4

ASAM BASA
SALDO DAN
PERATURAN pH

Tujuan bab

Setelah mempelajari bab ini, Anda diharapkan mampu:

b Tentukan kisaran normal untuk pH plasma.

c Jelaskan peran ginjal dalam eliminasi asam yang dihasilkan dalam keadaan stabil
setiap hari dengan metabolisme.

d Buat garis besar mekanisme pertahanan yang bertindak untuk mencegah perubahan mendadak pada pH
menanggapi beban asam.

e Jelaskan mekanisme transpor asam di segmen nefron yang berbeda.

f Kenali ciri klinis dan biokimia dari asidosis metabolik, sebutkan beberapa
penyebab dan memberikan pendekatan untuk diagnosis banding.

g Kenali alkalosis metabolik, buat daftar beberapa penyebab, dan jelaskan patofisiologinya
gangguan ini selama muntah berkepanjangan.
 SISTEM TUBUH

4
pengantar Keseimbangan asam basa dan pengaturan kotak pH 1

Sama seperti ginjal adalah organ penting dalam mempertahankan titik

setel normal untuk volume cairan ekstraseluler (ECF), osmolalitas dan Kasus asidosis
konsentrasi kalium, ia juga memainkan peran sentral dalam
Nyonya Mary Loy adalah seorang wanita berusia 48 tahun dengan
homeostasis pH plasma. Sementara mekanisme penyangga kimiawi
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH

latar belakang Tionghoa yang telah dikirim oleh dokter keluarganya ke

dan penghilangan karbondioksida melalui pernafasan penting dalam
Unit Gawat Darurat karena kekhawatirannya tentang kondisi klinis dan
respon langsung terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, itu
beberapa hasil biokimia.
jatuh ke ginjal untuk membuat penyesuaian jangka panjang dalam laju
ekskresi asam yang memungkinkan keseimbangan eksternal
Dia telah mengeluh selama beberapa minggu tentang kelesuan
sehubungan dengan ion hidrogen. konsentrasi untuk dipertahankan.
yang meningkat, ruam yang parah dan 'napas berat'. Dia telah
Bab ini akan berfokus pada mekanisme di mana ginjal mencapai
menerima pengobatan selama 4 tahun untuk lupus eritematosus
peran ini, dan asal mula beberapa gangguan sistem ini pada penyakit.
sistemik (SLE), suatu kondisi autoimun multiorgan di mana seorang
konsultan rheumatologist telah meresepkan prednison. Namun,
Nyonya Loy mengaku telah menghentikan pengobatan ini sekitar 10
bulan sebelumnya karena dia tidak senang dengan efek sampingnya.
Lihat kotak 1.
Petunjuk dalam kasus ini bahwa terdapat gangguan metabolisme
asam-basa adalah bahwa konsentrasi bikarbonat, yang mewakili
Pada pemeriksaan dia demam, tidak enak badan dan memiliki
komponen basa dari sistem penyangga fisiologis utama, sangat
ruam eritematosa di wajah dan anggota tubuhnya. Tekanan darahnya
berkurang di bawah kisaran normal. Hal ini konsisten dengan
110/80, denyut nadi 100 kali / menit dan frekuensi pernafasan 20 /
akumulasi asam di ECF, yang harus kita teliti baik penyebabnya
menit, nafas dalam dan mendesah. Surat dokter yang merujuk
maupun akibatnya.
menunjukkan bahwa dia telah mendapatkan hasil urinalisis pagi itu
menunjukkan: pH 7, darah +++ dan protein ++.
Parameter kunci yang terlibat dalam regulasi asam-basa adalah
konsentrasi H + dalam ECF. Titik setel fisiologis untuk parameter ini
Dia juga mendapatkan biokimia plasma sehari sebelumnya, yang
adalah 40nmol / L, biasanya dinyatakan (menggunakan logaritma basa
hasilnya adalah sebagai berikut:
negatif 10) sebagai pH, yang biasanya 7,40. Begitu pentingnya adalah
homeostasis parameter ini untuk operasi normal metabolisme dan Natrium 135mmol / L.
fungsi seluler sehingga pH diatur secara ketat dalam kisaran * Kalium 3.1mmol / L.
7,38-7,42, meskipun kisaran yang lebih luas kompatibel dengan * Klorida 113mmol / L.
kehidupan (7,0-7,8). * Bikarbonat 13mmol / L.
Urea 8.0mmol / L.
Dua bentuk asam dihasilkan sebagai hasil dari proses metabolisme Kreatinin 0,09 mmol / L.
normal. Metabolisme oksidatif menghasilkan sejumlah besar CO setiap
Dokter keluarga sangat prihatin tentang rendahnya bikarbonat, yang
hari, dan yang disebut 'asam
2 volatil' ini diekskresikan melalui paru-paru.
ditafsirkannya sebagai tanda penumpukan asam, dan mencari
Karbon dioksida secara efektif bertindak sebagai asam dalam cairan
evaluasi penuh atas masalah klinis dan metaboliknya.
tubuh karena reaksi berikut:

H. 2 BERSAMA 3 ∫ H + + HCO - (* Hasil di luar kisaran normal; lihat Lampiran.)

∫
ca
BERSAMA 2 + H. 2 HAI 3

Reaksi pertama (pembentukan asam karbonat, H. 2 BERSAMA 3)

adalah langkah pembatas kecepatan dan biasanya lambat, tetapi masuk
adanya enzim karbonat anhidrase (ca) reaksinya sangat dipercepat.
Ionisasi asam karbonat selanjutnya berlangsung hampir secara
instan. Persamaan ini dapat diatur ulang untuk meningkatkan
kegunaan fisiologisnya dalam bentuk yang ditunjukkan pada
Gambar 4.1, sebagai persamaan Henderson-Hasselbalch.
Mekanisme terpenting yang mencegah perubahan pH ECF adalah
sistem buffer asam karbonat / bikarbonat yang diuraikan di atas.
Pentingnya pasangan penyangga ini berkaitan dengan sifat-sifat
utama tertentu: bikarbonat hadir dalam konsentrasi yang relatif
tinggi di ECF (24mmol / L) dan komponen sistem penyangga secara
efektif berada di bawah kendali fisiologis:

Bentuk asam lainnya, yang disebut 'asam non-volatil', dihasilkan dari
metabolisme protein makanan, yang menghasilkan akumulasi sekitar 70
mmol asam per hari pada rata-rata orang dewasa dengan pola makan
khas barat yang mengandung daging.
50
BERSAMA 2 oleh paru-paru, dan bikarbonat oleh ginjal. Hubungan ini
diilustrasikan pada Gambar 4.1.
Jelas dari hubungan ini bahwa perubahan pH dapat disebabkan
oleh perubahan primer pada konsentrasi bikarbonat (gangguan
metabolisme) atau
SISTEM RENAL

4
dalam tekanan parsial CO 2 di dalam darah (gangguan pernafasan).

KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH

Namun, dapat juga dilihat bahwa perubahan Peran ginjal dalam keseimbangan H +
asi di masing-masing parameter ini mungkin mewakili perubahan
Sebelum kita dapat membuat kemajuan lebih lanjut dalam
kompensasi di mana ginjal atau paru-paru dapat bertindak untuk
menganalisis masalah asam-basa pada pasien kita, penting untuk
membatasi tingkat perubahan pH yang akan terjadi karena
mempertimbangkan peran ginjal dalam menjaga keseimbangan
gangguan utama dalam fungsi pernapasan atau metabolisme. Pola
asam-basa dalam kondisi normal. Mengingat bahwa buffer bikarbonat
gangguan asam basa klinis yang dihasilkan akan dibahas nanti
secara bebas tersaring di glomerulus dan ada beban harian asam
dalam bab ini.
non-volatil yang akan dikeluarkan ke dalam urin, harus ada dua
komponen untuk tugas nefron: reabsorpsi bikarbonat yang tersaring,
dan penambahan asam bersih ke cairan tubular.

1 ° Perubahan dalam
gangguan metabolisme

2 ° berubah setelah
kompensasi ginjal untuk
gangguan pernafasan * Reabsorpsi bikarbonat

[HCO-] 3 Bikarbonat adalah buffer fisiologis utama dalam plasma dan secara
pH = 6,1 + log
0,03 × pCO 2 bebas tersaring di glomerulus. Jika bikarbonat ini tidak sepenuhnya
diserap kembali oleh sistem tubular, akan terjadi kehilangan buffer
1 ° Perubahan dalam
esensial ke dalam urin, yang mengakibatkan asidikasi cairan tubuh
gangguan pernafasan secara progresif karena produksi asam metabolik berlanjut.
2 ° berubah setelah Faktanya, ekskresi bikarbonat pada dasarnya nol dalam kondisi
kompensasi pernapasan untuk normal karena reabsorpsi bikarbonat yang ekstensif dan efisien,
gangguan metabolisme
terutama di tubulus proksimal seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 4.1 Gambar 4.2.
Pengaruh perubahan HCO - dan pCO 2 pada pH bersih
3

plasma. Ini adalah versi terapan dari persamaan Henderson –
Hasselbalch. Plasma normal
[HCO -3] = 24mmol / L, pCO normal 2 = 40mmHg, memberikan
pH plasma normal 7,40. PH akan kembali menjadi 7,40 sebagai
asalkan rasio [HCO 3]: [ 0,03 ¥ pCO 2] adalah 20: 1. *Catatan
yang berubah dalam HCO - 3 konsentrasi juga dibuat sebagai
bagian dari koreksi ginjal dari gangguan asam basa metabolik selama
ginjal itu sendiri bukan penyebab dari gangguan primer.
Seperti dibahas dalam Bab 2, sel-sel di segmen tubular ini
mengandung molekul pembawa pertukaran natrium-hidrogen yang
dikenal sebagai NHE-3 dalam membran sel apikal. Saat natrium
memasuki sel dari fluida luminal ke bawah gradien elektrokimia
melalui pembawa ini, ia secara efektif menghilangkan ion hidrogen
dari sitoplasma sel dan menambahkannya ke cairan luminal. Ion
hidro dihasilkan di dalam sel dengan aksi enzim karbonat
anhidrase, yang mengkatalisis

reaksi antara CO 2 dan air untuk menghasilkan asam karbonat. Ini

dengan cepat rusak untuk menghasilkan hidro-
ion gen yang disekresikan ke dalam lumen, dan ion bikarbonat yang
Lumen Darah diangkut melintasi membran sel basolateral ke dalam plasma.
tersaring (Perhatikan bahwa ini setara dengan mengatakan bahwa disosiasi
Na + HCO- 3 3Na + air seluler menghasilkan ion hidrogen dan ion hidroksil, yang
ATP

Na + 2K +

HCO- 3H++ H+ HCO- 3 HCO- 3 bereaksi dengan CO sitoplasma 2 di bawah pengaruh karbonat anhidrase
'diserap kembali' untuk menghasilkan bikarbonat untuk baso-
H. 2 BERSAMA 3
H. 2 BERSAMA 3 ekstrusi lateral.) Karbonat anhidrase juga ada pada membran tepi
ca ca sikat pada permukaan luminal sel-sel ini. Di sini ia mengkatalis
H. 2 O + CO 2 BERSAMA 2 + H. 2 HAI
pemecahan asam karbonat yang terbentuk saat ion hidrogen yang
disekresikan bereaksi
bikarbonat yang disaring, melepaskan air dan CO 2 yang lewat dengan
bebas melintasi membran sel, memungkinkan
Gambar 4.2 siklus untuk mengulang.
Mekanisme bikarbonat tubular proksimal Hasil bersih dari proses ini adalah bahwa natrium bikarbonat
reabsorpsi. Rincian dari mekanisme keluar bikarbonat melintasi membran yang tersaring melewati tubulus proksimal secara efektif
basolateral tidak diperlihatkan dalam gambar ini atau gambar berikutnya. ca, direabsorbsi, meskipun bikarbonat ditambahkan ke plasma dalam
karbonat anhidrase. pergantian siklus tertentu. 51
 SISTEM TUBUH

4
tidak sama yang muncul di lumen dengan natrium. Proses ini (HPO 2-4), yang dititrasi di lumen distal menjadi dihy-
menyumbang reabsorpsi sekitar 85% bikarbonat yang tersaring, drogen fosfat (H. 2 PO - 4), yang diekskresikan di

dan beroperasi pada kapasitas tinggi tetapi menghasilkan gradien
rendah konsentrasi ion hidrogen di seluruh epitel, dengan pH
luminal turun hanya sedikit dari 7,4 di glomerulus menjadi sekitar
7,0 di ujungnya. dari tubulus proksimal. Hal ini terjadi karena
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
urin dengan natrium. Reaksi ini memiliki kapasitas terbatas
(menghilangkan hingga 30mmol H + / hari) dan cenderung berlanjut
karena pH urin turun di sepanjang segmen nefron distal, biasanya dari 7
ke bawah ke 6 dan di bawah,

adanya karbonat anhidrase di kompartemen luminal dan karena

epitel 'bocor' ke ion hidrogen.
Duktus distal / kolektor terlambat
Sel penghasil asam

Lumen Darah

Ekskresi asam bersih

Penting untuk dipahami bahwa proses yang dijelaskan di atas tidak Tersaring

melakukan apa pun untuk menghilangkan asam bersih dari tubuh, karena HPO 2-4 + H + H+ HCO- 3
ATP
nasib H + yang disekresikan di segmen ini secara efektif untuk
H. 2 BERSAMA 3
menghemat sebagian besar bikarbonat yang tersaring. Dalam keadaan H. 2 PO-4
ca
yang membutuhkan pembuangan asam bersih dari tubuh, tubulus masih
Dikeluarkan BERSAMA 2 + H. 2 HAI
harus melakukan dua langkah lagi.

• Mengekresikan asam lebih lanjut ke dalam lumen tubular melebihi yang diperlukan untuk
menyerap kembali semua bikarbonat yang telah tersaring.
Gambar 4.3
• Sediakan buffer dalam cairan tubular untuk membantu Titrasi buffer yang tersaring (fosfat) oleh asam yang disekresikan di nefron
menghilangkan asam ini (ini diperlukan karena asidikasi
distal. Pergerakan ion natrium yang tersaring tidak ditampilkan. ca,
maksimum yang dapat dicapai dalam lumen - sekitar pH 4,5 - tidak
akan memungkinkan ekskresi beban asam metabolik yang karbonat anhidrase.
membutuhkan eliminasi).

Duktus distal / kolektor terlambat

Sel penghasil asam
Kedua persyaratan ini dipenuhi di segmen nefron yang lebih distal.
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4.3 dan 4.4, asam
Lumen Darah
disekresikan ke dalam lumen tubulus distal akhir dan saluran
pengumpul oleh H + -ATPase yang terletak di membran sel apikal.
Pompa ini telah ditemukan di sel selingan di dalam duktus
pengumpul kortikal dan di dalam membran apikal sel duktus
H+ H+ HCO- 3
pengumpul meduler bagian luar. H + yang mengalami sekresi ATP
+
dengan cara ini dihasilkan di dalam sel tubular melalui reaksi yang NH 3 H. 2 BERSAMA 3

difasilitasi oleh karbonat anhidrase, seperti yang dijelaskan untuk

ca
tubulus proksimal. Sekali lagi, bikarbonat yang dihasilkan di dalam BERSAMA 2 + H. 2 HAI
sel melalui proses ini melewati membran basolateral (sebenarnya
NH +4
melalui pembawa pertukaran klorida-bikarbonat yang tidak
ditunjukkan pada Gambar 4.3) ke dalam plasma. Namun, di sini NH3 Glutamat

bikarbonat tidak menggantikan molekul bikarbonat yang tersaring, Dikeluarkan

glutaminase

Glutamin

Gambar 4.4

Dua jenis buffer terlibat dalam ekskresi asam bersih ini. Filtrat
glomerulus mengandung buffer non-bikarbonat dalam jumlah terbatas
yang mampu mengambil sebagian dari H +, seperti yang ditunjukkan
pada Gambar 4.3. Molekul utama yang terlibat adalah monohidrogen
52 fosfat
Titrasi bufer buatan (amonia) oleh asam yang disekresikan di nefron distal.
Sintesis amonia diperlihatkan untuk kemudahan yang terjadi di sel distal
yang berdekatan; pada kenyataannya, sebagian besar disintesis dalam sel
tubular proksimal. ca, karbonat anhidrase.
SISTEM RENAL
pK (konstanta disosiasi asam) dari sistem penyangga ini menjadi 6.8.
Bentuk H + yang diekskresikan ini kadang-kadang disebut 'asam yang dapat
dititrasi' karena dapat diukur dengan mentitrasi ulang spesimen urin.
Bentuk lain dari buffer yang terlibat dalam pembuangan asam yang
disekresikan adalah yang diproduksi oleh ginjal
itu sendiri, yaitu amonia (NH 3). Sel tubulus ginjal, terutama tubulus
proksimal, mengandung
enzim glutaminase, yang mengkatalisis produksi-
tion dari NH 3 dari gluta- tambang asam amino kaya nitrogen. Amonia
sendiri merupakan gas yang larut dalam lemak
berdifusi bebas melalui jaringan ginjal dan diubah menjadi bentuk
terprotonasi amonium (NH + dalam lingkungan asam (juga 4)
terkonsentrasi di medula ginjal melalui resirkulasi dalam loop
Henle). Saat pH luminal turun dari proksimal ke
segmen nefron distal, NH + 4 menjadi semakin
terperangkap di dalam kompartemen cairan luminal di mana ia
terbawa ke dalam urin, terkait dengan ion klorida. Sekali lagi ini
merupakan penghilangan H + yang tidak diinginkan dari tubuh,
dengan pemulihan molekul bikarbonat 'baru' ke ECF. Pentingnya
mekanisme ekskresi asam ini adalah karena ia terkait dengan
sumber yang melimpah dan diatur
produksi penyangga (NH 3) dari dasarnya tidak terbatas
kapasitas. Jadi, dalam kondisi pembentukan asam
(terutama asidosis kronis), NH 3 sintesis dirangsang dan ekskresi
asam (sebagai amonium) sangat tinggi
meningkat, memungkinkan keseimbangan asam basa sistemik dipertahankan.
Perhatikan bahwa meskipun tindakan NH 3 untuk menahan
penumpukan asam bebas di segmen akhir
nefron, pH cairan tubular turun di sepanjang sistem saluran
pengumpul, menghasilkan pH urin akhir serendah 4,5. Hal ini terjadi
karena nefron distal relatif kedap terhadap H + dan karena tidak ada
karbonat anhidrase pada kompartemen luminal pada segmen
tubular ini. Ini berarti dehidrasi asam karbonat yang terbentuk di
lumen berlangsung lambat, memungkinkan H + terakumulasi.
Singkatnya, dalam kondisi konsumsi protein makanan normal, pH
plasma sedikit basa
7.40 dipertahankan meskipun terbentuk sekitar 70mmol ion
hidrogen (sebagai asam non-volatil) per hari. Peran ginjal dalam
mempertahankan homeostasis pH ini dicapai dengan menghasilkan
urin asam di mana asam berlebih setiap hari dapat dibuang. Ini
dilakukan dengan cara berikut.
• Menyerap kembali semua buffer bikarbonat yang tersaring ke dalam urin.
• Sekresi H + untuk ekskresi dengan buffer yang tersaring seperti
fosfat.
• Sekresi H + untuk ekskresi dengan buffer amonia yang
diproduksi.
4
Gangguan keseimbangan asam-basa: asidosis
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
Mengikuti prinsip-prinsip di atas, sekarang kita dapat memeriksa
bagaimana ginjal terlibat dalam respons terhadap gangguan asam basa,
dan pertama-tama akan mempertimbangkan situasi akumulasi asam
berlebih, atau asidosis. Ini mungkin timbul sebagai akibat dari salah satu
dari dua gangguan utama.
Asidosis pernapasan
Asidosis pernafasan terjadi akibat akumulasi dari
BERSAMA 2 di dalam tubuh sebagai akibat kegagalan ventilasi paru.
Ini sendiri dapat terjadi setelah lesi baik di
sistem saraf pusat (misalnya depresi fungsi otak, cedera sumsum
tulang belakang) atau pada jalur saraf perifer yang terlibat dalam
ventilasi paru-paru (gangguan saraf dan otot perifer), atau dalam
beberapa bentuk penyakit paru-paru yang melibatkan gangguan difusi
gas.
Penurunan pH cairan tubuh akibat pembentukan asam karbonat
awalnya disangga sampai batas tertentu oleh reaksi asam karbonat
dengan buffer intraseluler seperti hemoglobin, yang menyebabkan
pelepasan sejumlah kecil bikarbonat ke dalam plasma. Namun,
pemulihan keseimbangan pH cairan tubuh dalam jangka panjang
membutuhkan ekskresi asam bersih yang ditahan oleh ginjal selama
periode hipoventilasi. Hal ini dicapai dengan tiga langkah yang
dijelaskan di atas, yaitu reabsorpsi total bikarbonat yang disaring,
hubungan semua buffer yang tersaring, dan peningkatan
pembentukan amonia di dalam ginjal untuk memungkinkan tingkat
ekskresi asam bersih yang lebih tinggi dari baseline sebagai
amonium ion. Langkah terakhir ini didorong oleh keduanya
asidosis intraseluler dan peningkatan pCO 2 yang berhubungan dengan
asidosis pernapasan. Lebih dari beberapa
hari, keadaan stabil baru dicapai di mana ekskresi ginjal dari asam
bersih yang dipertahankan oleh paru-paru, pH urin rendah dan
bikarbonat plasma dinaikkan di atas nilai dasar (Gbr. 4.5).
Asidosis metabolik
Asidosis metabolik (atau, lebih tepatnya, asidosis non-respirasi),
sebaliknya, dikaitkan dengan akumulasi asam non-volatil di dalam
tubuh. Pada dasarnya ada tiga komponen pada respon protektif
yang membatasi penurunan pH yang akan terjadi jika tidak.
Penyangga fisikokimia
Pertahanan pertama terhadap penurunan pH cairan tubuh setelah
penambahan beban asam adalah penyangga H + oleh basa yang
tersedia, terutama bikarbonat yang melimpah di ECF. Hal ini
menyebabkan penurunan bikarbonat plasma, dan karenanya
penurunan pH plasma 53
 SISTEM TUBUH

4
Kompensasi ginjal untuk asidosis pernapasan kronis
H+
sekresi

Ventilasi (hari)
plasma
pCO 2 pH
kegagalan HCO - 3
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH

NH 3
perpaduan

excre asam
sebagai NH
4 + tion

Kompensasi pernapasan dan ginjal untuk asidosis metabolik (non-ginjal)

ventilasi

Batang otak
H+
pH pCO 2
akumulasi
(jam)

tumpul

H+
plasma
HCO - 3 sekresi
plasma
HCO - 3
dibesarkan
(hari) menuju
normal
NH 3
perpaduan

ekskresi asam
sebagai NH
4+

Gambar 4.5

Mekanisme kompensasi ginjal dan pernapasan untuk gangguan asam basa. Tindakan langsung dari buffer fisikokimia dihilangkan untuk
kejelasan.

dari yang seharusnya terjadi.
protein seluler dan intraseluler menyediakan cadangan lebih lanjut dari situs
pengikatan H +, dan jumlah fosfat jaringan yang terbatas juga berkontribusi
pada beberapa kapasitas buffer. Reaksi-reaksi ini pada dasarnya selesai
dalam beberapa menit setelah penambahan asam ke cairan tubuh,
meskipun buffering lebih lanjut terjadi di tulang dan jaringan lain selama
beberapa jam dan hari berikutnya.
Respon pernapasan
Meskipun terjadi buffering awal, pH plasma akan tetap turun selama
asidosis, dan ini bertindak sebagai stimulus kuat untuk meningkatkan
laju ventilasi melalui aktivasi kemoreseptor di dalam batang otak
(ventral medulla) yang merespons penurunan pH cairan
serebrospinal. Secara klinis hal ini bermanifestasi sebagai pola
pernapasan yang dalam dan cepat (pernapasan Kussmaul). Dalam
hitungan menit hingga jam, respons ini mendorong
tidak sepenuhnya dinormalisasi, dan tidak pernah 'melampaui batas', sebagai akibat
dari kompensasi pernapasan saja.
Respon ginjal
Koreksi keadaan mapan dari gangguan asam-basa membutuhkan
pengembangan selama beberapa hari dari peningkatan kapasitas
ginjal untuk mengeluarkan muatan asam metabolik. Ini melibatkan
reabsorpsi semua bikarbonat yang tersaring, titrasi maksimum buffer
yang tersaring dengan H + yang disekresikan, dan peningkatan
sintesis amonia intrarenal, yang bergabung dengan ion hidrogen yang
disekresikan di kompartemen luminal dan muncul dalam urin sebagai
amonium dalam jumlah besar. PH urin turun ke tingkat minimum
(sekitar 4,5) dan bikarbonat plasma, awalnya diturunkan oleh reaksi
dengan asam tambahan dan kemudian oleh respon hiperventilasi,
dinaikkan kembali ke kisaran normal. Hasil akhirnya adalah
pemulihan pH plasma menjadi normal.

BERSAMA 2 di bawah normal, dan dengan demikian berfungsi untuk menumpulkan

penurunan pH ECF dengan menggeser reaksi kesetimbangan asam karbonat
tion (lihat Gambar 4.1). Respon pernapasan ini memberikan kompensasi
jangka menengah untuk asidosis yang disebabkan oleh gangguan
metabolisme. Perhatikan bahwa sementara pH plasma yang dihasilkan
54 dibawa ke 7,40, itu
Sebelum meninggalkan subjek sekresi asam ginjal, sejumlah faktor
yang telah diidentifikasi sebagai pengatur proses ini harus
didaftarkan. Faktor utama yang menyebabkan peningkatan sekresi
H + oleh nefron meliputi:
SISTEM RENAL
Keseimbangan asam basa dan pengaturan kotak pH 2
Gas darah arteri
Kembali ke kasus Ny. Loy, data awal penting yang diperlukan untuk
mengklarifikasi status asam-basa adalah pH dan
pCO 2 dari darah arteri. Ini diperoleh segera setelah dia masuk ke
rumah sakit, dan diberikan
hasil sebagai berikut:
pH 7,37
* pCO 2 22mmHg
* HCO -3 13mmol / L.
pO 2 103mmHg.
Data ini menegaskan bahwa masalahnya terutama pada asidosis (pH
<7,40) yang berasal dari metabolisme (rendah
HCO -3) yang telah mengalami tingkat yang cukup tinggi
kompensasi pernapasan (pCO rendah 2). Namun, keberadaan
konsentrasi bikarbonat rendah
menyiratkan bahwa ginjal belum mencapai koreksi jangka panjang dari
akumulasi asam yang mendasarinya.
Sekarang pertanyaannya muncul: apa sumber beban asam
metabolik yang memainkan peran utama dalam presentasi ini?
Sebelum menyelesaikan analisis masalah asam basa, kita
mungkin mencatat satu petunjuk yang ada dalam data yang sudah
tersedia. Apapun penyebab pembentukan asam metabolik, ada
beberapa masalah dengan fungsi ginjal dalam hal ini karena urinalisis
menunjukkan pH 7. Menurut uraian di atas diharapkan respon ginjal
terhadap asidosis yang melibatkan ekskresi urin yang asam maksimal
(pH < 5), pH urin dalam kasus ini cukup tidak tepat dan tampaknya
menunjukkan masalah utama yang terletak di dalam ginjal itu sendiri.
Seperti yang akan terlihat, memang demikianlah masalahnya.
• peningkatan muatan bikarbonat yang tersaring
• penurunan volume ECF
• penurunan pH plasma
• peningkatan pCO darah 2
• hipokalemia
• aldosteron.
Perhatikan bahwa dua faktor pertama yang terdaftar menghasilkan
peningkatan reabsorpsi bikarbonat proksimal, sedangkan faktor
selanjutnya bekerja di segmen nefron distal untuk meningkatkan
ekskresi asam bersih. Mediator umum dalam kasus empat faktor
terakhir mungkin adalah penurunan pH intraseluler sel tubular, yang
tidak hanya mengaktifkan mekanisme sekresi ion hidrogen tetapi juga
meningkatkan sintesis amonia tubulus.
Lihat kotak 2.
4
Pola asidosis metabolik
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
Dua tipe dasar asidosis metabolik dapat dibedakan, berdasarkan
pengaruhnya terhadap parameter plasma yang mudah diukur.
Dalam satu jenis, asam dapat ditambahkan sebagai asam klorida
(mineral), atau mungkin terdapat hilangnya buffer bikarbonat secara
primer dari ECF. Dalam pola ini, tidak ada penambahan plasma dari
anion asam baru. Pada tipe kedua, asam yang terakumulasi dapat
berbentuk asam organik dimana anion asam terakumulasi dalam
plasma untuk menggantikan bikarbonat yang jatuh.
Konsep-konsep ini ditunjukkan dalam bentuk diagram pada
Gambar 4.6. Ketika konsentrasi kation yang biasa diukur dalam
darah (natrium dan kalium) ditambahkan, dalam plasma normal
terdapat dispersi yang jelas sekitar 15mmol / L di atas dan di atas
jumlah dari dua anion yang biasa diukur (klorida dan bikarbonat).
'Anion gap' ini sebagian besar dijelaskan oleh beberapa muatan
negatif pada molekul protein plasma. Dapat dilihat bahwa, di mana
asam mineral ditambahkan atau bikarbonat hilang (pola A),
penurunan bikarbonat plasma dikompensasi oleh peningkatan
klorida, sehingga tidak ada perubahan pada celah anion yang
tampak. Dalam pola B, bagaimanapun, bikarbonat dapat jatuh pada
tingkat yang sama, tetapi hal ini disebabkan oleh penambahan
anion asam organik, yang, dengan sendirinya tidak terukur,
menambah celah anion yang tampak, dan plasma klorida tidak
berubah dari normal. Analisis sederhana ini memberikan alat awal
untuk mendiagnosis penyebab asidosis metabolik, di mana hal ini
tidak jelas.
Beberapa penyebab asidosis metabolik anion gap normal
disajikan pada Tabel 4.1. Jarang, penyebabnya adalah
penambahan asam klorida atau amonium klorida, biasanya dalam
pengaturan penyelidikan atau perawatan medis. Lebih umum, ada
masalah baik di saluran pencernaan yang melibatkan hilangnya
bikarbonat dari usus bagian bawah, atau di ginjal. Dalam kasus
terakhir, mekanisme normal untuk sekresi H + ke dalam lumen
nefron mungkin terganggu, baik di tubulus proksimal (seperti oleh
karbonat anhidrase inhibitor acetazolamide), atau di nefron distal (di
mana proses yang terlibat dalam asidasi urin rusak). Sebagai suatu
kelompok, gangguan ekskresi asam ginjal ini disebut dengan dosis
tubulus ginjal, dan akan dibahas lebih lanjut pada bab ini.
Penyebab pola anion gap yang meningkat dari asidosis
metabolik disajikan pada Tabel 4.2. Beban asam organik dalam
kondisi ini dapat diklasifikasikan, apakah berasal dari endogen atau
eksogen. Dalam beberapa kasus, jika dicurigai secara spesifik,
seperti laktat dalam asidosis laktat, anion asam organik dapat
diukur dalam darah. Namun, dalam kasus lain, file
55
 SISTEM TUBUH

4
Normal

'Celah anion' = 15

HCO- 3 25

Na +
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH

145 +
K+ Cl- 105

H + Cl-gain H + A-gain

HCO- 3 kerugian
Metabolik
asidosis

AG = 15 AG = 25 (termasuk A-)
HCO- 3 15
HCO- 3 15

Na + Na +
145 + 145 +
K+ Cl- 115 K+ Cl- 105

Pola A Pola B
Celah anion normal Peningkatan celah anion

Gambar 4.6

Pola asidosis metabolik. Semua angka dalam mmol / L. AG, celah anion.

riwayat klinis memberikan petunjuk kuat tentang penyebabnya, Tabel 4.1

Penyebab asidosis metabolik anion gap normal
misalnya akumulasi asam keto dalam ketoasidosis diabetik, atau
salisilat setelah intoksikasi aspirin (gangguan terakhir ini dipersulit
Kekacauan Mekanisme
oleh alkalosis pernapasan karena stimulasi ventilasi). Yang perlu
diperhatikan adalah kecenderungan pasien alkoholik terhadap Penambahan asam anorganik:

sejumlah bentuk asidosis metabolik anion gap yang meningkat. Ini Infus / konsumsi HCl, Beban asam eksogen
NH 4 Cl
termasuk ketosis kelaparan, asidosis laktat dan keracunan oleh
Kehilangan dasar gastrointestinal:
metanol atau etilen glikol (bila dikonsumsi sebagai alternatif
* Diare Hilangnya bikarbonat dari usus
alkohol). Jika asidosis metabolik dikaitkan dengan gagal ginjal Fistula / drainase usus halus Hilangnya bikarbonat dari usus
lanjut, biasanya penyebabnya adalah akumulasi asam organik Pengalihan urin ke dalam loop Sekresi KHCO 3 oleh mukosa usus
kompleks yang biasanya diekskresikan melalui filtrasi dan sekresi usus
Hilangnya basa ginjal / retensi asam:
tubulus proksimal, dan hasilnya adalah anion gap yang meningkat.
Tubulus ginjal proksimal Bikarbonat tubular ginjal
asidosis menyia nyiakan

Asidosis tubulus ginjal distal Sekresi asam tubulus ginjal

terganggu
Lihat kotak 3.
* Diare saja jarang dikaitkan dengan asidosis yang ditandai kecuali jika parah dan
berkepanjangan.

Asidosis tubulus ginjal

Asidosis metabolik dapat timbul sebagai akibat kegagalan segmen tidak terkait dengan akumulasi anion asam organik, sehingga celah
tubulus ginjal untuk mensekresi ion hidrogen tanpa adanya anion tetap normal. Dua varian dasar dari kondisi tersebut, yang
gangguan besar pada laju filtrasi glomerulus. Asidosis ini berasal bisa bawaan atau didapat, dijelaskan.
56 dari tubulus ginjal
SISTEM RENAL

4
Tabel 4.2

KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH

Penyebab peningkatan asidosis metabolik anion gap

Kekacauan Anion Petunjuk untuk diagnosis

Beban asam endogen:

Ketoasidosis diabetik Asetoasetat, beta-OH butirat Hiperglikemia, ketonuria
Ketosis kelaparan Asetoasetat, beta-OH butirat Hipoglikemia
Asidosis laktat Laktat Syok, hipoksia, penyakit hati Mengurangi laju
Gagal ginjal Asam organik filtrasi glomerulus
Beban asam eksogen:
Keracunan salisilat Salisilat Berhubungan dengan alkalosis respiratorik Keluhan
Keracunan metanol Format visual, seringkali kristaluria oksalat beralkohol,
Keracunan etilen glikol Glikolat, oksalat seringkali beralkohol

