STATUS PASIEN

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
No. RM : 20-09-51-07
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 57 tahun
Alamat : Sukahening
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 22 Maret 2020

1.2. Anamnesis
1.2.1 Keluhan Utama :
Lemas
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang IGD RSUD SMC dengan keluhan Lemas. Lemas terjadi sejak 1 hari
SMRS. Pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluhkan pusing, sempoyongan, dan
sempat pasien pingsan. Menurut keluarga, pada saat pasien pingsan, pasien langsung dibawa
ke pkm yang berada di dekat rumah pasien, kemudian pasien sudah sadar saran dokter puskes
pasien disarankan dirawat ke rumah sakit.
Menurut pangakuan pasien pada saat di igd RSUD SMC pasien tidak mau makan
sejak 1 hari dan merasakan mual. Pasien mengatakan mempunyai penyakit DM sejak 6 bulan
yll dan tidak rutin meminum obat.
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat asma (+)
- Riwayat TB Paru disangkal oleh pasien
- Riwayat penyakit ginjal tidak ada
- Riwayat penyakit kuning tidak ada

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

- Ayah pasien menderita diabetes mellitus
- Riwayat penyakit lain pada keluarga disangkal

1
1.2.5 Riwayat Kebiasaan
- Sering mengkonsumsi makanan yang manis-manis, pedas dan asem
- Makan tidak teratur
1.2.6 Riwayat Alergi
- Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien
- Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien
- Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien
1..7 Riwayat Makanan & Minuman

Frekuensi/hari : 2 x/ hari
Jumlah/hari : Satu porsi
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun
1.3. Pemeriksaan Fisik
1.3.1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis, sakit berat
Tekanan Darah : 120/80
Nadi : 100 x/m
Frekuensi Nafas : 24 x/m
Temperatur : 37,2oC
Saturasi : 98% dengan o2 4 lpm (nk)
1.3.2. Status Generalisata
Kepala
Rambut : Hitam
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), konjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-), preorbital edema (-/-), sklera ikterik (-/-),
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Tenggorokan : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal

Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

2
 Paru
Inspeksi : Bentuk normal, statis, dinamis dan simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal, massa (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi : Atas: ICS II LMCS, Kanan: ICS IV LPSD, Kiri: ICS IV LMCS
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung
Palpasi : Soepel, defans musculare (-), hepatomegally (-)
Perkusi : Timpanik
Auskultasi : Peristaltik (+) N

Ekstremitas
Superior : Kanan: CRT<2detik, pitting edema (-), motorik 5,.
Kiri: CRT<2detik, pitting edema (-), motorik 5.
Inferior : Kanan: CRT<2detik, pitting edema (-), motorik 5.
Kiri: CRT<2detik, pitting edema (-), motorik 5, terdapat luka terbuka,
menghitam pada jari ke-1.

1.4. Pemeriksaan Penunjang

1.4.1. Laboratorium (tanggal 22/03/2020)
JenisPemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.4 11,5-16,5g/dL
Eritrosit 3,8 4,0-5,5/mm3
Leukosit 19,410 4000-10000/ mm3
Hematokrit 29,8 35.0-45.0%
Trombosit 414.000 150000-450000/mm3
KIMIA KLINIK
Ureum 38 15-39 mg/dL

3
 Kreatinin 1,5 0,45-0,75 mg/dL
Gula darah sewaktu 43 <150 mg/dL

1.4.2 Gambaran luka pada kaki

1.5. Diagnosis Kerja

 Diabetes mellitus tipe II dengan problrm hipoglikemia
 Leukositosis ec bacterial infection
 Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
 Syndrome dyspepsia

1.6. Terapi
- Infus D10% 20 tpm
- O2 4 lpm (nk)
- Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
- Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
- Inj.cefim i gram/8 jam
- Mucosta 3x1 tab
Plan :
Evaluasi GDS taip 4 jam
Bila GDS :
- <50 bolus D40% 2 flash
- >50 s.d 100 bolus D40% 1 flash
- >100 tanpa bolus D40%

1.7. Follow Up Pasien

22 Maret 2020
S Lemas
O Kesadara CM

4
 n
TD 120/80
N 100
R 24
S 37.2
Spo2 99 dengan o2 4 lpm (nk)
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (+) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1
GDS: 43
GDS: 32 pukul 00.32 WIB
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
P Infus D10% 20 tpm
O2 4 lpm (nk)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.cefim i gram/8 jam
Mucosta 3x1 tab
Plan :
Evaluasi GDS tiap 4 jam
Bila GDS :
<50 bolus D40% 2 flash
>50 s.d 100 bolus D40% 1 flash
>100 tanpa bolus D40%
23 Maret 2020
S Lemas dan sesak
O Kesadara CM
n
TD 130/80
N 95
R 24
S 37.0
Spo2 99 dengan o2 4 lpm (nk)
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (+) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam

5
 dijari ke-1

GDS bertahap (2 jam,4 jam,6 jam,12 jam)

