Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SALATIGA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Osamaliki No. 19 Salatiga, Kode Pos 50721

Telepon(0298) 324074 Fax.(0298) 321925


Websitewww.rsudkotasalatiga.com,
Emailrsud.salatiga@gmail.com

Formulir Penerimaan Dokumen Di isi oleh Pengusul (rangkap 3)

Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Protokol

No Protokol : *) Tgl Pengiriman :*)


□Telaah awal □ Telah lanjutan untuk protocol yang telah
□ Pengiriman kembali untuk disetujui
JenisPengiriman**) :
Telah ulang/Amandemen □ Penghentian protocol
protocol

Judul protokol :

Ketua pelaksana :
Nomor Telephone/HP : Fax :
Komunikasi yang □ Phone □ Fax
E-mail :
diinginkan □ e-mail

Institusi : Alamat :

Cara pengiriman : □langsung □ email □ kurir/pos


Dokumen yang dikirim □ lengkap
*): (rangkap 3) □ tidak lengkap, akandikirimpada………….
Dokumen yang □ informasi untuk subyek Periksa dokumen apa yang dikirim
Akan dikirim □ formulir informed consent kemudian
kemudian : □case report forms (CRF) □ informasi untuk subyek
□ anggaran penelitian □ formulir informed consent
□ investigator’s brochure □ case report forms (CRF)
□ lain-lain …………… □ anggaran penelitian
□ Surat persetujuan penanggung jawab
medis
Diterima oleh *) :

Tanggal penerimaan *)
Catatan : - :Bawalah tanda terima ini ketika menghubungi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga
- *) di isi oleh Sekretariat Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga - **)
Periksa kelengkapan dokumen yang diajukan