AKPER DIAN HUSADA MOJOKERTO

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal pengkajian : Saptu 26 sep 2020 jam 09.30

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn. S L/P : L
Tempat tanggal lahir : Situbondo, 5-3-1954 Gol Darah : -
Pendidikan terakhir : SLTP
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
TB/BB : 165cm
Penampilan : Baik
Ciri-ciri tubuh : Kulit sawo matang, rambut uban
Alamat : Dsn krastal jatibanteng rt2 rw1

Orang yang dekat dihubungi : An A

Hubungan dekat dengan Usila : Anak
Alamat : Dsn krastal jatibanteng rt2 rw1
telp. :-

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

√ √

Keterangan : = laki-laki

= Perempuan

√ = Pasien
= Serumah

C. PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Petani
Alamat pekerjaan : Di sawah
Berapa jarak dari rumah : 200 M
Alat transportasi : Sepeda ontel
Pekerjaan sebelumnya : Petani
Berapa jarak dari rumah : 200 M
Alat transportasi : Sepeda ontel
Sumber-sumber pendapatan : Dari hasil bertani

D. LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal : Rumah
Jumlah kamar :2
Jumlah tongkat : Tidak ada
Kondisi tempat tinggal : Berantakan
orang yang tinggal di rumah : Hanya istri
Derajat privasi : Kepala rumah tangga
Tetangga dekat : Anak perempuan
Alamat/ telepon :-

REKREASI
Hobi / minat : Mengaji
Keanggotaan organisasi : Sholawatan
Liburan / perjalanan : Liburnya hanya nonton tv

F. SISTEM PENDUKUNG
 Perawat / bidan / dokter / fisioterapi : Perawat
Jarak dari rumah : 800M
Rumah sakit : Jauh
Jaraknya : <3km
Klinik : Tidak ada
Jaraknya : -
Pelayanan kesehatan di rumah : Poskesdes
Makanan yang dihantarkan : -
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : px mengatakan selalu jaga kebersihan badan
Lain-lain :-

G.DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Sholawatan
Yang lainnya :-

H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : px mengatakan badan sering capek saja
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

Keluhan utama : Px mengatakan BAB lebih dari 5x dengan konsistensi cair, bau khas, tidak ada
ampas

Pemahaman & penatalaksanaan masalah kesehatan : px mengatakan sangat awam terhadap kesehatan

Obat-obatan : hanya konsumsi obat di warung

No Nama Obat Dosis Keterangan

1 diapet 1 Obat

Status imunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri : tidak ada
Influenza : tidak ada
Pneumotoracks : tidak ada

Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada

Penyakit yang diderita : tidak ada

Hipertensi Rheumatod Asthma Dimensia
Lain-lain sebutkan

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Kats : A / B/ C / D /E / F / G
Oksigenasi : dapat menghirup udara dengan baik
Cairan & elektrolit : tampak adanya kekurangan cairan
Nutrisi : makan 3x sehari dengan lauk dan sayur
Eliminasi : px mengatakan bab cair kurang lebih 5x dalam sehari
Aktivitas : dapat melakukan aktifitas sendiri dirumah
Istirahat dan tidur : tidur baik
Personal hygiene : mandi sikat gigi 3x dalam sehari
Seksual : tidak terkaji
Rekreasi : Hanya melihat tv dirumah
Psikologis :
 Persepsi klien : ingin cepat sembuh dari penyakitnya

 Konsep diri : cepat sembuh dan beraktifitas kembali dengan normal

 Emosi : terkontrol

 Adaptasi :baik

 Mekanisme pertahanan diri/ mekanisme koping : px mengatakan jika setres hanya bisa sholat dan
berzikir
J. TINJAUAN SISTEM/PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : Composmetntis,
Skala koma glasgow : Verbal = 3 Psikomotor = 4 Mata = 5
Tanda-tanda vital : Puls = 95 Temp = 36 RR =25 Tensi = 130/80

1. Kepala : tampak uban, tidak ada nyeri tekan

2. Mata, telinga, hidung : tampak bersih, tidak ada polip, darah dan nyeri tekan
3. Leher : tidak ada kaku kuduk
4. Dada & Punggung : tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, vasikuler
5. Abdomen & Pinggang : simetris, tidak ada nyeri tekan, auskultasi 20x/menit
6. Ekstremitas atas & bawah : kekuatan otot 5
7. Sistem Immue : Baik
8. Genetalia : Tidak terkaji
9. Sistem reproduksi : Tidak terkaji
10. Sistem pensyarafan : Normal
11. Sistem pengecapan : Normal
12. Sistem penciuman : Normal
13. Tactil Respon : Normal

K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1. Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
3. Inventaris Depresi Beck
4. APGAR keluarga
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : Tidak ada
2. Radiologi : Tidak ada
3. EKG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
5. CT- Scan : Tidak ada

INDEKS KATZ
 (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari)

Nama Klien : Tn. s Tanggal : 29-12-2020

Jenis Kelamin :L Umur : 6t7tahun TB / BB : 156 cm / 58 kg
Agama : Islam Suku : Madura Gol darah : -
Tahun pendidikan : SLTP,
Alamat : Dsn krastal jatibanteng rt2 rw1
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
C satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

D berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hisup sehari-hari, kecuali mandi,
E berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
F Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak diklasifikasikan sebagai
Lain-lain
sebagai C, D, E, A atau F

Kategori : A

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
 (Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Nama Klien : Tn. S Tanggal : 29-12-2020

Jenis Kelamin :L Umur : 67tahun
Agama : Islam Suku : Madura
Tahun pendidikan : SLTP
Alamat : Dsn krastal jatibanteng rt2 rw1

Skore No. Pertanyaan Jawaban

+ _
1. Tanggal berapa hari ini Bisa jawab
2. Hari apa sekarang? Bisa jawab
3. Apa nama tempat ini? Bisa jawab
4. Berapa nomor telepon anda? Bisa jawab
a. Dimana alamat anda
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5. Berapa umur anda? Bisa jawab
6. Kapan anda lahir? Bisa jawab
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Bisa jawab
8. Siapa presiden sebelumnya? Bisa jawab
9. Siapa nama kecil ibu anda? Bisa jawab
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap Bisa jawab
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 0
Keterangan 0 = Fungsi intelektual utuh
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

 (Menguji Aspek – aspek Kognitif dari Fungsi Mental)

Nilai Skor
Pertanyaan
Maksimum Pasien
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang)?
5 5 Sekarang dimana kita : (negara) (propinsi) (kota/kabupaten) (rumah sakit/no rumah)
(jalan)?
Registrasi
3 3
Perawat menyebutkan nama 3 Objek (bola, kursi, sepatu) : 1 detik untuk mengatakan
tiap benda masing-masing.
Minta klien mengulang ketiga objek tsb setelah anda telah mengatakannya.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan obyek tsb sampai kx dapat mengulang dengan
benar.
Sebutkan jumlah Percobaan berapa kali : ………………
Perhatikan dan Kalkulasi

5 5 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah

Beri 1 angka untuk tiap jawaban yang benar
Berhentilah setelah 5x hitungan (93-8679-65)
Kemungkinan lain : Eja kata DUNIA dari belakang ke depan
Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 9 Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan pencil & arloji (2 poin )
Ulangi kata-kata ini JIKA TIDAK DAN ATAU TETAPI (1 poin)
Laksanakan ketiga perintah ini : AMBIL KERTAS DENGAN TANGAN KANANMU,
LIPAT PADA BAGIAN TENGAH, LETAKKAN DI LANTAI (POIN 3)
Baca dan laksanakan kalimat ini (poin 1)

PEJAMKAN MATA ANDA

Tuliskan sebuah kalimat (1 poin)

Tirukan gambar ini gambar polygon ( 1 poin)
Nilai total 30

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum : composmentis

Composmentis

Keterangan :
Nilai maksimal 27-30 : normal
Nilai 22 – 26 : ciriga gg fungsi kognitif
≤ 23 : gangguan fungsi kognitif +
Nilai < 21 : indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk mengetahui tingkat depresi lansia dari beck dan Deck (1972)

Skore Uraian
A. Kesedihan = 0
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Psimisme = 0
3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan = 0
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya merasa tidak gagal
D. Ketidak puasan = 0
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah = 0
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri =0
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri =0
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
H. Menarik Diri dari Sosial =0
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain danmempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya
0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.
I. Keragu-raguan =0
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya tidak emmpunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. perubahan gambaran diri =0
3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
ini dan membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja =0
3 Saya tidak emlakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan =0
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia=0
 3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family practice (1972)

Depresi tidak ada atau minimal

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Suatu Alat Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

No Uraian Fungsi Skore

1. Saya puas saya dapat kembali pada keluarga (teman- 2
teman) saya utnuk membantu pada waktu sasuatu Adaption
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan emngungkapkan Partnership
masalah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktiviats
Growth
atau arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2

mengekspresikan efek atau berespons terhadap emosi- Affection
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5. Saya puas dengan teman-teman saya dan saya 2
Resolve
menyediakan waktu bersama-sama

Penilaian : 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
- Selalau : skore 2 Total
- Kadang-kadang : skore 1
- Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : smilksteion G : 1982
Total skor : 10 ( Fungsional keluarga )
Disfungsional/fungsional keluarga jika skor total < 3
 Skala nyeri obyektif
(diadopsi dari PAINAD – Pain Assesment in Advanced Demenstia – Scala

ITEM 0 1 2 SKOR
Bernafas Normal Kadang sulit bernafas Nafas sulit & 0
Periode hiperventilasi berbunyi/
singkat Periode hiperventilasi
panjang/
Pernafasan Cheyne -
Stokes
Vokalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan memanggil / 0
negatif pembicaraan terbatas meraung keras/
pada ketidaksetujuan menangis
Ekspresi Senyum/ Sedih / takut / Grimas / meringis 0
fasial tiada mengernyit
ekspresi
Bahasa Rileks Tegang / distressed Badan kaku/ tangan 0
tubuh pacing / fidgeting mengepal / lutut
ditarik / menendang2
Consolabilit Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa 0
y ditenangka dengan suara atau ditenangkan
n sentuhan
Skor Total :0

