PENGAJUAN JUDUL KARYA TULIS ILMIAH

Kepada Yth :
Koordinator KTI
Di-
Tempat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
…………………………………………………………..
NIM :…………………………………………………………..
Program Studi :………………………………………………….……….

Dengan ini mengajukan Judul Karya Tulis Ilmiah untukTugas Akhir :

1. ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
3. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

Demikianlah permohonan saya, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

T. Pinang, ….........................20..
 Hormat Saya,

(....................................)

PERSETUJUAN JUDUL KARYA TULIS ILMIAH

Kepada Yth :
Koordinator KTI
Di-
Tempat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :…………………………………………………..
NIM :…………………………………………………..
Program Studi :………………………………………………….

Setelah melakukan konsultasi dengan pembimbing 1 dan pembimbing 2 , maka judul Karya
Tulis Ilmiah yang disepakati adalah :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................................

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

T. Pinang, ……………………….20..
Hormat Saya,
 (....................................)

Mengetahui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

(......................................) (……….............................)

Nomor : /PD/PRWT/ /
Lampiran : -
Perihal : Penguji Proposal Karya Tulis Ilmiah

Kepada Yth :
Bapak/Ibu :
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Proposal KTI Mahasiswa Program Studi D
III Keperawatan, atas nama :
Nama : ……………………………………………………………………………
Pembimbing I : ……………………………………………………………………………
PembimbingII :……………………………………………………………………………
Penguji : ……………………………………………………………………………
Judul KTI : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tanggal Ujian : ……………………………………………………………………………
Jam : ……………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………

Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat menguji Mahasiswa/I yang menjadi tanggung
jawab Bapak/Ibu tersebut.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Tanjungpinang,
Ka. Prodi D III Keperawatan

Romalina, S.Kep,Ners.M.Kep
NIP. 19790817 200112 2 002

DAFTAR HADIR
UJIAN PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
T.A /

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………
JUDUL PENELITIAN : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

HARI/TANGGAL UJIAN : …………………………………………………………………

TANDA TANGAN :
 PENGUJI I PENGUJI II

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

KETUA PENGUJI

___________________________
NIP

BERITA ACARA
UJIAN PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH
PRODI D III KEPERAWATAN
T.A /

Pada hari ini ……………… tanggal …………………………………. Jam ………………………………….., telah

dilaksanakan Ujian Proposal KTI dengan peserta:
Nama :
………………………………………………………………………………………………………………………
NIM :
……………………………………………………………………………………………………………………...
Judul Proposal KTI :………………………………………………………………………………………………………..
…………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
….
Hasil ujian Proposal KTI sebagai berikut:

TANDA TANGAN
NO NAMA PENGUJI NILAI
PENGUJI
1. Ketua penguji:
2. Penguji I :
3. Penguji II :
NILAI RATA-RATA
Kriteria penilaian : A = 79 ; B = 68 - 78 ; C = 56 - 67 ; D = 0 - 40

Hasil Ujian : ……………… (angka)

Berdasarkan nilai tersebut, maka Ujian Proposal KTI dinyatakan:
a. LULUS dan dapat dilanjutkan penelitian tanpa perbaikan
b. LULUS dan dapat dilanjutkan penelitian dengan perbaikan selambat-lambatnya
……………….hari
c. TIDAK LULUS dan tidak dapat dilanjutkan penelitian (wajib melakukan ujian ulang)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peserta Ujian, Ketua Penguji

(___________________________) (__________________________)
NIM : NIP :

Mengetahui,

Ketua Prodi D III Keperawatan

(ROMALINA, S.Kep.,Ners.,M.Kep )
NIP: 19790817 200112 2 002

NILAI UJIAN PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH ( KTI )

MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
JUDUL KTI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
A. SISTEMATIKA DAN CARA PENULISAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
MAKSIMAL DIDAPAT
1 SISTEMATIKA :
10
Kerangka penulisan, kesinambungan antar alinea, antar BAB KTI tepat  
2 CARA PENULISAN :
15
Penggunaan bahasa, susunan kalimat, pengetikan, penulisan kutipan, sumber
bacaan/daftar pustaka tepat  

B. ISI TULISAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
MAKSIMAL DIDAPAT
1 PENDAHULUAN
15
Latar belakang masalah sesuai dengan topik, rumusan masalah tepat, tujuan
penelitian jelas dan dapat diukur  
2 TINJAUAN PUSTAKA
35
Kesesuaian dasar teori dengan topik yang dibahas, penggunaan teori terkini (
up to date theory), kelengkapan buku sumber  

C. PENYAJIAN
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
MAKSIMAL DIDAPAT
1 Ketepatan waktu yang dialokasikan
2 Penjelasan dalam penyajian
10
3 Penggunaan media
4 Penampilan  

D. RESPONSI
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
MAKSIMAL DIDAPAT
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
15
3 Penguasaan materi
4 Penampilan selama tanya jawab berlangsung  
TOTAL NILAI ( A + B + C + D ) =   T.Pinang,
  PENGUJI

( )
 FORMAT SARAN PERBAIKAN

Nama :
NIM :
Uraian Saran Perbaikan

Tanjungpinang,

PENGUJI
 ________________________
Nip.