CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. K

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Medik : MCI

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1. Senin, 23 Nyeri akut berhubungan Jam : 12:30 wib
Mei 2016 dengan iskemia jarinagan 09:05 - Memonitor tanda-
S:
miokardium tanda
- Klien mengatakan masih terasa
vital perjam
nyeri pada dadanya
DS : 10:15 - Mengobservasi
O:
- Klien mengatakan ekspresi klien
- Klien menahan nyeri
nyeri dada bagian 10:20 - Melakukan pengkajian
- Nyeri pada dada bagian kiri
kiri nyeri secara
- Nyeri seperti tertusuk-tusuk
P : Sakit jantung komprehensif
- Skala nyeri 7 (berat)
Q : Tertusuk-tusuk termasuk lokasi,
- Nyeri terus menerus
R : Nyeri dada sebelah karakteristik, durasi,
- Klien mampu tarik napas dalam
kiri dan bertambah nyeri frekuensi, kualitas dan
- Klien bedrest
ketika berbicara dan faktor penyebab
TTV :
bergerak 10:25 - Mengajarkan teknik
TD : 150/80 mmHg
relaksasi dengan tarik
N : 76 x/m
 S : Nyeri berat dengan napas dalam R : 29x/m
skala 7 10:30 - Menganjurkan klien T : 36,5 C
T : Terus Menerus untuk banyak istirahat
12:00 - Mengkolaborasikan A:
Do: dalam pemberian obat Masalah teratasi sebagian
- Klien menahan ISDN 5 mg - pasien masih merasakan nyeri pada
nyeri dadanya
- Skala nyeri berat P:
dengan skala 7 Intervensi dilanjutkan
- Ck –MB : 222 u/L - Memonitor tanda-tanda vital/jam
- Ck- Nac : 2,285 - Mengkaji skala nyeri
u/L - Mengkolaborasikan dalam
- Hasil EKG: ST pemberian obat ISDN 5mg /jam
elevasi hampir 16:00 wib
setiap lead (lead
1,2, AVL, AR)
- TTV:
TD : 144/81
mmHG
N : 71 x/menit
S: 36 0C
RR : 30x/menit
2. Senin, 23 Penurunan curah jantung 10:45 - Memonitor tanda- Jam : 13:00 wib
Mei 2016 B/D suplai oksigen tidak tanda vital perjam S:
- Mengkaji keadekuatan - Klien mengatakan masih sesak
adekuat ditandai dengan 10:50
curah jantung/perfusi ketika nyerinya datang
sesak napas
jaringan O:
Ds : - Memberikan - Klien sesak
10:55
lingkungan yang - Klien menahan nyeri
- Klien mengatakan
nyaman - Lingkungan pasien nyaman
sesak napas jika
- Mengevaluasi adanya - CRT 3 detik
nyeri dadanya 11:00
nyeri dada - Keadaan lemah
datang
- Memonitor balance - Balance cairan 1450 cc/24 jam
11:05
cairan - TD : 140/80 mmHG
DO :
- Memonitor toleransi - N : 80 x/m
- Klien sesak jika 11:14
aktivitas A:
nyerinya datang
- Mengkolaborasi dalam Masalah teratasi sebagian
- Klien pucat 12:00
pemberian obat - Klien masih mengeluh sesak ketika
- CRT 3 detik
Lovenox , Ramipril, nyerrinya datang
- Akhral hangat
CPG P:
- TTV :
Intervensi dilanjutkan
TD: 144/81
- Monitor tanda-tanda vital/jam
mmHg
- Memberikan lingkungan yang
N : 71 x/menit
nyaman
S: 36 0C
- Mengevaluasi adanya nyeri dada
RR : 30x/menit
 - Kolaborasi dalam pemberian obat
- Lovenox , Ramipril, CPG/ jam
19:00 wib
3. Senin, 23 Intoleransi aktivitas B/D - Memonitor tanda- Jam :
Mei 2016 S:
tanda vital perjam
suplai 02 miokard dan - Klien mengatakan dadanya masih
- Memonitor adanya
bertambah nyeri ketika beraktivitas
kebutuhan tubuh
keterbatasan klien
O:
Ds : dalam melakukan
- Klien nyeri dada ketika beraktivitas
aktivitas
- Klien mengatakan - Keadaan umum klien lemah
- Mengaji adanya faktor
dadanya - Klien istirahat
yang menyebabkan
bertambah nyeri - Intake
intoleransi aktivitas
ketika berbicara Minum : 2400 cc/24 jam
- Memonitor nutrisi dan
dan beraktivitas Susu : 750 cc/24 jam
sumber energy yang
Infuse : 1000 cc/24 jam
adekuat (intake dan
DO : - Output : 2700 cc/24 jam
output)
- Keadaan umum TD : 140/80 mmHg
- Membantu ADL klien
lemah N : 80 x/m
sesuai kebutuhan
- Klien menahan R : 30 x/m
- Menganjurkan klien
nyeri dan sesak S : 36,5 C
untuk istirahat
saat beraktivitas
- ADL dibantu oleh
perawat dan A:
 keluarga Masalah teratasi sebagian
- Bedrest - Klien masih nyeri dada ketika
beraktivitas
P:
Intervensi diilanjutkan
- Memonitor tanda-tanda vital perjam
- Memonitor adanya keterbatasan
klien dalam melakukan aktivitas
- Mengaji adanya faktor yang
menyebabkan intoleransi aktivitas