Keluhan Keluhan 1 Penyakit saat Penyakit 1 thn
No Nama
saat ini thn terakhir ini terakhir
Ket : jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan
36
ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah
37
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
No
Diagnosa Perawatan TTD
.
PRIORITAS MASALAH
No Masalah Pentingnya Perubahan Penyelesaia Total

penyelesaia positif untuk n untuk score
n masalah penyelesaian Peningkatan
di komunitas kualitas
hidup
38
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Hari/ Tempat

Tujua Kegiatan
No Dx Keperawatan Sasaran Strategi Tangga
n
l
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi
39
No Dx Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi
FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kelompok :…………………………………………………………………
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………………
Daerah Binaan: RT …………… RW ………….. Dusun ………………………
Desa ……………………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………..
KEGIATAN INDIKATOR SCORE NILAI

1 2 3 4
MEAN
Pengumpulan Menggunakan data primer
Data Menggunakan data sekunder
Mengikutsertakan masyarakat
Mengoraganisasikan proses
Pengkajian
pengumpulan data
Analisa Data Mengikutsertakan masyarakat
Mengorganisir proses analisa data
Menggunakan metode pendekatan yang
tepat
Menggunakan pengecekan data silang
40
Diagnosa Keperawatan
Rumusan Mencerminkan pendekatan preventif
Diagnosa Mencerminkan target sasaran yang tepat
Mencerminkan masalah dan ekologi
Merefleksikan data yang mendukung
masalah
Rumusan Tujuan Spesifik

Dapat diukur
Dapat dicapai
Waktu yang rasional
Rencana Keperawatan
Rencana Mencerminkan fungsi independent

Tindakan perawat
Melibatkan peran serta masyarakat
Kerjasama lintas sektoral
Sesuai dengan masalah dan kondisi
masyarakat
Kriteria Hasil Standart yang rasional
Indikator yang jelas
Sesuai dengan kondisi masyarakat
Sesuai dengan sumber daya
Efektifitas Melaksanakan tindakan sesuai rencana
Tindakan Melaksanakan proses dokumentasi yang
tepat
Melibatkan seluruh potensi yang tepat
Melakukan upaya rujukan yang tepat
dan benar
Intervensi Keperawatan
Kepemimpinan Antusias dalam menggali pengetahuan

Kreatif dan kooperatif dalam membina
masyarakat
Berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dimasyarakat
Mempertimbangkan berbagai aspek
dalam implementasi
Landasan Etika Jujur dalam melaksanakan praktikum
Menghargai hak otonomi masyarakat
Mencerminkan masalah dan etiologi
Bertanggung jawab terhadap semua
tindakan
Berupaya melakukan upaya rujukan
Kemampuan Menggunakan metode yang sesuai
mengevaluasi Melibatkan peran serta masyarakat
Evaluasi
Melaksanakan evaluasi secara

berkesinambungan
Melaksanakan umpan balik terhadap
hasil evaluasi
Catatan:
Mojokerto, ……………….2020
41
Mahasiswa Pembimbing
__________________ ______________________
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :………………………….. Pendidikan :……………………………

Umur :………………………….. Pekerjaan :……………………………
Agama :………………………….. Alamat:…………………………….
Suku :………………………….. No Tlp :………………………….....
b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
a. Genogram
b. Type Keluarga
( ) Keluarga inti ( ) Keluarga besar
( ) Janda / duda ( ) Lain-lain
c. Sifat Keluarga
1. Siapa pengambilan Keputusan didalam keluarga
42
( ) Ayah ( ) Bersama-sama
( ) Ibu
2. Bagaimana kebiasaan tidur/istirahat keluarga sehari-hari
( ) Tidur malam saja ( ) Tidur siang dan malam
( ) Tidur siang saja
3. Apakah mempunyai kebiasaan rekreasi saat memanfaat waktu luang anggota
keluarga
( ) Ya , sebutkan berpa kali selama sebulan :..........kali
( ) Tidak
4. Apakah keluarga punya kebiasaan untuk selalu makan bersama keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
5. Status Sosial Ekonomi Keluarga
1) Total pendapatan keluarga per bulan :
( ) Dibawah Rp. 600.000,-
( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) Di atas dari Rp. 2.000.000,-
2) Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga : __________________
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada, siapa : ______________________________________
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain - lain
6. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
7. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)
8. Aktivitas Rekreasi
1) Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
43
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________
2) Penggunaan waktu senggang
( ) Nonton TV ( ) Mendengarkan radio
( ) Membaca ( ) Nonton bioskop
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b) Riwayat penyakit keturunan:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan (BCG/Polio/DPT/ Kesehatan Yang Telah
HB/Campak) Dilakukan
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
44
e) Riwayat keluarga sebelumnya
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
1) Jenis rumah
( ) permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen
2) Luas bangunan rumah:………………….m2
3) Status kepemilikan rumah :
( ) Milik pribadi ( ) Sewa bulanan
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain :..................................
4) Atap rumah
( ) Genting ( ) Seng/Asbes
( ) Sirap/atap ( ) Lain-lain : ................................
5) Ventilasi rumah :
( ) Ada ( ) Tidak
6) Bila Ada berapa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai
7) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
8) Penerangan rumah
( ) Listrik ( ) Petromak
( ) Lampu tempel ( ) Lain - lain
9) Lantai rumah :
( ) Keramik ( ) Ubin ( ) Tanah
( ) Papan ( ) Plaster
10) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) Bersih ( ) Banyak lalat ( )Berdebu
( ) Sampah bertebaran ( ) Banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain
2. Denah Rumah
3. Pengelolaan Sampah
45
1) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
2) Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga

( ) Dibuang di got/ sungai ( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain :
4. Sumber Air
1) Sumber air yang diguankan oleh keluarga:
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) Membeli ( ) Lain-lain: .............
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) PAM ( ) Air isi ulang
5. Jamban Keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
2) Bila ya apa jenis jamban keluarga

( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ______
3) Beberapa jarak antara sumber air dengan penampungan tinja ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
6. Pembuangan Air Limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
( ) Ya, bagaimana kondisinya _____________________________________
( ) Tidak, dimana pembuangannya _________________________________
7. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________
2) Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya..................................................................................
3) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa alasannya...............................................................................
4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan
umum ?
( ) Bila ya dengan kendaraan apa ..............................................................
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya .............................................
46
8. Sarana komunikasi dan transportasi
1) Sarana komunikasi apa ang digunakan oleh keluarga untuk berkomunikasi :
( ) Telepon rumah ( ) Hp
2) Sarana Transportasi yang digunakan keluarga untuk beraktifitas sehari-hari
( ) Sepeda ( ) Sepeda Motor ( ) Mobil
( ) Lain-lain : ...........................
9. Fasilitas hiburan
Fasilitas hiburan yang ada dirumah:
( ) Televisi ( ) Radio
( ) Tape Recorder ( ) VCD/DVD ( ) Lain-lain:....................
10. Mobilitas Geografis keluarga: ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
11. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
12. Sistem pendukung keluarga
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi keluarga: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
b. Struktur kekuatan keluarga: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c. Struktur peran (peran masing/masing anggota keluarga): ……………………………..
………………………………………………………………………………………….
d. Nilai dan norma keluarga: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga
……………………………………………………………………………………...
47
………………………………………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
d) Kegiatan keluarga waktu senggang
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
e) Partisipasi dalam kegiatan social
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
c. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak
b) Akseptor : Ya ………..yang digunakan…………lamanya…………………………
c) Akseptor: Belum………, alasannya: ……………………………………………….
d) Keterangan lain : ……………………………………………………………………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan : ………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Stressor jangka panjang : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
c. Respon keluarga terhadap stressor : ………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
d. Strategi koping : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
e. Strategi adaptasi disfungisonal : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
VII.KEADAAN GIZI KELUARGA
a. Pemenuhan gizi : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b.Upaya lain : ………………………………………………………………………
48
……………………………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN FISIK
No VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn. Ny An. An.
1 Riwayat penyakit saat ini
2 Keluhan yang dirasakan
3 Tanda dan gejala
4 Riwayat penyakit sebelumnya
5 Tanda-tanda vital
6 Sistem Kardiovaskuler
7 Sisteam Respirasi
8 Sistem GI Tract
9 Sistem Persyarafan
10 Sistem Muskuloskeletal
11 Sistem Genetalia
X. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
1) Ayah
2) Ibu
3) Anak
2. Keluarga berencana
3. Imunisasi
4. Tumbuh kembang
1) Pemeriksaan tumbuh kembang anak
a) Anak I :
b) Anak II:
c) dll
2) Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak
XI. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA
49
1. Pemeriksaan fisik Bapak …
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N :
3. RR :
4. S :
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I :
2. P :
3. P :
4. A :
6) Perut / Abdomen :
1. I :
2. A :
3. P :
4. P :
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas :
2. Pemeriksaan fisik Ibu …….
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
50
5. mulut
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
8) Ekstremitas :
3. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
51
8) Ekstremitas
4. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
d. Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
e. Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
f. Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
g. Genetalia / Anus :
h. Ekstremitas
ANALISA MASALAH
52
N DATA PROBLEM
O
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
No. Diagnosa Perawatan TTD
SKORING MASALAH
53
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………......................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring
1 Sifat Masalah 1
 Kurang/tidak sehat 3
 Ancaman Kesehatan 2
 Krisis atau sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
 Mudah
 Sebagian 2
 Tidak dapat 1
0
3 Potensial masalah dapat dicegah 1
 Tinggi
 Cukup 3
 Rendah 2
1
4 Menonjolnya masalah 1
 Masalah berat, harus segera 2
ditangani
 Ada masalah, tetapi tidak perlu 1
segera ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
54
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan Pukul Tindakan Keperawatan Paraf
EVALUASI
55
No No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Lampiran 1: Cover
56
LAPORAN
DI DUSUN ......................................... DESA ................................
KECAMATAN.....................................................KABUPATEN MOJOKERTO
OLEH:
KELOMPOK......

2020
Lampiran 2 :
57
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktik keperawatan komunitas ini telah disetujui dan disahkan oleh Kepala
Desa................. dan pembimbing pendidikan
Mojokerto,............................
Kepala Desa..................... Pembimbing Komunitas
______________________ ___________________________
NPP :
Mengetahui
Direktur Akper Dian Husada
Edy Siswantoro, Skep.Ns, M.Mkes., M.Kep

NPP : 10.02.046
Lampiran 3
58
1. .......................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
5. ........................................................
6. ........................................................
7. ........................................................
8. ........................................................
9. ........................................................
10. ........................................................
11. ........................................................
Lampiran 4
KERANGKA LAPORAN
59
( ASKEP KOMUNITAS )
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR KELOMPOK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1Latar Balakang Praktek Komunitas
1.2 Tujuan Praktek Komunitas
1.3 Manfaat Praktek Komunitas
BAB 2 TINJAUAN TEORI

Konsep Asuhan Keperawatan Komunitas
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
1.1 Pengkajian
1.2 Analisa Data
1.3 Daftar Diagnosa Keperawatan Komunitas
1.4 Penapisan Masalah
1.5 Intervensi Keperawatan
1.6 Implementasi Keperawatan
1.7 Evaluasi
BAB 4 PEMBAHASAN
BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN:
Lampiran berisi tentang instrument pelaksanaan kegiatan yang nyata pada setiap
kegiatan.
Setiap kegiatan harus melampirkan :
1. Pra planning ( proposal singkat kegiatan )
2. Laaporan kegiatan
3. Contoh Undangan ( bila ada )
4. SAP ( bila melakukan penyuluhan )
5. Materi penyuluhan / pelatihan ( bila mengadakan penyuluhan/pelatihan )
6. Leaflet atau media penyuluhan lain ( bila melakukan penyuluhan )
7. Absensi kegiatan ( absensi peserta kegiatan dari masyarakat
TUGAS DAN KEGIATAN DI PUSKESMAS
60
1. Mahasiswa membuat 1 LP dan 1 Askep atau 1 resume pasien rawat jalan / hari selama 2
minggu praktek di Puskesmas ( Individu )
Format LP dan Askep sesuai dengan format LP dan Askep yang sudah ada( seperti di RS )
2. Mahasiswa membuat laporan praktek di puskesmas masing-masing ( kelompok)
3. Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan program kerja di Puskesmas tanpa terkecuali
4. Mahasiswa wajib menggunakan atribut lengkap praktek klinik ( baju praktek , sepatu hitam)
5. Mahasiswa wajib menaati dan mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di
puskesmas masing-masing selama praktek
6. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan kegiatan di puskesmas tanpa seijin Kepala
Puskesmas dan Pembimbing Institusi
LAPORAN
61
DI PUSKESMAS ............................................
KECAMATAN.....................................................KABUPATEN MOJOKERTO
OLEH:
KELOMPOK......

2020
Lampiran 2 :
62
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktik keperawatan komunitas di Puskesmas ................... ini telah disetujui dan
disahkan oleh Pembimbing Puskesmas dan pembimbing pendidikan
Mojokerto,............................
Pembimbing Puskesmas Pembimbing Institusi
______________________ ___________________________
NIP NPP :
Mengetahui
Kepala Puskesmas..............................
_________________________________
NIP:
Lampiran 3
63
1. .......................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
5. ........................................................
6. ........................................................
7. ........................................................
8. ........................................................
9. ........................................................
10. ........................................................
11. ........................................................
KERANGKA LAPORAN
64
DI PUSKESMAS
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR KELOMPOK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Balakang Praktek Komuitas di Puskesmas
1.2 Tujuan Praktek Komunitas di Puskesmas
1.3 Manfaat Praktek Komunitas di Puskesmas
BAB 2 ANALISIS SITUASI PUSKESMAS
1.1 Sejarah Berdirinya Puskesmas.................
1.2 Karakteristik Puskesmas..............
1.3 Struktur Organisasi Puskesmas...................
1.4 Sumber Daya Manusia di Puskesmas ......................
1.5 Program Pokok Puskesmas Yang ada di Puskesamas..................
BAB 3 PROGRAM UNGGULAN PUSKESMAS
BAB 4 SIMPULAN DAN SARAN

Berisi tentang kesimpulan dan saran terhadap program di puskesmas masing-masing
Catatan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
65
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
66

Buku Panduan PK Komunitas KLG 2020 - 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan PK Komunitas KLG 2020 - 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTEK

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN III

Format Pengkajian Windshield Survey Komunitas...........................................................22

Mojokerto, Januari 2021

Edy Siswantoro, SKep.Ns, M.Mkes., M.Kep

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA

A. DESKRIPSI MATA AJAR

I. KETENTUAN PAKAIAN SERAGAM DI KOMUNITAS

1. Ach. Rizki P P 1. Andika Satya Febrianto

1. Dhio Tubagus Putra

1. Ach. Rizki P P 1. Andika Satya Febrianto

1. Arinda Dwi Apriliani 1. Dhio Tubagus Putra

MG KOMPETENSI URAIAN KOMPETENSI SUMBER

2 Intervensi dan 3. Persiapan Musyawarah Bersama dengan

3 Implementasi 6. Melanjutkan tindakan Bersama dengan

4 Implementasi dan 7. Melanjutkan tindakan Bersama dengan

MINGG KOMPETENSI URAIAN KOMPETENSI

DAFTAR KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI

No Ketrampilan Target Target Yang Ttd

B. FORMAT EVALUASI PRAKTIK HARIAN

No Ketrampilan Target Target Yang TTD

C. FORMAT SUPERVISI KASUS

No Ketrampilan Target Target Yang TTD

D. FORMAT TARGET KEPERAWATAN KELUARGA

No Ketrampilan Target Target TTD

E. FORMAT PRESENTASI EVALUASI PENAMPILAN PENYAJIAN KASUS

No Aspek Yang Dinilai Bobot Dicapai TTD

F. FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

No Aspek Yang Dinilai Target Target TTD

A. DATA DEMOGRAFI

Nama Kepala Keluarga : …………………………………..............................

Status Imunisasi Status

C. DATA KELOMPOK KHUSUS

C.5. DATA BAYI (jika keluarga mempunyai bayi)

C.6. DATA BALITA 1 – 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)

C.10. LANSIA (USIA 60 TAHUN KEATAS ) (jika dalam keluarga memiliki

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

E. KESEHATAN LINGKUNGAN (FISIK)

F. DATA PERILAKU KESEHATAN

Ket : jenis penyakit termasuk Jiwa, kurang Gizi dan kecacatan

No. Data Fokus Masalah

No Masalah Pentingnya Perubahan Penyelesaia Total

Rencana Hari/ Tempat

No Dx Keperawatan Tanggal Implementasi Evaluasi

KEGIATAN INDIKATOR SCORE NILAI

Rumusan Tujuan Spesifik

Rencana Mencerminkan fungsi independent

Kepemimpinan Antusias dalam menggali pengetahuan

Melaksanakan evaluasi secara

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

Nama :………………………….. Pendidikan :……………………………

No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

7. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

2) Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga

2) Bila ya apa jenis jamban keluarga

10. Mobilitas Geografis keluarga: ………………………………………………………….

IV. STRUKTUR KELUARGA

VIII. HARAPAN KELUARGA