FORMAT 1

CATATAN KELAHIRAN BAYI,KEMATIAN BAYI, IBU HAMIL DAN KEMATIAN IBU (HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS)
DI WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA : Tgl / Bln / Thn :
NAMA ALAMAT TANGGAL MENINGGAL
NO KELOMPOK NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KETERANGAN
IBU BAPAK DASAWISMA BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 FORMAT 2 : REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER TAHUN ……..

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KOTA :

NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL BAYI MENINGGAL

Tanggal, Bulan, Tahun Lahir

KELOMPOK DASAWISMA

VITAMIN A

KETERANGAN
Nama Bayi

HEPATITIS
BBL (Kg)

SEPTEMBER

POLIO
NOPEMBER

DESEMBER
PEBRUARI

AGUSTUS

OKTOBER

DPT

CAMPAK
JANUARI
No

MARET

APRIL
AYAH

JUNI

BCG
JULI
MEI
IBU

BLN
BLN

IV
III

III

III
II

II

II
I

I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 FORMAT 3 : REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER TAHUN ……..

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KOTA :

Tanggal, Bulan, Tahun Lahir

NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN

KELOMPOK DASAWISMA

KETERANGAN
Nama Balita

PMT PEMULIHAN
SEPTEMBER

NOPEMBER
DESEMBER

VITAMIN A
PEBRUARI

AGUSTUS

OKTOBER
No.

JANUARI

MARET
APRIL
AYAH

JUNI
JULI
MEI

ORALIT
IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 FORMAT 4
REGISTER WANITA USIA SUBUR (WUS) DAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
DI WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S.D DESEMBER 20……

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KOTA :
JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA

PENGUKURAN LILA <

NAMA WUS / PUS

NAMA SUAMI

TAHAPAN KS
KELOMPOK YANG PERGANTIAN
IMUNISASI TT
UMUR

DASAWISMA

23,5
YANG MENINGGAL KAPSUL JENIS TANGGAL JENIS
No

KET
HIDUP PADA UMUR YODIUM KONTRASEPSI BULAN KONTRASEPSI
I II LENGKAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
( ………………………………………..)
Nama Kader / Petugas
 FORMAT 5
REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU (FORMAT 5)
(R/O/Gizi)

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KOTA :

Di Daftar Pil Tambah Immunisasi Pemeriksaan Kehamilan Pada Bulan Melahirkan Bayi
Kelompok Dasawisma

Umur Darah Pada TT Ditolong oleh Hidup

Kapsul Yodium

Ibu Meninggal

Ibu Menyusui

Keterangan
Hamil ke

Meninggal
Resiko
Umur

normal > 2500 gr

Tanggal

Tanggal
No Nama Ibu Kehamilan Kehamilan Umur Kehamilan (bulan)

2000-2500 gr
< 2000 gr
Dukun
Nakes

DLL
(Bln) KTG KTG KTG I II

et

t
ril

pt
us

v
ei

ni
b

s
t
n

li
ar

Ok

De
No
Fe

Ju
Ap
Ja

Ju

Se
Ag
M
I II III
1 2 3 4 5 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
7

6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 FORMAT 6
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU PADA HARI "H"
JANUARI S.D DESEMBER 20……

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KOTA :

Jumlah Jumlah Akseptor KB Aktif Penimbangan Balita

Fe Ibu Jumlah Balita Memiliki KMS Yang DiTimbang Jml Yang Yg mendapat Yg Mendapat
No Bulan
Ibu Hamil Diperiksa (Tablet Menyusui Kondom PIL IMP MOP MOW IUD STK Lain-lain (S) (K) (D) Naik (N) Vit. A PMT
Besi) L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
 FORMAT 6
DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU PADA HARI "H"
JANUARI S.D DESEMBER 20……

POSYANDU
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KAB / KOTA

Jumlah Balita Yang di Immunisasi Balita yang menderita Diare

Imm TT Bumil DPT POLIO Hepatitis Yang Mendapat KET
No Bulan BCG Campaka Jumlah
I II III I II III IV I II III Oralit
I II L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
 DATA PENGUNJUNG (FORMAT 7)

POSYADU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH PETUGAS HADIR JUMLAH BAYI
BALITA
IBU
NO BULAN 0 - 12 Bulan 1 - 5 Tahun MEDIS & KET
WUS KADER PPLKB LAHIR MENINGGAL
Baru Lama Baru Lama PARAMEDIS
PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARY
2 FEBRUARY
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 ROLLING KADER TAHUN : ……………………………………..

NO JADWAL LANGKAH
POSYANDU I II III IV V
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
 KEADAAN
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN SUMBER DARI
BAIK KURANG BAIK TIDAK BAIK
 BUKU KEGIATAN KADER POSYANDU

NO TANGGAL KEGIATAN PELAKSANA HASIL KEGIATAN KETERANGAN

NO Nama Tgl Lahir Nama Ortu Saat ditemukan kasus Perkembangan Keterangan
Tanggal Umur (Bln) BB (Kg) TB (Cm) Status Gizi BB Stat Gizi BB Stat Gizi BB Stat Gizi BB Stat Gizi