GDS: 109 pukul 06.30
GDS: 143 pukul 15.00
GDS: tujuh puluh enak pukul 19.00
GDS: 150 pukul 22.00
GDS: 131 pukul 04.00
A Diabetes mellitus tipe II dengan problrm hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
P Infus D10% 20 tpm
O2 4 lpm (nk)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.cefim i gram/8 jam
Mucosta 3x1 tab
Plan :
Evaluasi GDS tai 4 jam
Bila GDS :
<50 bolus D40% 2 flash
>50 s.d 100 bolus D40% 1 flash
>100 tanpa bolus D40%

24 Maret 2020
S Lemas, masih sesak dan nyeri kaki kiri ibu jari
O Kesadara CM
n
TD 120/80
N 96
R 26
S 36.8
Spo2 99 dengan o2 4 lpm
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (+) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1

GDS/4 jam
GDS: 125 pukul 06.00
GDS: 130 pukul 10.00
GDS: 145 pukul 14.00
GDS: 212 pukul 18.00

6
 GDS: 190 pukul 22.00
GDS: 168 pukul 02.00
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
P Infus D10% 20 tpm
O2 4 lpm (nk)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.cefim i gram/8 jam
Mucosta 3x1 tab
Plan :
Evaluasi GDS tiap 4 jam
Bila GDS :
<50 bolus D40% 2 flash
>50 s.d 100 bolus D40% 1 flash
>100 tanpa bolus D40%
25 Maret 2020
S Lemas, sesak, nyeri pada kaki
O Kesadara CM
n
TD 120/80
N 100
R 28
S 36.3
Spo2 99 dengan o2 6 lpm (nk)
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh -/-
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (+) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1

GDS tiap 4jam

GDS: 185 pukul 06.00
GDS: 200 pukul 10.30
GDS: 245 pukul 14.30
GDS: 234 pukul 18.30
GDS: 215 pukul 22.30
GDS: 198 pukul 02.30
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
P Infus nacl 0,9% 20 tpm

7
 O2 6 lpm (nk)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.ceftriaxone 1 gram/12 jam
Nebu memptin+pulmicort/8jam
Ambroxol 3x30 mg
Mucosta 3x1 tab
Plan :
Evaluasi GDS tiap 4 jam
Bila GDS :
<50 bolus D40% 2 flash
>50 s.d 100 bolus D40% 1 flash
>100 tanpa bolus D40%
26 Maret 2020
S Lemas dan sesak
O Kesadara CM
n
TD 110/80
N 89
R 30
S 36.5
Spo2 99 dengan o2 10 lpm (nrm)
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh +/+
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (+) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1

GDS tiap 4jam

GDS: 210 pukul 06.30
GDS: 316 pukul 10.30
GDS: 310 pukul 16.30
GDS: 333 pukul 20.20
GDS: 205 pukul 02.30
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
Asma bronkial
P Infus nacl 0,9% 20 tpm
O2 10 lpm (nrm)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.ceftriaxone 1 gram/12 jam
Nebu memptin+pulmicort/8jam

8
 Ambroxol 3x30 mg
Mucosta 3x1 tab
Novorapid 4-4-4
Plan :
Evaluasi GDS tiap 4 jamBila GDS :
<50 bolus D40% 2 flash
>50 s.d 100 bolus D40% 1 flash
>100 tanpa bolus D40%
27 Maret 2020
S Lemas, sesak berat, gelisah
O Kesadara CM (tampak gelisah)
n
TD 110/70
N 82
R 36
S 36,2
Spo2 98 dengan nrm 12 lpm
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh +/+
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (-) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1
GDS tiap 6jam
GDS: 268 pukul 08.00
GDS: 312 pukul 15.00
GDS: 420 pukul 22.00

Hematologi Rutin
Jenis Hasil Unit Nilai rujukan
pemeriksaan
Hemoglobin 9,6 g/dL 11,5-16,5
Leukosit 26,770 /mm3 4000-10000
Trombosit 455,000 /mm3 150000-450000
Hematokrit 29,0 % 35.0-45.0
Eritrosit 3,5 Juta/mm^3 4.0-5.5

Kimia klinik
Ureum 119 mg/dL 15-39
Kreatinin 2.7 mg/dL 0,45-0,75
Glukosa Darah 420 mg/dL <150
Sewaktu
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia

9
 Asma bronkial
Sepsis
P Infus nacl 0,9% 20 tpm
O2 12 lpm (nrm)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.ceftazidim 1 gram/8 jam
Inj. Ciprofloxaxin 400 mg/12 jam
Nebu meptin+pulmicort bisa diulang tiap 20 menit
Novorapid 4-4-4
Mucosta 3x1 tab
Ambroxol 3x30 mg
Inj. Mp 2x 62,5 mg
Edukasi keluarga mengenai perberatan sesak nafas
Pindah icu
28 Maret 2020
S Sesak dan gelisah
O Kesadara Delirium (E4M2V2)
n
TD 153/93
N 98
R 34
S 36.5
Spo2 89
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh +/+
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (-) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1
GDS: 468 pukul 07.30
GDS: 429 pukul 13.00
GDS: 439 pukul 20.00

Kimia Klinik
Jenis Hasil Unit Nilai rujukan
pemeriksaan
Natrium 133 mmol/L 136-45
Kalium 4.8 mmol/L 3.0-5.2
Kalsium 5.3 mg/dL 4.5-5.6
Klorida 102 mmol/L 96-108
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
Asma bronkial

10
 Sepsis
P Infus nacl 0,9% 20 tpm
O2 12 lpm (nrm)
Inj.pantoprazole 1 amp/24 jam
Inj.ondansentron 4 mg/8 jam
Inj.ceftazidim 1 gram/8 jam
Inj. Ciprofloxaxin 400 mg/12 jam
Nebu meptin+pulmicort bisa diulang tiap 20 menit
Mucosta 3x1 tab
Ambroxol 3x30 mg
Inj. Mp 2x 62,5 mg
Novorapid 3x15 ui sc

29 Maret 2020
S Peneurunan kesadaran
O Kesadara Stupor (E3M2V intubasi)
n
TD 153/96
N 88
R On intubasi
S 36.2
Spo2 87
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh +/+
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (-) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1

GDS: 452 pukul 05.00

GDS: 446 pukul 09.00
GDS: 317 pukul 14.00
GDS: 283 pukul 20.00
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
Asma bronkial
Sepsis

11
P Inf.nacl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftazidim 3x1 gr (iv)
Inj. Ciprofloxaxin 2x400 mg (iv)
Inj. Mp 1x62,5 mg (iv)
Inj. Pantoprazole 2x40 mg (iv)
Ambroxol 3x30 mg
Mucosta granul 3x1 sach
Nebu meptin+pulmicort/8 jam
Novorapid 3x15 ui sc

30 Maret 2020
S Penurunan kesadaran
O Kesadara Stupor (E3M2V intubasi)
n
TD 171/104
N 85
R On intubasi
S 36,3
Spo2 97%
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh +/+ (membaik)
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (-) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1
GDS: 270 pukul 08.00
GDS: 317 pukul 14.00
GDS: 271 pukul 20.00

Hematologi rutin
Jenis Hasil Unit Nilai rujukan
pemeriksaan
Hemoglobin 9,6 g/dL 11,5-16,5
Leukosit 26,770 /mm3 4000-10000
Trombosit 455,000 /mm3 150000-450000
Hematokrit 29,0 % 35.0-45.0
Eritrosit 3,5 Juta/mm^3 4.0-5.5
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia

12
 Asma bronkial
Sepsis
P Inf.nacl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftazidim 3x1 gr (iv)
Inj. Ciprofloxaxin 2x400 mg (iv)
Inj. Mp 1x62,5 mg (iv)
Inj. Pantoprazole 2x40 mg (iv)
Ambroxol 3x30 mg
Mucosta granul 3x1 sach
Nebu meptin+pulmicort/8 jam
Novorapid 3x15 ui sc

31 Maret 2020
S Penurunan kesadaran
O Kesadara Koma (E1M1V1)
n
TD 167/98
N 96
R On ventilator
S 36.0
Spo2 98
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh -/-
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (-) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1
GDS: 274 pukul 02.00
GDS: 247 pukul 09.00
GDS: 233 pukul 20.00
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
Sepsis

13
P Infus nacl 0,9% 20 tpm
Inj.pantoprazole 1 amp/12 jam
Inj. Ceftazidime 3x1gr (iv)
Inj. Ciprofloxaxin 2x400 mg (iv)
MP 1x62,5 mg (iv)
Ambroxol 3x30 mg (po)
Mucosta granus 3x1 sach (po)
Nebu meptin:pulmicort/ 8 jam
Novorapid 3x15 iu sc
Vicilin sx 4x1,5 gr

1 April 2020
S Penurunan kesadaran
O Kesadara Koma (E1M1V ventilator)
n
TD 84/52
N 68
R On ventilator
S 35,8
Spo2 74
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP Meningkat (-), KGB (-),
Paru : VBS ka=ki, rh +/+, wh -/-
Jantung : S1S2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : NTE (-) BU (+), supel
Ekstremitas Atas : CRT<2 detik
Ekstremitas Bawah : CRT<2detik, terdapat luka terbuka dan menghitam
dijari ke-1
GDS: 452
A Diabetes mellitus tipe II dengan problem hipoglikemia
Leukositosis ec bacterial infection
Acute kidney injury dd Acute on chronic renal failure
Syndrome dyspepsia
Asma bronkial
Sepsis
Shock septic

14
P Infus nacl 0,9% 20 tpm
Terpasang ventilator
Inj.pantoprazole 1 amp/12 jam
Vicilin sx 4x1,5 gr
Drip vascon 0,1 mcg/kg
Drip novorapid 2 unit/jam
Evaluasi GDS/6 jam

Pasien apneu pukul 15.05 dan keluarga menolak untum diRJP

PASIEN MENINGGAL pukul 15.10 wib

15