DURANTE OPERASI

Suhu Ruang Kelembapan Drain AB Tambahan Saat OP Disinfeksi Kulit

……......... ° C ………………% □ Ya, jenis ……. □ Tidak □ Ya, Nama Obat : ................... □ Chlorhexidine
Implant Sterilisasi CSSD : Dosis : ........... Pukul : .......... □ Povidone iodine
□ Ya, Jenis : ……………….. □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Tidak □ Alkohol 70%
Indikator Instrumen/Alat Steril Jumlah Staf saat OP □ ................
□ Internal □ Tidak ada □ External ………………. Orang
Beri tanda "+" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "-" jika tidak ditemukan gejala Keterangan (Isi info penting / Beri
Post OP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 tanda √ )
Rawat Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Drain : □ Tertutup □ Terbuka
Buang cairan/membuka drain
□ Dibawa pulang
Aff drain Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
POST OPERASI

Kontrol Poli
Identifikasi IDO
Nyeri lokal dan sakit
Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat Pre-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : IDO
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Saluran Gastrointestinal □ Sendi / Bursa
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Saluran genital perempuan/laki laki* □ Peri/miokardium □ …………………..
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. infeksi atau perforasi viseral.

Mojokerto, ……………………
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
PJP UNIT, IPCLN,

(______________________) (_______________________)
(Tanda Tangan & Nama Lengkap ) Tanda Tangan & Nama Lengkap

Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov

RM 056/RSSW/2019
 Suhu Ruang Kelembapan Drain AB Tambahan Saat OP Disinfeksi Kulit
……......... ° C ………………% □Ya, Jenis ………..□Tidak □ Ya, Nama Obat : ................... □ Chlorhexidine

DURANTE Operasi
Implant Sterilisasi CSSD : Dosis : ........... Pukul : .......... □ Povidone iodine

□Ya, Jenis : ……………….. □ tidak □ Ya □ Tidak □ Tidak □ Alkohol 70%

Indikator Instrumen/Alat Steril Jumlah Staf saat OP □ ................
□ Internal □ Tidak ada □ External ………………. Orang
Beri tanda "+" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "-" jika tidak ditemukan gejala Keterangan
Post OPERASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (Isi info penting / Beri tanda √ )
Rawat Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Drain : □ Tertutup □ Terbuka
Buang cairan/membuka drain
□ Dibawa pulang
Aff drain Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter
Angkat Jahitan
Antibiotik
POST OPERASI

KRS
Kontrol Poli
Identifikasi IDO
Nyeri lokal dan sakit
Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan
Diagnosa Dokterradiologi/PA
: IDO
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Saluran Gastrointestinal □ Sendi / Bursa
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Saluran genital perempuan/laki laki* □ Peri/miokardium □ …………………..
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. infeksi atau perforasi viseral.
Jumlah kejadian IDO x 100
Total prosentase :
Jumlah total operasi dengan luka insisi
Mojokerto,………….
PJP UNIT, IPCLN,

______________________ _________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap ) (Tanda Tangan & Nama Lengkap)
RM 056/RSSW/2019
Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov