Lampiran Surat 3

Nomor : DL.02.02/3/ /2020

Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan

CONTOH SURAT TUGAS

KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

No NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

Maksud dan Tujuan : Mengikuti Pelatihan Pengembangan Media Presentasi bagi SDM
Kesehatan
Tanggal : 23 – 27 November 2020
Tempat : Satker / Instansi masing masing Peserta

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................................
Kepala

(TTD DAN CAP INSTANSI)

.....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAROGONG
Jl. Raya Suherman No. 3 Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut Kode Pos 44151  (0262)-231511
E-mail : dtptarogong@gmail.com Website : puskesmastarogong.garutkab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini

Nama : Amilia, SKM, M.KM
NIP : 19810716 200012 2 001
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 16 Juli 1981
Alamat : Kp. Jati RT 04 RW 01 Desa Jati Kecamatan Tarogong Kaler Kab
Garut Provinsi Jawa Barat
Unit Kerja / Instansi : UPT Puskesmas Tarogong Dinkes Garut Kab. Garut Prov. Jawa
Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Ditugaskan oleh pimpinan

2. Sanggup mengikuti Pelatihan Pengembangan Media Presentasi bagi SDM
Kesehatan secara penuh dan mematuhi segala aturan yang diberikan oleh
Penyelenggara dalam hal ini Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto
3. Bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh penyelenggara, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui, Garut, 19 Nopember 2020

Atasan langsung Yang membuat pernyataan,

dr. H. Asep Maryaman Amilia, SKM, M.KM

NIP. 19610409 198901 1 002 NIP. 19810716 200012 2 001

Daftar pengalaman menjadi fasilitator pada pelatihan:

1. …
2. …
3. …