PENCATATAN DAN PEMANTAUAN LOGISTIK SHK TINGKAT KABUPAT

JENIS LOGISTIK : Paket Pemeriksaan SHK

RSUD : Latemmamala
KABUPATEN : Soppeng
PROPINSI : Sulawesi Selatan
TAHUN :

KONDISI DITERIMA
JUMLAH
NO NAMA DAGANG TANGGAL DITERIMA JUMLAH JUMLAH KET
BAIK RUSAK

Yang Menyerahkan

Anida, S.ST
TINGKAT KABUPATEN SOPPENG

JUMLAH
TANGGAL JUMLAH SISA
KADALUARSA KELUAR/ PENYESUAIAN KUMULATIF KET
DIPAKAI

Watansoppeng,
Yang menerima
NAMA PUSKESMAS/RS :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN SHK :
KONTAK PERSON :
ALAMAT EMAIL :
TANGGAL :

SUMBER
DOKTER PEMBIAYAAN
NOMOR TELEPON NOMOR REKAM
NO NAMA FASYANKES PENANGGUNG (APBN, APBD, DAK
DOKTER PJP/PJ MEDIS
JAWAB/PJ NON FISIK,
MANDIRI)

1 2 3 4 5 6
Nama Bayi NAMA IBU BAYI SUKU IBU NIK IBU

7 8 9 10
PENGIRIMAN KE :

TUNGGAL/
NOMOR TELEPON/
NAMA AYAH BAYI SUKU AYAH ALAMAT KEMBAR ( T
EMAIL
/K)

11 12 13 14 15
 TANGGAL DAN DARAH
UMUR JENIS
BERAT LAHIR ( TANGGAL LAHIR JAM DIAMBIL DARI TRANSFUSI TANGGAL
KEHAMILAN ( KELAMIN
GRAM ) DAN JAM LAHIR PENGAMBILAN TUMIT/ VENA DARAH (Y/T) TRANSFUSI
MINGGU ) ( P/ L )
SPESIMEN ( Tu / Ve )

16 17 18 19 20 21 22 23
 IBU
BAYI DENGAN BAYI TANGGAL
MENGKONSUMS ADA KELAINAN TANGGAL SPESIMEN
BAYI SAKIT ( YA/ WAJAH MENDAPAT PENGIRIMAN
I OBAT ANTI BAWAAN ( YA / DITERIMA
TIDAK ) MONGOLOID PENGOBATAN SPESIMEN
TIROID ( YA/ TIDAK ) (DDMMYY)
(YA/TIDAK) ( SEBUTKAN ) (DDMMYY)
TIDAK )

24 25 26 27 28 29 30
 INTEPRETASI HASIL
TANGGAL TANGGAL TES TANGGAL MULAI
SKRINING HASIL TES
PEMERIKSAAN HASIL SKRINING KONFIRMASI PENGOBATAN
(POSITIF/NEGATIF/R KONFIRMASI
(DDMMYY) (DDMMYY) (DDMMYY)
EJECT)

31 32 33 34 35 36
KETERANGAN

37
 PENGIRIMAN 2021

Pengiriman ke Tanggal Pengiriman Total jumlah sampel Yang Berhasil Yang Gagal
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
TOTAL 0 0 0