LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KERJA

No Surat
Tanjungpinang, Agustus 2020

Dari RSAL DR Midiyato Suratani dan Puskesmas

Jumlah Peserta 16 dokter
Pendamping di RS dr. Haposan Samosir & dr. R. Bambang Wijayanto
Pendamping di Puskesmas dr. Trisni Noviana
Jumlah dokter Intersip 16 orang terdiri dari :
1.1 Peserta Internsip
Nama ....
a. Pengelolaan kasus
Jumlah kasus : orang
Bayi :%
Dewasa :%
Lansia :%
Laki-laki :%
Wanita :%
Kasus medik :%
Kasus Bedah :%
Kasus kegawatdaruratan : %
Kejiwaan :%
Medikolegal :%

b. Tindakan medis :
c. Laporan kasus :
d. Presentasi kasus :
e. Tindakan lainnya :
f. UKM :
g. Mini project :
Kesimpulan a-g
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengaruh
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di jumlahkegiatan
D. Perlu dibentuk; masihperlumendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

a. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengaruh
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di jumlahkegiatan
D. Perlu dibentuk; masihperlumendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan :
 c. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda surat pelaksanaan selesai Intensip

Dokter Pendampig I Dokter Pendampig II Dokter Pendampig III

(RSAL DR Midiyato (RSAL DR Midiyato (Puskesma Batu 10 )
Suratani) Suratani)
Nama : dr. Haposan Nama : dr. R. Nama : dr. Trisni
Samosir Bambang Wijayanto Noviana
NIP: NIP: NIP:

Tanjungpinang, Agustus 2020

Mengetahui koordinator wahana

Direktur RSAL DR Midiyato Suratani

dr. Tanto Budiharto, Sp.JP

NIP :
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KODI Provinsi Kepulauan Riau

Pada hari ini ..... Tanggal...... Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama............ tempat wahana RSAL DR Midiyato Suratani
dan Puskesma Batu 10 pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanaan seluruh kegiatan Internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendampig I Dokter Pendampig II Dokter Pendampig III

(RSAL DR Midiyato (RSAL DR Midiyato (Puskesmas Batu 10 )
Suratani) Suratani)
Nama : dr. Haposan Nama : dr. R. Nama : dr. Trisni
Samosir Bambang Wijayanto Noviana
NIP: NIP: NIP:

Tanjungpinang, Agustus 2020

Mengetahui koordinator wahana

Direktur RSAL DR Midiyato Suratani

dr. Tanto Budiharto, Sp.JP

NIP :

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang terhormat,
KODI Provinsi Kepulauan Riau

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai
melaksanakan PIDI angkatan II periode November 2019 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator wahana
Direktur RSAL DR Midiyato Suratani

dr. Tanto Budiharto, Sp.JP

NIP :

Tembusan :
- KIDI Pusat
Lampiran :
Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

No NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN

INTERNSIP PERPANJANGAN MASA
INTERNSIP
1
2
3
4
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

No :
Perihal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk
penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk penerbitan STR.

Demikian kami smapaikan,atas kerja samanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Tanjungpinang, Agustus 2020

Ketua KIDI Propinsi

dr. Rusdani, M.K.K.K

NIP
Lampiran

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip
Dokter Indonesia dan mendapatkan rekomendasi STSI

No Nama Peserta Internsip Periode Wahana Rumah Keterangan

Sakit dan
Puskesmas
1 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
2 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
3 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
4 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
5 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
6 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
7 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
8 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
9 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
10 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
11 November 2019 RSAL DR
 Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
12 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
13 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
14 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
15 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10
16 November 2019 RSAL DR
Midiyato Suratani
dan Puskesmas
Batu 10

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip
Dokter Indonesia dan tidak mendapatkan rekomendasi STSI

No Nama Peserta Periode Wahana Waktu Keterangan

Internsip Rumah Sakit Penyelesaian
dan (tgl/bulan/tahun)
Puskesmas
1
2
3
SURAT TUGAS
No. ...........................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta program internsip dokter indonesia periode November
2019 di wahana : RSAL DR Midiyato Suratani / Puskesmas Batu 10 Kota Tanjungpinang,
Propinsi Kepulauan Riau.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan.