NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif NOC : NIC :

berhubungan dengan obstruksi jalan - Respiratory status : Ventilation
Domain AIRWAY MANAGEMENT
nafas oleh penumpukan lendir, reflek - Respiratory status : Airway
11 class 1 1. Buka jalan nafas, guanakan
batuk patency
no. 00031 teknik chin lift atau jaw thrust bila
- Aspiration Control
perlu
Setelah di lakukan tindakan
2. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama … bersihan
memaksimalkan ventilasi
jalan nafas dapat teratasi dengan
3. Identifikasi pasien perlunya
criteria hasil:
pemasangan alat jalan nafas buatan
1. Mendemonstrasikan
4. Pasang mayo bila perlu
batuk efektif dan suara nafas yang
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bersih, tidak ada sianosis dan
6. Keluarkan sekret dengan batuk
dyspneu (mampu mengeluarkan
atau suction
sputum, mampu bernafas dengan
7. Auskultasi suara nafas, catat
mudah, tidak ada pursed lips)
adanya suara tambahan
dengan indicator 5
8. Lakukan suction pada mayo
2. Menunjukkan jalan nafas yang
9. Berikan bronkodilator bila perlu
paten (klien tidak merasa
10. Berikan pelembab udara Kassa
tercekik, irama nafas, frekuensi
basah NaCl Lembab
pernafasan dalam rentang normal,
11. Atur intake untuk cairan
tidak ada suara nafas abnormal)
mengoptimalkan keseimbangan.
dengan indicator 5
 3. Mampu mengidentifikasikan dan 12. Monitor respirasi dan status O2
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas dengan
indicator 4

2. Pola nafas tidak berhubungan dengan NOC : NIC

Domain 4 imaturitas organ pernafasan - Respiratory status : Ventilation Airway Management
k;ass 4 - Respiratory status : Airway 1. Buka jalan nafas, guanakan
no. 00032 patency teknik chin lift atau jaw thrust bila
- Vital sign Status perlu
Setelah di lakukan tindakan 2. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama … pola nafas memaksimalkan ventilasi
dapat teratasi dengan criteria hasil: 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
batuk efektif dan suara nafas 4. Pasang mayo bila perlu
yang bersih, tidak ada sianosis 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk
mengeluarkan sputum, mampu atau suction
bernafas dengan mudah, tidak 7. Auskultasi suara nafas, catat
ada pursed lips) dengan adanya suara tambahan
indicator 5 8. Lakukan suction pada mayo
2. Menunjukkan jalan nafas yang 9. Berikan bronkodilator bila perlu
paten (klien tidak merasa 10. Berikan pelembab udara Kassa
 tercekik, irama nafas, basah NaCl Lembab
frekuensi pernafasan dalam 11. Atur intake untuk cairan
rentang normal, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
suara nafas abnormal) dengan 12. Monitor respirasi dan status O2
indicator 5
3. Tanda Tanda vital dalam Oxygen Therapy
rentang normal (tekanan 1. Bersihkan mulut, hidung
darah, nadi, pernafasan dengan dan secret trakea
indicator 5 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Hipotermia berhubungan dengan NOC : NIC :

Domain1 paparan lingkungan dingin - Thermoregulation Temperature regulation
1 klass 6 - Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2
no. 00006 jam
Setelah di lakukan tindakan 2. Rencanakan monitoring suhu
keperawatan selama … hipotermi secara kontinyu
dapat teratasi dengan criteria hasil: 3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
1. Suhu tubuh dalam rentang 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
normal dan hipotermi
2. Nadi dan RR dalam rentang 6. Tingkatkan intake cairan dan
normal nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
 (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC

Domain 2 dari kebutuhan tubuh berhubungan - Nutritional Status : food and Nutrition Management
class 1 no dengan ketidakmampuan Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
00002 ingest/digest/absorb - Weight control 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Setelah di lakukan tindakan untuk menentukan jumlah kalori
keperawatan selama … ketidak dan nutrisi yang dibutuhkan
seimbangan nutrisi kurang dari pasien.
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan 3. Anjurkan pasien untuk
kriteria hasil: meningkatkan intake Fe
1. Adanya peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai dengan meningkatkan protein dan vitamin
tujuan dengan indicator 5 C
2. Berat badan ideal 5. Berikan substansi gula
sesuai dengan tinggi badan 6. Yakinkan diet yang dimakan
dengan indicator 5 mengandung tinggi serat untuk
3. Mampu mencegah konstipasi
mengidentifikasi kebutuhan 7. Berikan makanan yang terpilih (
nutrisi dengan indicator 5 sudah dikonsultasikan dengan ahli
4. Tidak ada tanda gizi)
tanda malnutrisi 8. Ajarkan pasien bagaimana
5. Menunjukkan membuat catatan makanan harian.
peningkatan fungsi pengecapan 9. Monitor jumlah nutrisi dan
dari menelan dengan indicator 4 kandungan kalori
6. Tidak terjadi 10. Berikan informasi tentang
penurunan berat badan yang kebutuhan nutrisi
berarti dengan indicator 5 11. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
 tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

5 Resiko infeksi berhubungan dengan d Noc Nic

Domain ketidakadekuatan system kekebalan - Immune Status Kontrol infeksi
11 tubuh. - Knowledge : Infection control 1. Kaji temperatur tiap 4 jam
Klas 1 - Risk control 2. observasi dan laporkan hasil
Nomor Setelah dilakukan tindakan laboraterium
00004 keperawatan selama…… pasien tidak 3. Cuci tangan sebelum dan
mengalami infeksi dengan kriteria sesudah tindakan keperawatan
hasil: 4. Tingkatkan intake nutrisi dan
- Klien bebas dari tanda dan gejala cairan
infeksi yang di buktikan dengan 5. Gunakan strategi untuk
indicator 4 mencegah infeksi nosokomial
- Menunjukkan kemampuan untuk 6. Istirahat yang adekuat
mencegah timbulnya infeksi yang di 7. Pastikan teknik perawatan luka
buktikan dengan indicator 4 yang tepat
8. Ajarkan klien dan anggota
- Jumlah leukosit dalam batas normal keluarga bagaimana mencegah
yang di buktikan dengan indicator 4 infeksi
9. Berikan terapi antibiotik bila
- Menunjukkan perilaku hidup sehat perlu

yang di buktikan dengan indicator 5

Infection Protection (proteksi

- Status imun, gastrointestinal, terhadap infeksi)

genitourinaria dalam batas normal 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
yang di buktikan dengan indicator 5 sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit,
WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif