NCP

No Diagnosa keperawatan Tujuan / Kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran Noc Nic

darah ke otak terhambat  circulation status Peripheral sensation management
Definisi:penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu  tissu perfusion:cerebral (menejem sensasi perifer)
kesehatan Kriteria hasil: 1. Monitor daerah tertentu yang hanya
Batasan Karakteristik: peka terhadap
 Tidak ada nadi mendemostrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
 Perubahan fungsi motorik sirkulasi yang ditandai dengan 2. Monitor adanya paretese
 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan,  tekanan systole dan diastole 3. Instruksikan keluarga untuk
kuku, sensasi, suhu) dalam rentang yang mengobservasi kulit jika ada isi
 Indeks ankle brakial <0,90 diharapkan atau laserasi
 Perubahan tekanan darah di ekstremita
 tidak ada ortostatik hipertensi 4. Gunakan sarung tangan untuk
 Waktu pengisian kapiler lebih dari 3 detik
 tidak ada tanda-tanda proteksi
 Klaudikasi
peningkatan tekanan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher
 Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan
intrakranial (tidak lebih dari 15 dan punggung
 Kelambatan penyembuhan luka perifer
mmhg) 6. Monitor kemampuan BAB
 Penurunan nadi
7. Kolaborasi pemberian analgesik
 Edem mendemonstrasikan
 Nyeri ekstremitas
8. Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan kognitif yang 9. Diskusikan mengenai penyebab
 Bruid femoral ditandai dengan
 Pemendekatan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit perubahan sensai
 berkomunikasi dengan jelas
 Pemendekatan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6
dan sesuai dengan kemampuan
menit
 perestesia  menunjukkan perhatian ,
konsentrasi dan orientasi
Faktor yang berhubungan  memproses informasi
 kurang pengetahuan tentang faktor pemberat ( misalnya merokok, gaya membuat keputusan dengan
hidup, menonton, trauma, obesitas, asupan garam dan imobiltas) benar
 kurang pengetahuan tentang proses penyakit (misalnya DM,
hiperlipidemia) menunjukkan fungsi sensori
  gaya hidup monoton, merokok motori crania yang utuh:tingkat
kesadaran membaik ,tidak ada
gerakan- gerakan involunter.

No Diagnosa Noc Nic

2 Ketidakefektifan pola Noc Nic
napas berhubungan  Respiratory status:ventilation airway management
dengan depresi pusat  Respiratory status: airway patency 1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
pernapasan  Vital sign status. 2. Posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi:inspirasi dan Kriteria hasil: 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
atau ekspirasi yang  Mendemonstrasikan batuk efektif 4. Pasang mayo bila perlu
tidak memberi ventilasi dan suara napas yang bersih , 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan Karakteristik: tidak ada sianosis dan dipsnea 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau section
 Perubahan kedalaman (mampu mengeluarkan sputum, 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
pernapasan 8. Lakukan saction pada mayo
mampu bernapas dengan mudah,
 Ekskrusi dada 9. Berikan bronkodilator bial perlu
tidak ada pursed lips)
 Mengambil posisi tiga 10. Berikan pelembab udara kassa basa Nacl lembab
titik  Menunjukkan jalan napas yang
paten (klien tidak merasa tercekik 11. Atur intake untuk cairan
 Bradipnea 12. Mengoptimalkan keseimbangan
 Penurunan tekanan irama, naps frekuwensi napas
dalam Rentang normal tidak ada 13. Monitor respirasi dan status oksigen
ekspirasi
suara napas abnormal Oksigen therapy
 Penurunan ventilasi
 Tanda-tanda vital dalam rentang 1. Bersihkan mulut, hidung, sekret, trakea
semenit
normal (tekanan darah, nadi dan 2. Pertahankan jalan napas yang paten
 Penurunan kapasitas
vital pernapasan 3. Atur peralatan oksigen
 Dipneu 4. Monitor aliran oksigen
 Peningkatan diameter 5. Pertahankan posisi pasien
anterior-posterior 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Pernapasan cuping 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigen
hidung Vital sign monitoring
 Ortopneu 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
 Fase ekspirasi 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 memenjang 3. Monitor VS pada saat pasien berbaring, duduk atau berdiri
 Pernapasan bibir 4. Auskultasi TD pada kedua tengan dan bandingkan
 Takipnea 5. Monitor tekanan darah, nadi RR, sebelum dan selama dan setelah
 Penggunaan otot aktifitas
aksesorius untuk 6. Monitor kualitas dari nadi
bernapas 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Faktor yang 8. Monitor suara paru
berhubungan
9. Monitor pola pernapasan abnormal
 Ansietas
10.Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
 Posisi tubuh
11.Monitor sianosis perifer
 Deformitas
tulang’deformitas 12.Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
dinding dada peningkatan sistolik
 Keletihan 13.Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan
muskuloskletal
 Kerusakan neurologis
 Iamturitas neurologis
 Disfungsi
neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot
pernapasan, cidera
medula spinalis
NO diagnosa Kep
3 hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan fungsi neurologis
Batasan karakteristik :
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan membolak-balik posisi
- Dispnea setelah beraktivitas
- Perubahan cara berjalan
- Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan rentang pergerakan sendi
- Ketidakstabilan postur
- Pergerakan lambat
Tujuan/KH
Tujuan: setelah di lakukan
tindakan selama 3 x 24 jam
mobilitas fisik pasien mulai
membaik.
NOC :
- Join movement : active
- Mobility level
- Self care : ADLs
- Transfer performance
Kriteria hasil :
-   TTV DBN
- Melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari secara
mandiri.
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
INTERVENSI
NIC
1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuanpasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
 berpindah
- Bantu untuk mobilisasi
-   ROM aktif.

