SURAT KETERANGAN PINDAH

No. ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ………. RW. ……… Kelurahan …………….
Kecamatan ……………………………, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap : ...........................................................................

TTL : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
No. KK / KTP : ...........................................................................
Status Perkawinan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................

Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut diatas, adalah benar penduduk RT ……..
RW. …….. Kelurahan ……………………… Kecamatan ………………………………….

Alamat Tujuan Pindah : .............................................................................................

.............................................................................................

Pengikut : 1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
4. ........................................................................................
5. ........................................................................................

Demikian Surat Keterangan Pindah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

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Ketua RT. …….. RW. ..................

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