Anda di halaman 1dari 23

BAB III

ANALISIS KASUS

A. Pengkajian Post Partum


Data Umum Klien
Initial : Ny. H Initial : Tn. M
Usia : 24 thn Usia : 26 thn
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Diagnosis : Post Partum Sectio hari
ke 2

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Dulu


Tipe Jenis Berat Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Persalina Penolong Kelami Badan Waktu Lahir Kehamilan
n n Lahir
Menangis
spontan dan
Sectio Peremp 2600
1 2018 Dokter tidak ada -
Caesarea uan gram trauma
persalinan

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : tidak pernah

Riwayat Kehamilan saat ini


1. Berapa kali periksa kehamilan : 6 kali yaitu 2 kali di trimester pertama, 3 kali
di trimester kedua dan 1 kali di trimster tiga di
puskesmas di Jeneponto
2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan mual muntah, sering
pusing pada trimester I dan sering buang air
kecil pada trimester III

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EV,EF)
Sectio Caesarea - 21 Juli 2018, 09.00 WITA
2. JK , BB / PB Bayi : Perempuan , 2.600 gram / 48 cm
3. Perdarahan : ± 800 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak pernah

Data Umum Klien Saat Ini


Status obstetrik : P1A0H3 Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Jika tidak, alasan :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB saat hamil / TB : 55 kg / 145 cm
BB sebelum hamil : 62 kg

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 0C Pernapasan : 20 x/menit

Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu,
klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk kedalam sehingga pada saat
menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1
hari post operasi dan klien tampak BAK lancar. Klien juga mengatakan sering terbangun
tengah malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan
kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang
benar.

Kepala dan Leher


Kepala : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan maupun luka
dan tidak ada nyeri tekan
Mata : Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, dan tidak terasa
nyeri
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
yang menghambat pernapasan dan tidak ada nyeri tekan
Mulut : Bibir tampak sedikit kering dan lidah tampak bersih
Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan
Leher : Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah
bening
Masalah khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Bentuk dada tampak simetris dan bunyi jantung normal
Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suara
tambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, areola menghitam dan tidak
ada nyeri tekan
Puting susu : Puting masuk ke dalam
Pengeluaran ASI : Produksi ASI banyak
Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
Kontraksi : Kuat
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rectus abdominis : 10 cm × 3 cm
Fungsi pencernaan : Klien BAB 1x sehari sejak post operasi/peristaltik
usus terdengar (5 kali/menit)
Masalah khusus : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen
klien. Klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada
bagian luka operasi. Terkadang klien menunjukkan
ekspresi meringis. Hasil pengkajian nyeri
menggunakan NRS, meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan
saat berjalan
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 3
T= 1-2 menit
TANDA REEDA
R : Reedness : ada kemerahan
E : Edema : tidak ada
E : Ekimosis : tidak ada
D : Discharge : darah
A : Approximate : tertutup

Perineum dan Genitalia


Vagina : Integritas kulit = baik/tidak, edema/memar/hematoma
Perineum : Utuh / episiotomi / ruptur
Kebersihan : Bersih
Lochea
Jumlah : 2 kali ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
Jenis/warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid)
Bau : Amis
Hemoroid : Tidak ada
Derajat : -
Lokasi : -
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-4 x/hari
BAK saat ini : 3-4 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1vx/hari Konstipasi / tidak

Istirahat dan Kenyamanan


Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien tidak merasa puas karena sering merasa
Pola tidur saat ini : terbangun tengah malam dan tidurnya hanya 3-4 jam.
Pada saat dikaji, klien tampak mengantuk.
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat berjalan, terbangun saat tengah malam dan
ruangan panas
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas Hilang timbul

Mobilisasi dan Latihan


Tingkat mobilisasi : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan


Asupan nutrisi
:
Sesuai diet
Nafsu makan
:
Meningkat
Asupan cairan
:

Masalah khusus
:
Tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis
:
Taking hold

Penerimaan terhadap bayi


:
Kehadiran bayi sangat diharapkan
Masalah khusus
:
Tidak ada

Kemampuan menyusui
:
Saat ini belum mampu menyusui dengan baik karena puting susu masuk ke dalam.

