VISUM ET REPERTUM

NO :

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI KALIMANTAN BARAT RESOR SINGKAWANG, melalui suratnya tanggal
163Mei 2019, No.Pol : B/43/VER/V /2019, yang ditandatangani oleh San San Sumantri,
NRP 76080034 pangkat KANIT SPK T, dan diterima tanggal 13 Mei 2019, pukul 20.00
WIB, maka dengan ini saya dr. Ryan Arifin sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Daerah Abdul Aziz Kota Singkawang, menerangkan bahwa pada tanggal 12 Maret
2019, pukul 23.20 WIB, telah memeriksa serta merawat orang yang berdasarkan surat
tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang bersangkutan, bernama Tn. John Felix, umur
14 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Jl. Tj. Batu Dalam RT 012/RW 003 Sedau,
Singkawang Selatan. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah
mengalami peristiwa melakukan kekerasan secara bersama-sama terhadap orang, tanggal 12
Mei 2019, jam 21.15 WIB,------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI-----------------------------------------
-Tanggal lima belas maret dua ribu enam belas---------------------------------------------------
1. IDENTITAS UMUM :----------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin :Laki-laki--------------------------------------------------------
b. Umur :Empat belas tahun-------------------------------------------
c. Berat Badan :Enam puluh kilogram----------------------------------------
d. Panjang Badan :Seratus enam puluh lima sentimeter----------------------
e. Warna Kulit : Sawo matang--------------------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata : Hitam-------------------------------------------------
g. Keadaan Gizi : Gizi cukup-----------------------------------------------------
2. Indentitas khusus:-----------------------------------------------------------------------
a. Tato :tidak ada --------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------
c. Tahi lalat : tidak ada -------------------------------------------------------------
3. Kepala : Didapatkan sebuah luka memar di bagian kepala atas kiri ukuran
panjang empat sentimeter, lebar lima sentimeter, dan tinggi nol koma tiga
 sentimeter
--------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN :---------------------------------
1. Fakta berupa akibat : pasien sadar penuh di igd abdul aziz, tiga jam setelah pasien
masuk di ruang rawat inap, pasien mengalami penurunan kesadaran---------
2. Fakta berupa tindakan medik : dilakukan pemeriksaan foto rontgen, pemeriksaan
ct scan kepala, pemberian oksigen, pemberian obat injeksi, dan perawatan luka
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :------------------------------------------
- Tanggal : tiga belas mei dua ribu sembilan belas--------------------------------------
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : pada bagian kepala
didapatkan sebuah luka memar berukuran panjang empat sentimeter, lebar
lima sentimeter, dan tinggi nol koma tiga sentimeter. Pasien datang ke igd
rsud abdul aziz dalam keadaan sadar penuh, 4 jam setelah pasien masuk ke
ruang perawatan pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien diperiksa ct
scan kepala didapatkan hasil perdarahan epidural--------------------
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaan : Karena kelainan- kelainan tersebut
diatas terjadilah bahaya maut yang menyebabkan pasien meninggal dunia-----
3. Fakta yang berkaitan dengan pemeriksaan penunjang : dilakukan pemeriksaan
foto rontgen kepala didapatkan hasil dalam batas normal. Dilakukan
pemeriksaan ct scan kepala didapatkan perdarahan epidural ----------------------

KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan
bahwa, telah diperiksa seorang anak laki-laki, umur empat belas tahun, warna kulit sawo
matang, keadaan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar ditemukan sebuah luka memar di bagian
kepala atas kiri ukuran panjang empat sentimeter, lebar lima sentimeter, dan tinggi nol koma
tiga sentimeter. Dilakukan pemeriksaan foto rontgen kepala didapatkan hasil dalam batas
normal dan dilakukan pemeriksaan ct scan kepala didapatkan perdarahan epidural sehingga
karena kelainan-kelainan tersebut diatas terjadilah bahaya maut yang menyebabkan pasien
meninggal dunia --------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Singkawang, 16 Mei 2019

TTD

dr. Ryan Arifin