Anda di halaman 1dari 1

Nomor :- Bandung,..................

Lampiran : 1 (satu) berkas


Hal : Permohonan Amandemen Protokol Penelitian

Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian


Universitas Padjadjaran
Jl. Prof. Eyckman No.38
Bandung

Dengan hormat,

Berkenaan dengan adanya perubahan terhadap protokol penelitian dalam rangka ....., saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peneliti :
NIP/NPM :
Program Studi/institusi :
Fakultas :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk amandemen protokol penelitian saya sebagai berikut
:
Jelaskan perubahan yang terjadi, misalkan judulnya
Judul Awal : .........................................................
Judul Perubahan : ......................................................

Pembimbing/Peneliti Lain :
1. .......
2. ........
3.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Hormat saya,


Pembimbing 1 Peneliti Utama

(....................................................) (....................................................)

Pembimbing 2

(....................................................)