Kategori Nyeri : Tidak nyeri

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

VARIABEL SKOR SKOR

KX
Riwayat jatuh Tidak ada 0 0
Ada 25
Diagnosis Tidak ada 0 0
sekunder
Ada 15
Alat bantu gerak Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan 0 0
bantuan total
Kruk / tongkat / walker 15
Furniture 30 0
infus Tidak ada 0
Ada 20 0
Gait / langkah Normal / tirah baring / kursi roda 0 0
Lemah 10
Terganggu / tidak mampu 20 0
Status mental Tahu keterbatasan diri 0
Tidak Tahu keterbatasan diri 15
Skor Total 0

Kriteria skor total ≥ 50 : resiko jatuh +

 SKRINING STATUS NUTRISI
DIADOPSI DARI MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – NESTLE NUTRITION INSTITUTE

BB :
TB :
BMI :

VARIABEL SKOR SKOR

KX
Apakah asupan makanan Sanagt berkurang 0
dalam 3 bulan terakhir ini Agak berkurang 1 2
berkurang karena kehilangan Tidak berkurang 2
nafsu makan atau masalah
dalam mengunyah, menelan
atau mencerna makanan?
Adakah penurunan BB 3 >3 kg 0
bulan terakhir? Tidak tahu 1 3
1-3 kg 2
Tidak ada 3
Mobilitas Hanya di tempat tidur/kursi 0
Bisa bangkit dari tempat 1
tidur/kursi tapi tidak keluar rumah
Bisa keluar rumah 2
Mengalami stress psikologis Ya 0 2
atau penyakit akut dalam 3 Tidak 2
bulan terakhir
Body massa indeks < 19 0
19 - < 21 1 3
21 - < 23 2
≥ 23 3
Skor total = 10

Kriteria : skor 12 – 14 : Status nutrisi normal

: skor 8 – 11 : Resiko malnutrisi
:≤7 : Malnutrisi
: ≤ 11 : Rujuk ke ahli gizi untuk pemeriksaan lanjut
 ANALISA DATA
Data Masalah
No
(Sign / Symptom) (Problem)
1 2 4
Ds: px mengatakan bab kurang lebih 5x Diare
dalam sehari dengan konsistensi cair

Do: Composmenstis
Do: px tampak lemas sering keluar masuk
kamar mandi
Do: ttv 130/80 mmhg
N: 95 x/menit
S : 36 c
RR:25 x/menit
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada penumpukan cairan
Auskulatsi: peningkatan bising usus kurang
lebih 35x/menit
 1. Diagnosa: Kurangnya volume cairan dan elektrolit
Tujuan: Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam batas normal.
Hasil yang diharapkan :
a.       Pengisien kembali kapiler < dari 2 detik
b.      Turgor elastik
c.       Membran mukosa lembab
d.      Berat badan tidak menunjukkan penurunan.

INTERVENSI
Tanggal diagnosis keperawatan luaran keperawatan intervensi keperawatan
Diare Setelah dilakukan Manajemen diare
berhubungan dengan : intervensi keperawatan Observasi:
o proses infeksi selama 2x24 jam maka 1. Identifikasi penyebab diare
o malabsorsi eleminasi fekal membaik, 2. Identifikasi riwayat
o kecemasan dengan kriteria hasil : pemberian makanan
o terpapar toksin 1. kosistensi feses 3. Monitor warna, volume,
o penyalahgunaan membaik frekuensi dan konsistensi
laksatif 2. frekuensi defekasi tinja.
o program pengobatan membaik 4. Monitor tanda dan gejala
3. peristaltic usus hipovolemia.
(pelunak feses
membaik 5. Monitor jumlah pengeluaran
o perubahan air dan
4. nyeri /kram diare.
maklanan
abdomen menurun 6. Monitor ulserasi dan iritasi
dibuktikan dengan :
kulit di daerah perineal.
o defekasi >3x dalam
Terapeutik:
24 jam 1. Berikan asupan cairan oral
o feses lembek atau Edukasi :
cair 1. Anjurkan makanan porsi
o nyeri/kram abdomen kecil dan sering secara
o bising usus bertahap.
hiperaktif

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
O KEPERAWATAN
1 Diare Observasi: Ds: px mengatakan bab
1. memeriksa penyebab diare kurang lebih 3x dalam
2. memeriksa riwayat sehari dengan konsistensi
makanan yang dimakan cair
klien
3. memeriksa warna,
Do: Composmenstis
volume, frekuensi dan Do: px tampak lemas
konsistensi tinja klien.Do: ttv 120/80 mmhg
4. Memeriksa tanda dan N: 98 x/menit
gejala hipovolemia. S : 36 c
5. Memeriksa jumlah RR:20 x/menit
pengeluaran diare klien.Abdomen
6. Memeriksa ulserasi dan Inspeksi : Tidak ada lesi,
iritasi kulit di daerah simetris
perineal. Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan
Terapeutik: Perkusi : Tidak ada
7. memberikan asupan cairan penumpukan cairan
oral. Auskulatsi: bising usus
Edukasi : kurang lebih 20x/menit
8. menganjurkan klien makan
makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap.