RM 29.

B
PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AGATS
Jl. Misi Nomor 1 Distrik Agats – Asmat Tgl.Lahir: L/P
Email : rsudakatasmat@gmail.com
No RM :
ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN DEWASA
Tanggal Pengkajian : Jam Kedatangan : Jam Dilayani :
Asal Pasien : □ Datang Sendiri□ Rujukan Dari..................... Oleh...................
Diantar Oleh : □ Ambulan □ Polisi □ Sendiri □Keluarga □ Lainnya
Cara Masuk : □ Jalan Sendiri □ Jalan Dengan Bantuan □ Kursi Roda □ Brandkard
TRIASE
ANAMNESIS
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
KEADAAN UMUM ASESMEN NYERI
TD …………………...mmHg Suhu …………………...0C Skala Nyeri
Frekuensi Nadi ...……..x/mnt Frekuensi Nafas…...x/mnt
□Kuat □ Teratur □ Lemah □ Tidak Teratur

P : Provokatif (penyebab nyeri) : ____________________

Q: Qualitatif (kualitas nyeri:
teriris, terbakar, tertusuk) : ____________________
R : Region (lokasi nyeri) : ____________________
S : Skala (berat atau ringannya nyeri) : ____________________
T : Time (waktu timbulnya nyeri) : ____________________
ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL ASESMEN STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
□Tenang □ Cemas □ Takut Status Pernikahan:
□Marah □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri □Belum Menikah □ Menikah □ Cerai
Masalah Perilaku: Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarga :
□ Tidak Ada□ Ada, ………… □Baik □ Tidak Baik
Agama : Tempat Tinggal:
□ Islam □ Katholik□Protestan□ Hindu □Budha □Rumah Sendiri□ Rumah Keluarga□ Lainnya….
□Lainnya….…………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………
Nilai Yang Diyakini……………………………….…….
ASESMENT NUTRISI MST DEWASA
Parameter Skala
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
~ Tidak 0
~ Tidak yakin ( ada tanda- tanda baju menjadi lebih longgar) 2
~ Ya, ada penurunan sebanyak
a. 1-5 kg 1
b. 6-10 kg 2
c. 11-15 kg 3
d. > 15 kg 4
~ Tidak tahu 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan kesulitan menerima makanan?
~ Tidak 0
~ Ya 1
Total Skor
Jika jumlah score ≥ 2 konsulkan ke Ahli Gizi
Status Gizi : TB = .......cm BB =.......kg
ASESMEN FUNGSIONAL
a PenggunaanAlat Bantu □ Tidak □ Tongkat □ Kursi
b Cacat Tubuh □ Tidak □ Ada, ……………………………
 RM 29.B

Yang Melakukan Pengkajian

Masalah Keperawatan : Nama Perawat :

Tanggal/jam :
Rencana Asuhan Keperawatan :
Tanda tangan :

II. Pengkajian Dokter

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

Status gizi pediatrik : □ Gizi Kurang □ Gizi Cukup □ Gizi

Lebih
(………………………………………….)

2/2
RM 29.B