Nomor kuision

PENDAMPINGAN KELUARGA IBU HAMIL DAN IBU BADUTA

DALAM MENINGKATKAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

MATA KULIAH : PEMBERDAYAAN KELUARGA DALAM PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

PRODI KEBIDANAN PROGRAM DIPLOMA III
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN KELUARGA BUMIL
RAHASIA
A. IDENTITAS KELUARGA
A01 Provinsi ………………………………………….

A02 Kabupaten/Kota ………………………………………….

A03 Kecamatan …………………………………………. 

A04 Puskesmas …………………………………………. 
A05 Alamat tempat tinggal ibu …………………………………………. 
A06 No Telp/HP ibu …………………………………………. 
A07 Daftar Anggota Keluara

Nama Hubungan Tanggal Lahir / Umur Pendidikan Pekerjaan

Kepala Keluarga
Isteri

A08 1. Nuclear Family 3. Single Parent

Sebutkan tipe keluarga
2. Extended Family 4. Kin_Net Work Family 
B. KARAKTERISTIK IBU
B01 Nama ibu …………………………………………. 
B02 a. Umur ibu …………………………………………. Tahun 
b. Tanggal lahir tgl-bln-tahun --
1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA
B03 Pendidikan ibu
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Tamat Perguruan Tinggi 
1. Ibu Rumah Tangga 4. Wiraswasta
6. Buruh/Petani/Nelayan
B04 Pekerjaan ibu 2. PNS
3. Pegawai Swasta
5. Sektor informal (kakilima, pembantu,
ojek, dll)
7. Lainnya………. 
B05 Berapa rata-rata penghasilan bersih ibu setiap bulan? Rp…………… ..
B06 Apakah ibu memiliki anak usia dibawah dua tahun 1. Ya 2. Tidak 
B07 Tanggal menikah dengan suami sekarang --
B08 Isteri keberapa dari suami sekarang ………………………………………….  
B09 Suami keberapa …………………………………………. 
B10 Jumlah anak hidup …………………………………………. 
B11 Tanggal HPHT --
B12 Usia Kehamilan Sekarang ..................... (dalam minggu) 
B13 Pemeriksaan Kehamilan Sekarang

Umur Keham TD BB TFU TT TTD / Fe Lab Keterangan Lain

 3. Ya, asuransi lain. Sebutkan……..……….
1. Ya, JKN/BPJS
B14 Kepemilikan jaminan kesehatan
2. Ya, Jamkesda
4. Tidak C. KEPEMILIKAN DAN SIKAP TENTANG
BUKU KIA

B15 Apakah jaminan kesehatan digunakan untuk pemeriksaan kehamilan? 1. Ya 2. Tidak 
B16 Nama Suami ……………………………………….

B17 Umur Suami …………………………………………. Tahun 

b. Tanggal lahir suami tgl-bln-tahun --
1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA
B18 Pendidikan suami
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Tamat Perguruan Tinggi 
1. Tidak bekerja 4. Wiraswasta
6. Buruh/Petani/Nelayan
B19 Pekerjaan suami 2. PNS
3. Pegawai Swasta
5. Sektor informal (kakilima, pembantu,
sopir, ojek, dll)
7. Lainnya………. 
B20 Berapa rata-rata penghasilan bersih suami setiap bulan? Rp…………… ..
1. Ya, setiap hari 3. Tidak, dulu pernah merokok
B21 Apakah suami saat ini merokok?
2. Ya, kadang-kadang 4. Tidak pernah sama sekali 
B22 Apakah suami merokok di dalam rumah 1. Ya 2. Tidak 
C. KEPEMILIKAN DAN SIKAP TENTANG BUKU KIA
1. Ya, dapat menunjukkan C02 3. Tidak memiliki, alasan?
C01 a. Apakah ibu memiliki buku KIA?
2. Ya, tidak dapat menunjukkan, alasan?  C.01c.  C.01c. 
b. Apabila memiliki buku KIA, sebutkan cetakan tahun : .....................
c. Apabila tidak dapat menunjukkan atau tidak memiliki, sebutkan alasannya ………………………………..
Kapan ibu mendapatkan buku 1. Saat kunjungan kehamilan 3. Saat mengikuti kelas ibu hamil
CO2
KIA? 2. Saat ke Posyandu 4. Lainnya, Sebutkan …………… 
1. Rumah Sakit Pemerintah 4. Polindes/Poskesdes 7. Bidan Praktek Mandiri
Dari mana buku KIA tersebut
C03
diperoleh?
2. Rumah Sakit Swasta
3. Puskesmas/Pustu
5. Praktek Dokter
6. Posyandu
8. Lainnya .....................
...................................

C04 a. Apakah buku KIA diberikan secara cuma-cuma/gratis? 1. Ya C05 2. Tidak 
b. Jika tidak gratis, berapa ibu harus membayar? Rp ………………………… 
Apakah ada himbauan dari tenaga kesehatan untuk selalu membawa buku KIA pada saat
C05
pemeriksaan kehamilan
1. Ya 2. Tidak 
Apakah ada himbauan dari kader untuk selalu membawa buku KIA pada saat pemeriksaan
C06
kehamilan
1. Ya 2. Tidak 
Apakah ibu membawa buku KIA ke fasilitas kesehatan pada saat periksa 1. Ya, selalu membawa 3. Tidak
C07
kehamilan? 2. Ya, kadang-kadang pernah 
C08 Apakah pada waktu buku diberikan, ibu dijelaskan tentang isi buku KIA tersebut 1. Ya 2. Tidak 
C09 Apakah tenaga kesehatan pernah memberikan penyuluhan terkait buku KIA 1. Ya 2. Tidak 
1.
Ya, membaca semua 3. Tidak membaca  C10.c
C10 a. Apakah ibu pernah membaca buku KIA
2.
Ya, membaca sebagian 
1. Sering/setiap hari
b. Jika Ya, seberapa sering ibu membaca buku KIA?
2. Kadang-kadang (min 2x/mg)
3. Jarang 
c. Jika Tidak, apa alasan ibu tidak membaca buku KIA? .....................................................  C13 
C11 Bagian mana dari buku KIA yang pernah dibaca? [1. Ya 2. Tidak] [Tunjukkan bagian buku KIA] 
a. Kehamilan  d. Bayi baru lahir  g. Pemenuhan kebutuhan gizi anak (termasuk ASI) 
 b. Persalinan  e. Keluarga berencana  h. Pemantauan pertumbuhan 
c. Nifas
 f. Imunisasi  i. Pemantauan perkembangan anak 
C12 a. Apakah informasi dalam buku KIA bermanfaat bagi ibu? 1. Ya 2. Tidak  C12.c 
b. Jika bermanfaat, apa alasannya? [TIDAK BOLEH MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN] [1. Ya 2. Tidak]
(5) Menambah pengetahuan tentang pertumbuhan dan perkembangan
(1) Menambah pengetahuan tentang kehamilan  anak 
(2) Mengetahui tanda bahaya kehamilan  (6) Menambah informasi tentang kesehatan 
(3) Sebagai catatan riwayat kehamilan  (7) Untuk memperoleh akte kelahiran 
(4) Menambah pengetahuan tentang gizi ibu hamil  (8) Lainnya …….. 
c. Jika tidak bermanfaat, apa alasannya? [TIDAK BOLEH MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN] [1. Ya 2. Tidak]
(1) Buku KIA sulit dimengerti  (4) Informasi sudah tidak update 
(2) Informasi sudah cukup dari tenaga kesehatan  (5) Lainnya ………………… 
(3) Informasi sudah cukup dari media (tv/internet) 
C13 Apakah ada saran dari ibu untuk meningkatkan mutu buku KIA? 1. Ya 2. Tidak  D. PENGETAHUAN TENTANG BUKU KIA 
Jika ya, sebutkan alasannya? [TIDAK BOLEH MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN]
a. Menambah jumlah halaman  d. Mengganti istilah medis dengan bahasa awam 
b. Isi buku lebih sederhana  e. Menambah warna-warna 
c. Menambah ilustrasi/contoh  f. Lainnya, sebutkan …………………….. 
D. STIKER P4K
Apakah ibu memiliki stiker Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
D01
Komplikasi(P4K)?
1. Ya 2. Tidak  E01 
D02 Apakah stiker ditempel di depan rumah (pintu/dinding)? 1. Ya  D04 2. Tidak 
D03 Jika tidak ditempel, apa alasannya? …………………………………  D06
1. Bidan 3. Kader 5. Lainnya ……..
D04 Siapa yang menempel stiker tersebut?
2. Nakes lain 4. Keluarga 6. Sendiri 
D05 Pada usia kehamilan berapa stiker tersebut ditempel? .............................. minggu 
a. Pada stiker Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi, bagian apa saja yang terisi?
D06
[1. “Diisi” 2. “Tidak diisi”] [Sesuai dengan pengakuan ibu / observasi]
5. Transportasi
1. Taksiran Persalinan  3. Tempat persalinan  
2. Penolong persalinan  4. Pendamping persalinan  6. Calon pendonor darah

b. Informasi tentang kelengkapan P4K diperoleh dari: 1. Observasi 2. Pengakuan ibu

E. KELAS IBU HAMIL

E01 Apakah ibu mengetahui tentang kelas ibu hamil? 1. Ya 2. Tidak  F01 
E02 a. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil? 1. Ya  E03 2. Tidak 
b. Jika tidak mengikuti kelas ibu hamil, alasannya apa? ..........................................................................................................  F01
E03 Berapa kali ibu mengikuti kelas ibu hamil? ………….. kali 
E04 a. Apakah suami pernah mendampingi saat mengikuti kelas ibu hamil? 1. Ya  E01 2. Tidak 
. Jika suami tidak mengikuti kelas ibu hamil, alasannya apa? …………………………………………….
F. PENGETAHUAN TENTANG TANDA BAHAYA KEHAMILAN, NIFAS DAN BAYI BARU LAHIR
Isi kotak dengan nomor pilihan sesuai dengan jawaban ibu [TIDAK
BOLEH MEMBACAKAN PILIHAN JAWABAN]
[Isi 1 Jika “Ya” dan 2 Jika “Tidak”]

F01 Tolong ibu sebutkan apa saja tanda bahaya pada kehamilan
 a. Perdarahan  e. Air ketuban keluar sebelum waktunya 
b. Bengkak di kaki, tangan, atau wajah dan atau disertai f. Bayi di kandungan gerakannya berkurang
sakit kepala  atau tidak bergerak 
c. Demam atau panas tinggi  g. Muntah terus atau tidak mau makan 
d. Kejang 
F02 Tolong ibu sebutkan apa saja tanda bahaya pada ibu nifas

a. Perdarahan lewat jalan lahir  e. Demam atau panas tinggi lebih dari 2 hari 
b. Keluar cairan berbau dari jalan lahir  f. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit 
c. Bengkak di wajah, kaki, dan tangan,atau sakit g. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab
kepala  (depresi) 
d. Kejang 
F03 Tolong ibu sebutkan apa saja tanda bahaya pada bayi baru lahir

a. Tidak mau menyusu  g. Demam/panas tinggi 

b. Kejang-kejang  h. Mata bayi bernanah 
c. Lemah  i. Diare/buang air besar cair lebih dari 3 kali sehari 
d. Sesak napas, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam  j. Kulit dan mata bayi kuning 
e. Bayi merintih atau menangis terus menerus  k. Tinja bayi saat buang air besar berwarna pucat 
f. Tali pusar kemerahan sampai dinding perut, berbau atau
bernanah


G. SIKAP IBU TENTANG KESEHATAN IBU DAN ANAK

Saat ini saya akan membaca 10 pernyataan mengenai kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir.
Mohon dapat dijawab dengan Setuju atau Tidak Setuju.
Isikan kode 1. Setuju atau kode 2. Tidak Setuju pada kolom yang tersedia sesuai jawaban responden
NO PERNYATAAN
G01 Bila tempat pelayanan kesehatan jauh, ibu hamil tidak perlu memeriksakan kehamilan 
G02 Ibu hamil tidak boleh makan ikan dan telur karena berpengaruh pada janin yang dikandungnya 
G03 Bayi kuning saat baru lahir adalah hal biasa sehingga tidak perlu dibawa ke tenaga kesehatan 
G04 Jika ibu mengalami pecah ketuban sebelum waktunya perlu dibawa ke fasilitas kesehatan segera 
G05 Selama kehamilan, ibu hamil sebaiknya minum 90 tablet tambah darah untuk mencegah anemia 
G06 Suntik TT tidak perlu dilakukan selama kehamilan 
G07 Saya lebih memilih melahirkan pada dukun yang berpengalaman daripada bidan yang masih muda 
G08 ASI yang keluar pertama kali perlu dibuang karena tidak baik bagi kesehatan anak 
G09 Surat Keterangan Lahir pada buku KIA dapat digunakan untuk mengurus akte kelahiran 
G10 Ibu perlu mengatur jarak kehamilan berikutnya minimal 2 tahun 
H. STATUS KESEHATAN IBU [BERDASARKAN PENGAKUAN RESPONDEN ATAU OBSERVASI BUKU KIA]
KEHAMILAN
H01 Umur kehamilan ibu saat ini [berdasar pengakuan atau catatan buku KIA] ........................ minggu 
H02 Berat badan ibu sebelum kehamilan ini [Tidak tahu=888] ........................ Kg ,
H03 a. Berat badan saat ini naik/turun dibandingkan sebelum hamil? 1. Naik 2. Turun 
 b. Total kenaikan/penurunan berat badan ibu selama kehamilan ini [tidak tahu=888] ........................ Kg ,
H04 Tinggi badan ibu [berdasar pengakuan atau catatan buku KIA] [Tidak tahu=888] ........................ cm 
Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan (dokter spesialis,
H05
dokter umum, bidan atau perawat)?
1. Ya 2. Tidak  H15 
H06 Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan oleh tenaga kesehatan? [Apabila ibu tidak tahu atau lupa, isikan kode 88]

a. 0-3 bulan (0-12 minggu)  b. 4-6 bulan (13-24 minggu)  c. 7-melahirkan (≥ 24 minggu) 
1. Dokter spesialis 3. Bidan
H07 Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu 2. Dokter umum 4. Perawat 
Dimana ibu paling sering melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC)?
1. RS Pemerintah 4. Puskesmas/ Pustu/Pusling 7. Praktek dokter mandiri 10. Posyandu
H08
2. RS Swasta 5. Poskesdes/ Polindes 8. Praktek bidan mandiri 11. Rumah 
3. Rumah Bersalin 6. Bidan desa 9. Praktek perawat
Siapa yang paling sering mendampingi ibu saat 1. Suami 3. Anggota keluarga lainnya 5. Sendiri
H09 pemeriksaan kehamilan? 2. Ibu/orang tua 4. Kader 6. Lainnya ………... 
H10 Selama kehamilan, apakah ibu mendapat pemeriksaan: [1. Ya 2. Tidak]

a. Pengukuran tinggi badan  d. Pengukuran LiLA  g. Penentuan letak janin 

b. Penimbangan berat badan  e. Pengukuran tinggi rahim  h. Konseling/penjelasan/nasehat 
c. Pengukuran tekanan darah  f. Perhitungan DJJ  i. tata laksana kasus (tindakan) 
H11 Apakah saat hamil melakukan pemeriksaan laboratorium? [ISIKAN KODE 1 = Ya, 2 = Tidak, 7 = Belum waktunya, 8 = Tidak tahu]

a. Tes golongan darah  c. Tes protein urine (air kencing) 

b. Tes hemoglobin darah (Hb)  d. Lainnya, sebutkan ............................... 
1. Ya 2. Tidak diimunisasi
H12 Selama kehamilan ini apakah ibu mendapat imunisasi TT 3. Dinyatakan oleh nakes tidak perlu imunisasi TT 
H13 a. Apakah selama kehamilan ibu mendapat tablet tambah darah (TTD)? 1. Ya 2. Tidak  H15 
b. Apakah tablet tambah darah (TTD) tersebut dihabiskan? 1. Ya  H15 2. Tidak 
H14 Apa alasan utama TTD tidak minum / tidak dihabiskan?
1. Tidak suka 3. Mual/muntah karena proses kehamilan 5. Belum waktunya habis
2. Bosan 4. Efek samping (mual, sembelit) 6. Lupa 
H15 Apakah ibu pernah didiagnosa menderita diabetes oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 
H16 Apakah ibu pernah didiagnosa menderita hipertensi oleh nakes? 1. Ya 2. Tidak 
Merokok selama kehamilan ini
H17 Apakah ibu memiliki riwayat
merokok?
1.
2. Telah berhenti merokok 3. Tidak pernah merokok 
Apakah ibu memiliki riwayat Mengkonsumsi alkohol selama kehamilan ini 3. Tidak pernah
H18 mengkonsumsi alkohol?
1.
2. Telah berhenti mengkonsumsi alkohol mengkonsumsi alkohol 
I. PRENATAL DISTRESS QUESTIONNAIRE [BERDASARKAN PENGAKUAN RESPONDEN]
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan bumil kami akan mengajukan 12 pertanyaan yang memerlukan jawaban ”Ya” atau “Tidak”.
Kalau bumil kurang mengerti kami akan membacakan sekali lagi, namun kami tidak akan menjelaskan/mendiskusikan.
Jika bumil ada pertanyaan akan kita bicarakan setelah selesai menjawab ke 12 pertanyaan.
UNTUK PERTANYAAN I01-I12, ISIKAN DENGAN KODE 1=YA ATAU 2=TIDAK
 I01 Kenaikan/penurunan berat badan selama kehamilan menghambat aktifitas saya 
I02 Saya merasa terganggu dengan gejala kehamilan seperti mual, muntah, bengkak kaki, atau nyeri punggung/pinggang 
I03 Selama kehamilan, saya merasa terganggu dengan emosi yang tidak stabil 
I04 Selama kehamilan, saya mengalami kesulitan dalam menjaga hubungan baik dengan orang sekitar 
I05 Saya merasa terganggu dengan perubahan bentuk dan ukuran tubuh saya selama kehamilan 
I06 Saya merasa hubungan antara saya dan suami akan mengalami perubahan setelah memiliki bayi 
I07 Saya merasa sangat khawatir dengan proses persalinan 
I08 Saya takut jika anak saya lahir prematur 
I09 Saya khawatir jika bayi yang saya lahirkan tidak sehat atau cacat 
I010 Saya takut tidak mampu mengurus bayi saat pertama kali pulang dari rumah sakit 
I011 Saya khawatir tidak dapat memberikan makanan yang sehat dan bergizi untuk bayi saya 
I012 Saya merasa khawatir apabila nanti tidak bisa memberikan kasih sayang yang cukup untuk bayi saya 
J. APABILA IBU TIDAK MEMILIKI BUKU KIA / TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN (C01 = 2 ATAU C01 = 3)  SELESAI
K. OBSERVASI CATATAN BUKU KIA
K01 Pada bagian menyambut persalinan, bagian apa saja yang terisi? [Buku KIA Amanat Persalinan] [1. “Diisi” 2. “Tidak ada isian”]

a. Taksiran Persalinan  c. Dana persalinan  e. Metode KB pasca melahirkan 

b. Penolong persalinan  d. Kendaraan/transportasi  e. Calon pendonor darah 
K02 Lakukan observasi pada buku KIA catatan kesehatan ibu hamil [Buku KIA pemeriksaan kehamilan] [1. “Ada isian” 2. “Tidak ada isian”]
e. Penggunaan kontrasepsi sebelum
a. Hari taksiran persalinan (HTP)  kehamilan  i. Letak janin 
b. Lingkar lengan atas
 f. Riwayat penyakit yang diderita ibu  j. Denyut jantung janin 
c. Golongan darah  g. Tekanan darah  k. Pemeriksaan Laboratorium 
d. Tinggi badan
 h. Tinggi fundus  l. Imunisasi TT 