Hasil Pemeriksaan Penunjang :


Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
21 Juli 2018
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 (103/uL) 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC 2,93 (106/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Menurun
HGB 8,9 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Menurun
HCT 26,8 % 37,0-48,0 % Menurun
MCV 91,5 fl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 91,5 pg 26,5-33,5 pg Meningkat
MCHC 30,4 gr/dl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 169 (103/uL) 150-400 (103/uL) Meningkat
RDW-CV 15,2 10,0-15,0 Meningkat
PDW 12,1 fl 10,0-18,0 fl Normal
MPV 10,7 fl 6,50-11,0 fl Normal
PCT 0,18 % 0,15-0,50 % Normal
NEUT 4,99 % 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 24,6 % 20,0-40,0 % Normal
MONO 5,7 % 2,00-8,00 % Normal
EO 0,09 % 1,00-3,00 % Menurun
BASO 0,03 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi
Waktu Bekuan 7 menit 4-10 menit Normal
Waktu Perdarahan 2 menit 1-7 menit Normal
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 150 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 10 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,48 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 16 U/L < 38 U/L Normal
SGPT 5 U/L < 41 U/L Normal

Kimia Lain
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145 mmol/l Menurun
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 104 mmol/l 97-111 mmol/l Normal
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive Negative

Rangkuman Hasil Pengkajian


Ny H berusia 24 tahun masuk ke ruang perawatan nifas pada 21 Juli 2018
pukul dengan persiapan SC. Klien menjalani post Sectio Caesarea 22 Juli 2018
pukul di OK Pinang RSWS. Saat ini, Ny. L dirawat di ruang perawatan nifas,
terpasang infus cabang NaCL 20 tetes per menit. Klien melahirkan bayi
perempuan dengan BB = 2600 gram, PB = 48 cm, APGAR Score = 8/10. Status
obstetric klien P1A0. Keluhan saat ini adalah Klien mengatakan nyeri pada area
post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk
kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis.
Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak BAK
menggunakan folley katater. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah
malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan
kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi
yang benar. Dari hasil observasi puting inverted, klien nampak mengantuk, dan
klien tampak antusias dalam mencari informasi terkait perawatan bayi. TD:
110/80 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,5°C, RR: 20 x/menit.
B. Analisa Data
Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)

DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
DS: Anomali payudara
 Klien mengatakan putting susunya ibu (puting masuk
masuk ke dalam dan bayinya kedalam)
menolak saat disusui Menyusui tidak efektif
DO:
 Putting susu tampak inverted
Faktor risiko : Ketidakadekuatan
 Terpajan pada wabah : terdapat luka pertahanan tubuh
post SC. sekunder
DO: Risiko infeksi
 Perban luka tampak berdarah

Hb menurun : 8,9 g/dL


DS: Agen pencedera
 Klien mengatakan nyeri pada area fisik (post SC)
post operasi
P: luka jahitan post operasi dan
sangat dirasakan saat berjalan
Q: seperti teriris
R: bagian abdomen, tidak
menjalar
S: 5
T: saat dibuat bergerak Nyeri akut

DO:
 Klien tampak memegangi perutnya
 Klien tampak meringis
TD : 110/80 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36,5°C
RR: 20 x/menit
Diagnosa Keperawatan

1. Menyusi tidak efektif berhubungan dengan anomali payudara ibu dibuktikan dengan
puting susu inverted, bayi menolak saat disusui (D.0029)
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan penurunan hemoglobin (D.0142)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan klien tampak
meringis, bersikap protektif didaerah bekas operasi (D.0077)
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosis Keperawatan & Data


No Tanggal Tujuan Rencana Tindakan
Penunjang
1 22 Juli Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah dilakukan perawatan Konseling laktasi
2018 berhubungan dengan anomali 2x24 jam ketidakefektifan  Berikan informasi mengenai manfaat
payudara ibu
pemberian ASI teratasi dengan menyusui baik fisilogis maupun psikologis
DS: kriteria hasil  Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan
 Klien mengatakan putting Keberhasilan menyusui : maternal makakn, misalnya refleks rooting
susunya masuk ke dalam dan
 Posisi nyaman selama  Instruksikan bayi untuk melakukan
bayinya menolak saat disusui
menyusui perawatan puting susu
DO:
 Putting susu tampak  Menghindari penggunaan  Monitor nyeri pada payudara
inverted putting buatan/dot  Dukung pemilihan pengeluaran ASI dengan
 Penyapihan menyusui pemompaan ASI dengan pompa listrik atau
 Mengenali isyarat untuk non listrik
penyapihan
Pengajaran : nutrisi 0-3 bulan
 Ibu bebas dari mastitis
 Anjurkan pasien untuk memberikan ASI
 Puas dengan proses
selama 6 bulan atau susu formula jika ASI
penyapihan
tidak cukup
 Intruksikan orang tua membatasi intake air ½
sampa 1 ons pada satu waktu, 4 ons setiap
hari

Pemberian makan dengan cangkir : bayi


baru lahir
 Tentukan keadaan bayi baru lahir sebelum
memberi makan
 Pegang bayi bayi baru lahir yang dibedong
dengan tegak atau atau semi tegak sambil
menyokong bagian belakang (punggung)
bayi baru lahir, leher dan kepala
 Pertahankan bayi dengan sendok ke bibir
bayi mendatar sedikit dibibir bawah dengan
tepi sendok yang menyentuh bagian luar
bibir atas
 Sentuhkan sendok hingga susu menyentuh
bibir bayu lahir
 Monitor aliran susu
 Sendawakan bayi selama dan setelah
memberi makan
2. 22 Juli Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi
2018 Faktor risiko : keperawatan 1 x 24 jam,  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
 Terpajan pada wabah : diharapkan infeksi pada pasien perawatan pasien
terdapat luka post SC tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Ajarkan klien dan keluarga mengenai
 Perban luka tampak berdarah Keparahan infeksi teknik cuci tangan dengan tepat
 Tidak ada kemerahan pada  Anjurkan pengunjung untuk mencuci
Hb menurun : 8,9 g/dL
luka post SC tangan pada saat memasuki dan
 Tidak ada cairan yang berbau meninggalkan ruangan pasien
busuk  Lakukan perawatan luka post SC
 Tidak ada pus yang keluar dari  Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda
luka post SC dan gejala infeksi dan kapan harus
 Tidak ada demam melaporkannya kepada petugas perawatan
Kolaborasi pemberian terapi antibiotic yang
sesuai jika perlu.

3. 22 Juli Nyeri akut berhubungan dengan Setelah perawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri
2018 agen cedera fisik: prosedur jam, nyeri akut klien berkurang  Lakukan pengkajian nyeri secara
bedah dari skala 3 ke skala 1 dengan komprehensif
kriteria hasil:  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait
DS:
nyeri maupun ketidaknyamanan terutama
 Klien mengatakan nyeri Kontrol Nyeri pada pasien yang tidak dapat berbicara
pada area post operasi  Klien mampu mengurangi  Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
P: luka jahitan post rasa nyeri tanpa analgesik pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
operasi dan sangat  Klien melaporkan perubahan sebelumnya jika ada
dirasakan saat berjalan gejala nyeri  Pilih dan implementasikan tindakan yang
Q: seperti teriris  Klien tidak menunjukkan beragam seperti farmakologis dan non
R: bagian abdomen, tidak tanda non verbal terkait nyeri farmakolois untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
menjalar
Tingkat Nyeri  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
T: 1-2 menit  Klien mengatakan rasa nyeri  Ajarkan penggunaan teknik
DO: telah berkurang nonfarmakologis seperti relaksasi nafas
 Klien tampak memegangi  Tanda-tanda vital dalam dalam, aplikasi panas/dingin dan pijatan jika
perutnya rentang normal memungkinkan.
 Klien tampak meringis  Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
menggunakan teknik farmakologi jika
TD : 110/80 mmHg diperlukan
N: 84 x/menit  Evaluasi keefektifan dari tindakan
S: 36,5°C pengontrol nyeri selama pengkajian nyeri
RR: 20 x/menit dilakukan
D. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)

Diagnosa Keperawatan: Menyusi tidak efektif


Tanggal/
Implementasi Evaluasi
Jam
22 Juli 2018 Pukul 10.00 S:
 Mengajarkan tentang cara pemberian  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk
makan melalui cangkir menyusu secara langsung
Hasil : orang tua dan keluarga paham  klien mengatakan kadang posisi tidak nyaman saat
tentang cara pemberian makan melalui pemberian ASI
cangkir  klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot
Pukul 10.20 saat pemberian ASI
 Mengintruksikan orang tua untuk  klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
menyendawakan bayi setelah minum susu  Puas dengan proses penyapihan
Hasil: keluarga menyendawakan anak
setelah bayi minum susu O:
Pukul 10.25  Puting susu ibu inverted
 Menginformasikan mengenai manfaat  Ibu bebas dari mastitis
menyusui baik fisilogis maupun psikologis
Hasil : orang tua paham tentang manfaat A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi
menyusui P:
Pukul 10.30  Mengobservasi cara makan dengan cangkir
 menjelaskan tanda bahwa bayi  Mengevaluasi orang tua untuk menyendawakan bayi
membutuhkan makan, misalnya refleks setelah minum susu
rooting  Mengevaluasi tanda bahwa bayi membutuhkan makan
Hasil : orang tua paham tanda bahwa bayi  Mengajarkan perawatan puting susu
membutuhka makan
pukul 11.05
 mendukung pemilihan pengeluaran ASI
dengan pemompaan ASI dengan pompa
listrik atau non listrik
hasil : orang tua memilih pemompaan ASI
nonlistrik
23 Juli 2018 Pukul 14.30 S:
 Mengevaluasi tentang cara pemberian  klien mengatakan ASI lancar tapi bayi menolak untuk
makan melalui cangkir menyusu secara langsung
Hasil : orang tua telah mampu  klien mengatakan kadang posisi tidak nyaman saat
memberikan makanan melalui cangkir pemberian ASI
Pukul 15.00  klien mengatakan tidak menggunakan puting buatan/dot
 Mengajarkan nutrisi : 0-3 bulan saat pemberian ASI
Hasil : klien paham tentang nutriri pada  klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
bayi umur 0-3 bulan dan berencana  Puas dengan proses penyapihan
memberikan ASI eksklusif sampai umur 6
bulan O:
pukul 15.30  Puting susu ibu inverted
 mengajarkan ibu untuk melakukan  Ibu bebas dari mastitis
perawatan puting susu
hasil : orang tua bisa melakukan A : ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi
perawatan puting susu
Pukul 17.00 P:
 Mengevaluasi orang tua dalam  Mengevaluasi pengajaran nutrisi : 0-3 bulan
menyendawakan bayi setelah minum susu  Mengajarkan perawatan puting susu
Hasil: keluarga menyendawakan anak
setelah bayi minum susu
Pukul 17.10
 mengevaluasi tanda bahwa bayi
membutuhkan makan, misalnya refleks
rooting
Hasil : orang tua mengetahui tanda bahwa
bayi membutuhkan makan
24 Juli 2018 Pukul 14.30 S:
 Mengevaluasi perawatan payudara dan  klien mengatakan ASI lancar dan kadang menyusu
putting susu langsung
Hasil : orang tua paham tentang perawatan  klien mengatakan mengenali isyarat untuk penyapihan
payudara  Puas dengan proses penyapihan

O:
 Puting susu ibu sudah menonjol
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian ASI teratasi

P:
Perawatan payudara saat dirumah
Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
22 Juli 2018 09.15 S:
Melakukan perawatan luka post SC  Klien mengetahui tanda-tanda infeksi seperti terdapat
10.00 cairan yang bau yang keluar pada luka post SC,
 Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda kemerahan dan demam
dan gejala infeksi dan kapan harus
O:
melaporkannya kepada petugas perawatan
 Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
post SC
kegiatan perawatan pasien
 S: 37oC
10.30
A: Infeksi tidak terjadi
Mengajarkan klien dan keluarga mengenai teknik
P: Lanjutkan intervensi
cuci tangan dengan tepat
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
11.00
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pasien
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
pasien memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu
23 Juli 2018 08.00 S:
Melakukan perawatan luka post SC  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi

O:
10.00
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
perawatan pasien post SC
 S: 36,6oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
11.00  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pasien
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
pasien memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Pemberian terapi antibiotic yang sesuai jika perlu
24 Juli 2018 16.00 S:
Memberikan terapi antibiotic cefotaxime  Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi

O:
17.00
Menganjurkan pengunjung untuk mencuci tangan  Tidak ada pus, cairan berbau dan kemerahan pada luka
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan post SC
pasien  S: 36,8oC

A: Infeksi tidak terjadi


P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
22 Juli 2018 Pukul 09.00 S:
 Melakukan pengkajian nyeri secara - Klien mengatakan nyeri belum berkurang
komprehensif
Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post
O:
operasi
- P: luka jahitan post operasi dan sangat  TTV dalam batas normal
dirasakan saat berjalan  Tampak meringis
- Q: seperti teriris  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
- R: bagian abdomen, tidak menjalar dalam
- S: 5  Nyeri skala 5
T: 1-2 menit
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis A: Nyeri akut belum teratasi
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pukul 12.00 - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat maupun ketidaknyamanan
nyeri datang - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
S: 36.5oC
N: 78 x/menit
P: 19 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
23 Juli 2018 Pukul 21.30 S:
 Melakukan pengkajian nyeri secara - Klien mengatakan nyeri berkurang
komprehensif - Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post
operasi
- P: luka jahitan post operasidan sangat
O:
dirasakan saat berjalan
- Q: seperti teriris  TTV dalam batas normal
- R: bagian abdomen, tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 2  Klien mampu menggunakan teknik relaksasi napas
T: 1-2 menit dalam
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis  Nyeri skala 3
(relaksasi panas dalam)
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi A: Nyeri akut belum teratasi
P:
Pukul 06.00 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat - Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
nyeri datang maupun ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan - Pemberian ketorolac 30mg/8jam/IV
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 109/88 mmHg
S: 36.6oC
N: 98 x/menit
P: 20 x/menit
Pukul 07.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam
24 Juli 2018 Pukul 08.30 S:
 Melakukan pengkajian nyeri secara - Klien mengatakan nyeri pada area post operasi
komprehensif - P: luka jahitan post operasidan sangat
Hasil: Klien mengatkan nyeri pada area post dirasakan saat berjalan
operasi - Q: seperti teriris
- P: luka jahitan post operasidan sangat - R: bagian abdomen, tidak menjalar
dirasakan saat berjalan - S: 1
- Q: seperti teriris - T: 1-2 menit
- R: bagian abdomen, tidak menjalar
O:
- S: 2
- Klien tampak lebih relax
T: 1-2 menit
 Mengajarkan klien teknik non-farmakologis A: Nyeri akut teratasi
(relaksasi panas dalam) P: -
Hasil: Klien mampu mengikuti instruksi

Pukul 12.00
 Menanyakan pada klien hal yang dirasakan saat
nyeri datang
Hasil: klien mengatakan nyeri masih ada dan
hilang timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 115/85 mmHg
S: 36.6oC
N: 74 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac 30mg/iv/8jam

Anda mungkin juga menyukai