Pasfoto berwarna

ukuran 3 X 4 cm
PEMERINTAH KOTA KUPANG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN !
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / BALOK, dengan ballpoint hitam bukan pena.
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada petugas yang menangani Kepegawaian pada
Unit Kerja Saudara.
3. Lingkari salah satu jawaban yang diberikan pada pertanyaan pilihan yang tersedia.

I. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Gelar Kesarjanaan : Di depan nama : ………………………………………… Di belakang nama : ………………………………………

4. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………..Tgl. Bln Th.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. TNI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat Depdagri 4. PNS Daerah Otonom 7. TNI yang Ditugaskaryakan
2. PNS Pusat Depdagri DPK 5. PNS Pusat Dep. Lain DPK
3. PNS Pusat Depdagri DPB 6. PNS Pusat Dep. Lain DPB
9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. Cuti di Luar Tanggungan Negara 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas Penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang Dinyatakan Hilang Hukuman Disiplin
10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………………………
RT ……………. RW ……………. Kode Pos : …………… Email : …………………………………………
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Propinsi : …………………………………………
No. Telepon Rumah : ………………………………………. Nomor HP : …………………………………………
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : ……………………………………………… 16. Nomor Kartu BPJS : …………………………………………

14. Nomor Kartu TASPEN : ……………………………………………… 17. Nomor Karis/Karsu *) : …………………………………………

15. N P W P : ……………………………………………………………18. NIK / No. KTP : …………………………………………

II. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Persetujuan Teknis BKN : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln Th.

2. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln Th.
4. Pangkat (Gol./Ruang) : ………………………………………………………………………………………………………………………………
5. TMT CPNS : Tgl. Bln Th. 10. Pendidikan Umum Saat Diangkat :

6. Masa Kerja Golongan : ……………. Tahun ……………. Bulan ...........................................................................

7. SP Melaksanakan Tugas : Tgl. Bln Th. 11. Jenis Pengadaan : ……………………………………

8. No.STTPP Diklat Prajabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Tgl.STTPP Diklat Prajabatan : Tgl. Bln Th.

*) Coret yang tidak perlu 1

 III. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan PNS : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Pangkat (Gol./Ruang) : …………………………………………………………………………………………………………………………………

4. TMT PNS : Tgl. Bln. Th.

5. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

IV. PANGKAT TERAKHIR

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

2. Pejabat Yang Menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Surat Keputusan Pangkat : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

4. Pangkat (Gol./Ruang) : …………………………………………………………………………………………………………………………………

5. TMT Pangkat : Tgl. Bln. Th.

6. Masa Kerja KP Terakhir : ……………. Tahun ……………. Bulan

7. Angka Kredit : ……………………………………… (Bagi yang memangku Jabatan Fungsional Tertentu)
V. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. TMT Kenaikan Gaji Berkala : Tgl. Bln. Th. Masa Kerja Gol./Ruang Gaji : ……… Tahun ……… Bulan

4. Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. TEMPAT BEKERJA

1. Badan / Dinas / Satuan / dll : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bagian/Seksi/Bidang/UPT : ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Subbag / Subsi / Subbid : ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Lokasi Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………

No.Telepon ………………………………………

VII. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang Menetapkan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Fungsional Umum / Staf

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. Non Eselon

5. Nama Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………

7. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Th.

8. Surat Pernyataan Pelantikan : Nomor …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

9. Jumlah Tunjangan Jabatan : Rp …………………………

10. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

2 NIP :
 VIII. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT (GOL./RUANG) TMT PANGKAT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

IX. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON TMT PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
1. Struktural
2. Fungsional Tertentu
3. Fungsional Umum
4. Rangkap Jabatan
X. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA /PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL
3 NIP :
 XI. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
SURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN

XII. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BAHASA
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

XIII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

ANG- LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
KATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM/HARI NOMOR TANGGAL

XIV. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

ANG- LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
KATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM/HARI NOMOR TANGGAL

XV. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

ANG- LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
KATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM/HARI NOMOR TANGGAL
4 NIP :
 XVI. RIWAYAT SKP (SASARAN KERJA PEGAWAI)
TAHUN
UNSUR YANG DINILAI

Sasaran Kerja Pegawai

a.
(SKP)
b. Perilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas

3. Komitmen

4. Disiplin

5. Kerjasama

6. Kepemimpinan

Jumlah

Nilai Rata-Rata

Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

XVII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI
SURAT KEPUTUSAN
NO. JENIS PELANGGARAN PEJABAT YANG MENETAPKAN
NOMOR TANGGAL

XVIII. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT CUTI LAMA CUTI
NO. JENIS CUTI TAHUN JMLHARI / KETERANGAN
NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TGL.SELESAI
BLN./ THN.

5 NIP :
 XIX. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT IJAZAH
JURUSAN PROGRAM STUDI NAMA SEKOLAH / PTN / PTS TEMPAT
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL

6
T PENDIDIKAN UMUM
STATUS PENDIDIKAN
STATUS NOMOR (jika TB dan IB) TANGGAL PEJABAT YG MENERBITKAN
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)
1. Umum
2. Tugas Belajar (TB)
3. Ijin Belajar (IB)

NIP :
 XX. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
TEMPAT ANG-
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA JAM/
PENATARAN KATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI NOMOR TANGGAL
HARI

XXI. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR / TEMPAT SEMINAR / LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
ANG-
LOKAKARYA / LOKAKARYA / PENYELENGGARA JAM/
KATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM SIMPOSIUM HARI

XXII. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
ANG-
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA JAM/
KATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI NOMOR TANGGAL
HARI

XXIII. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Pekerjaan : …………………………………………………………. Agama : ...........................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………

RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos …………………

Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : ………………………………………

Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Propinsi : ………………………………………

1. Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………. Tgl. Bln. Th.

3. Pekerjaan : …………………………………………………………. Agama : ...........................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………………………………

RT ………………… RW ………………… Telp. ……………………………… Kode Pos …………………
Desa / Kelurahan *) : ………………………………………. Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten / Kota *) : ………………………………………. Propinsi : ………………………………………
*) Coret yang tidak perlu 7 NIP :
IFIKAT
ANGGAL

IFIKAT
ANGGAL

IFIKAT
ANGGAL
 XXIV. DATA ISTRI / SUAMI
TEMPAT, TGL. TGL. NIKAH, NO. PENDIDIKAN NIP / NRP (JIKA PNS / TNI /
NAMA ISTRI / SUAMI *) AKTA KAWIN PEKERJAAN TUNJANGAN
LAHIR UMUM POLRI)

1. Dapat
2. Tidak

XXV. DATA ANAK

TEMPAT, JENIS STATUS
NAMA ANAK PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
TGL.LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
XXVI. KETERANGAN FISIK BADAN / TUBUH

a. Tinggi Badan cm
: …………………… f. Ciri-ciri Khas : ………………………………………
b. Berat Badan kg
: …………………… g. Cacat Tubuh : ………………………………………
c. Rambut : …………………………………………. h. Kegemaran / Hobby : (1). …………………………………………
d. Bentuk Muka : …………………………………………. (2). …………………………………………
e. Warna Kulit : …………………………………………. (3). …………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………. ……………………………

Atasan Langsung, Diisi oleh,

…………………………………….. ……………………………………..
NIP IIHOHGLSHGLSHGL NIP HDLHHDLGDHL

Catatan:
1. Apabila baris tidak mencukupi mohon ditulis dalam kertas tersendiri dibuat kolom sesuai format yang ada.
2. FIP dan data dukung dimasukkan ke dalam Stop Map dan di depannya ditulis Nama, NIP, dan Unit Kerja.
3. Data dalam FIP ini akan sangat berpengaruh terhadap Proses Pembinaan Kepegawaian (Karier).

Berkas yang harus dilampirkan (Fotokopi/Scan format pdf) : Ada Tidak

1. SK CPNS / Pengangkatan Pertama

2. SK PNS
3. SK Kenaikan Pangkat pertama s.d. terakhir
4. SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir
5. Ijasah dari SD s.d. terakhir
6. Kartu Pegawai (Karpeg)
7. Kartu Istri (Karis)
8. Kartu Suami (Karsu)
9. Surat Nikah
10. Berita Acara Sumpah/Janji PNS
11. SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural/Fungsional Paraf
12. Surat Pernyataan Pelantikan (dari pertama s.d. terakhir) Petugas
13. Sertifikat Diklat, Kursus, dan sejenisnya Input
14. dll. yang dianggap perlu
 PEMERINTAH KOTA KUPANG

FORMULIR LAPORAN MUTASI

PERHATIAN !
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar.
2. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap dikirim ke Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Kupang.
3. Lampirkan pula Foto Copy sebagai bukti atas Jenis Laporan Mutasi yang terjadi rangkap 3 (tiga).

XXX. RIWAYAT MUTASI

UNIT ORGANISASI KEPUTUSAN KEPALA BKN / GUBERNUR / WALIKOTA

NAMA JABATAN, UNIT ORGANISASI
NO. JENIS MUTASI JENIS JABATAN LAMA (NAMA UNOR, TMT
ESELON BARU PEJABAT YG
PROV, KAB/KOTA) NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)
1. Pindah Wil. Kerja 1. Struktural
(Dlm wil. Kota Kupang
antar unit kerja) 2. Fungsional Tertentu
2. Pindah Instansi 3. Fungsional Umum
(Prov/Kab/Kota)

……………….……………………………….
……………….……………………………….

……………………………………..

NIP