No Diagnosa kep Tujuan/KH INTERVENSI

4 gangguan eliminasi urin Noc : Nic :
berhubungan dengan  Elimination
konfusi kerusakan  Urinari continuence 1. Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia,
kontrol saraf pusat Kriteria hasil output urin, pola berkemih)
Definisi:disfungsi pola Kandung kemih kosonng 2. Memantau penggunaan obat dengan sifat kolinergik
eliminasi urin secara penuh, tidak ada residu 3. Memantau efek-efek obat yang diresepkan
Batasan karakteristik urin 4. Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih
 Disuria Intake cairan dalam rentang 5. Gunakan double void teknik
 Sering berkemih normal 6. Masukkan kateter kemih
 Anyang-anyangan Bebas dari ISK 7. Anjurkan pasien atau keluarga merekan output urin
 Inkontinensia Tidak ada spasme bledder 8. Memantau asupan dan keluaran
 Nokturia Balance cairan seimbang 9. Memantau tingkat distensi kandung kemih
 Retensi 10.Membantu dengan toilet secara berkala
 Dorongan
Faktor yang
berhubungan
Biofisik, kognitif,
budaya, tahap
perkembangan, penyakit,
cidera
Perseptual, psikososial,
pembedahanm, trauma
No Diagnosa
5 gangguan termoregulasi berhubungan
dengan peningaktan TIK
definisi: fruktuasi suhu tubuh diatas
dan dibawah kisaran normal
batasan karakteristik:
 Dasar kuku sianostik
 Fruktasi suhu tubuh diatas atau
dibawah kisaran normal
 Kulit kemerahan
 Hipertensi
 Peningkatan frekuensi
pernapasan
 Sedikit menggigil
 Kejang
 Pucat
 Piloreksi
 Kulit dingin
 Kulit hangat
 Pengisian ulang kapiler yang
Tujuan / KH Intervensi
NOC Fever treatment
Hidration’
Adherence behavior 1. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2
Immune status jam
Risk kontrol 2. Rencanakan monitoring suhu secara
Risk detektion kontinyu
3. Monitor vital sign
Kriteria hasil: 4. Monitor warna dan suhu kulit
- Keseimbangan antara produksi 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
panas, panas yang diterima dan hipotermi
kehilangan panas 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Temperatur stabil 36,5-37 7. Selimut pasien untuk mencegah
- Tidak ada kejang kehilangan hangat tubuh
- Tidak ada perubahan warna kulit 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Glukosa darah stabil
9. Diskusikan tentang pengaturan suhu
- Pengendalian resiko hipertermi
dan kemungkinan efek negative dari
- Pengendalian resiko hipotermi kedinginan
- Pengendalian resiko proses 10. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
menular penanganan yang diperlukan
11. Berikan antipiretik jika perlu
 lambat
 Takikardi
Faktor yang berhubungan
 Usia yang ekstrem
 Fluktasi suhu lingkungan
 Penyakit
 Trauma
NO Diagnosa Kep
6 Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan gangguan
pada serebral
Batasan karakteristik:
 Tidak ada kontak mata
 Tidak dapat bicara
 Kesulitan untuk
mengekspresikan fikiran
secara verbal
 Kesluitan menyusun
kalimat
 Kesulitan memahami
pola komunikasi yang
biasa
 Kesulitan dalam
menggunakan ekspresi
wajah
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
Tujuan/ KH INTERVENSI
NOC 1. Gunakan penerjemah jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu jika diperlukan
 Anxiety self control 3. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi bicara
 Sensory function 4. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
 Fear self control 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Berdiri didepan apsien ketika berbicara
Kriteria hasil:: 7. Beri anjuran pada pasien atau keluarga tentang alat bantu bicara
8. Anjurkan kunjungan keluarga secara rutin untuk memberi
 Komunikasi: penerimaan ,
stimulus komunikasi
interprestasi, dan ekspresi pesan lisan
9. Anjurkan dengan ekspresi diri dengan cara lain dalam
tulisan dan non verbal meningkat
menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
 Komunikasi ekpresif
 Peneglolaan informasi: klien mampu
untuk memperoleh , mengatur, dan
menggunakan informasi
 Mampu mengontrol rasa ketakutan
terhadap ketidakmampuan berbicara
 Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dilingkungan sosial
 Tidak bicara
 Dipsnea
 Ketidakmampuan
menggunakan ekpresi
wajah
 Pelo, sulit bicara, gagap,
menolak bicara

Faktor yang berhubungan

 Ketiadaan orang
terdekat
 Perubahan konsep
diri
 Perubahan sistem
saraf pusat
 Defek
anatomis(misanya
celah palatum,
perubahan
neuromuskular apda
sistem persarafan
 Penurunan sirkulasi
keotak
 Gangguan emosi
 Kendala lingkungan
 Efek samping obat
No Diagnosa Kep Tujuan/KH INTERVENSI

7 Resiko Injury berhubungan NOC : NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

dengan penurunan tingkat
kesadaran
Faktor resiko
 Eksternal
- Biologis (misalnya
tingkat imunisasi,
komunitas ,
mikroorganisme
- Zat kimia( racun,
polutan, obat, agensi
farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik,
pewarna
- Agen nosokomial
- Cara pemindahan
- Nutrisi, misalnya desain
struktur, pengaturan
komunitas,
 Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/perilaku
personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
 Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 Internal
- Profil darah yang
abnormal misalnya
leukositosis, leukopenia,
trombositopenia,
koagulasi, talasemia
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan baik
fisiologis maupun
psikologis
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik misalnya integirtas
kulit tidak utuh ,
gangguan mobilitas
- Psikologis
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan