KUESIONER

I. IDENTITAS

Nama :....................................................................................................................

Umur :....................................................................................................................

Kehamilan ke :....................................................................................................................

Jumlah Anak :…………………/ Usia Anak Terkecil :…………..th/bl

II. PENGETAHUAN

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√ ) untuk pilihan

jawaban yang Anda anggap benar.

Jawaban
NO Pertanyaan
Benar Salah
Sepengetahuan Ibu, apa itu IUD pascasalin?
-Pemasangan alat kecil dalam rahim yang dilakukan setelah
ari-ari dilahirkan
-Pemasangan alat kecil dalam rahim yang dilakukan 40 hari
1. setelah melahirkan
-Pemasangan alat kecil dalam rahim yang dilakukan 2 hari
sampai dengan 4 minggu setelah persalinan
-Operasi yang dilakukan dengan cara memotong saluran
indung telur.
Sepengetahuan Ibu, bagaimana bentuk alat kontrasepsi
IUD itu?
2.
-IUD ada yang berbentuk spiral
-IUD ada yang berbentuk seperti huruf T
Sepengetahuan Ibu, apakah manfaat IUD ?
3 -Mencegah kehamilan
-Mengatur jarak antar kehamilan
Apa saja keuntungan memakai IUD?
-Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ngingat
4. (seperti pemakaian Pil KB)
-Tidak mempengaruhi produksi ASI
- Melindungi dari penyakit menular seksual
Apa saja kerugian memakai IUD?
5. - Sedikit nyeri dan adanya perdarahan saat haid
- Mengganggu kesuburan
 Sepengetahuan Ibu, IUD dapat digunakan berapa lama?
- 1- 4 tahun
6.
- 10 tahun
- >10 tahun
Di bagian manakah IUD dipasang?
- Tangan
7.
- Rahim
- Bokong
IUD dapat dilepas sebelum waktunya jika:
- Terjadi infeksi
8.
- Ingin hamil lagi
- Tidak terjadi perdarahan
Kapan dilakukan pemeriksaan ulang setelah pemasangan?
- Setelah pemasangan 2-7 hari
9.
- Dua minggu setelah pemasangan
- Setiap enam bulan sampai satu tahun
III.MINAT

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda centang (√) untuk pilihan
jawaban Anda. Tuliskan alasan Anda sesuai jawaban pertanyaan yang Anda pilih.

1. Setelah di berikan materi, apakah ibu berminat untuk menggunakan IUD setelah
melahirkan?
 YA
 TIDAK
2. Jika ibu menjawab TIDAK, apa alasan ibu tidak mau menggunakan KB IUD pascasalin?
 Takut
 Tidak diperbolehkan suami
 Tidak diperbolehkan keluarga
 Alasan lain:…………………………………………………………….
3. Jika ibu menjawab TIDAK, jenis KB pascasalin lain apa yang ibu pilih?
 Implan/Susuk
Alasan: …………………………………………………………………
 Pil
Alasan: …………………………………………………………………
 Suntik
Alasan: …………………………………………………………………
 Kontrasepsi mantap (steril)
Alasan: …………………………………………………………………
 Tidak mau ikut KB
Alasan:………………………………………………………………….