Nama : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………
…………………………….......................................................
Selaku orang tua/wali dari,
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………
Nim : ……………………………………………………
Semester/Tingkat : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :
………………………………………………………………………
…………………………….......................................................
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Praktek
Belajar Klinik (PBK) di PUSKESMAS secara bertahap selama masa Pandemi dengan
menerapkan protokol kesehatan dan tidak akan melakukan tuntuan kepada pihak Pendidikan
maupun tempat berlangsungnya PBL bila terinfeksi virus Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga dapat dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.
……………………………...........