Tabel 4.3
Keseimbangan asam basa dan pengaturan kotak pH 3
Beberapa penyebab asidosis tubulus ginjal (RTA)

RTA proksimal
Diagnosa Bawaan (sindrom Fanconi, sistinosis, penyakit Wilson) Paraproteinemia
(misalnya mieloma)
Profil elektrolit Nyonya Loy diperiksa dan anion gap 12mmol / L Hiperparatiroidisme
dihitung (lihat data biokimia asli). Tidak ada riwayat gangguan Obat-obatan (penghambat anhidrase karbonat)

gastrointestinal dan pH urin tercatat tinggi pada jam 7. Diagnosis Distal RTA (tipe 'klasik')
sementara asidosis tubulus ginjal dibuat. Bawaan
Hyperglobulinaemia
Penyakit jaringan ikat autoimun (misalnya lupus eritematosus sistemik)

Penyelidikan lebih lanjut, diarahkan untuk mendefinisikan aktivitas

Racun dan obat-obatan (toluena, litium, amfoterisin)
imunologi penyakit jaringan ikat yang mendasari, mengungkapkan
RTA distal hiperkalemia
bahwa tingkat antibodi antinuklear ( termasuk antibodi terhadap DNA
Hipoaldosteronisme
untai ganda) meningkat, dan serum melengkapi tingkat rendah,
Nefropati obstruktif
konsisten dengan SLE yang diaktifkan. Selain itu, urin mengandung Penolakan transplantasi ginjal
banyak sel darah merah dan sel darah merah (lihat Bab 7), dan Obat-obatan (amiloride, spironolactone)

sejumlah besar protein. Biopsi ginjal mengkonfirmasi peradangan

difus yang parah yang mempengaruhi glomeruli dan juga tubulointerstitium.

melalui segmen nefron selanjutnya. Bikarbonat plasma turun,

pH darah turun, dan bikarbonat muncul dalam urin.
Diagnosis SLE yang diaktifkan kembali dibuat, dengan komplikasi
lupus nephritis difus (lihat Bab
• Pada RTA distal, defek terjadi di tubulus distal akhir dan segmen
7) dan asidosis tubulus ginjal. Disfungsi tubular distal dalam
duktus pengumpul, di mana sekresi asam dimediasi oleh H +
pengaturan ini mencerminkan efek mengganggu dari perubahan
-ATPase. Dalam bentuk klasik kelainan ini, pompa hidrogen itu
inflamasi interstisial pada sifat transportasi tubulus. sendiri mungkin rusak. Dalam bentuk lain, seperti yang diinduksi
oleh amfoterisin (antibiotik antijamur), kerusakan sekresi asam
bersih diakibatkan oleh kebocoran balik ion hidrogen di epitel
yang dibuat permeabel secara abnormal terhadap ion-ion ini.

• Pada asidosis tubulus ginjal proksimal (RTA), defek terletak pada

mekanisme yang biasanya terdapat dalam epitel tubulus
proksimal untuk reabsorbsi bikarbonat (lihat Gambar 4.2). Jadi,
baik karena cacat spesifik pada salah satu komponen mekanisme Beberapa penyebab RTA proksimal dan distal disajikan pada Tabel
sekresi asam seluler di segmen ini atau karena kerusakan
4.3. Baik RTA proksimal dan distal dapat diturunkan sebagai cacat
non-spesifik, atau malfungsi, epitel tubulus proksimal secara
primer, tetapi sejumlah kondisi lain dapat menghasilkan RTA sekunder
keseluruhan, bikarbonat yang tersaring tidak diserap kembali
di salah satu segmen. Khususnya, perubahan fungsi tubular proksimal
secara sempurna. Hal ini menghasilkan aliran besar bikarbonat,
bersama dengan natrium, dapat diinduksi dengan tinggi paraprotein tingkat seperti di myeloma, atau
oleh hiperparatiroidisme, atau oleh penghambat karbonat anhidrase
acetazolamide. Distal
57

4
RTA, sebaliknya, dapat disebabkan oleh kondisi yang berhubungan
dengan poliklonal hiperglobulinemia,
termasuk SLE, seperti pada pasien yang dipelajari dalam bab ini.
Bentuk lain dari penyakit tubulointerstitial struktural dapat
menghasilkan cacat yang sama, dan sejumlah obat dan racun juga
rentan merusak segmen ini secara selektif.
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
Terlepas dari perbedaan dalam pengaturan klinis dan etiologi antara tipe proksimal
dan distal dari RTA, terdapat sejumlah perbedaan fisiologis. Dalam bentuk distal,
gangguan operasi dari pompa duktus pengumpul H + berarti bahwa, tidak peduli seberapa
parah asidosis sistemik, pH urin tidak akan pernah dapat diturunkan secara tepat, dan
umumnya tetap di atas 5,5. Kehilangan bikarbonat tidak menonjol karena reabsorpsi
proksimal umumnya utuh. Namun, dalam bentuk awal atau ringan dari RTA proksimal
terdapat kebocoran bikarbonat yang cukup besar ke dalam urin, yang lagi-lagi memiliki pH
tinggi yang tidak tepat karena segmen distal tidak dapat mengasamkan urin selama
sejumlah besar bikarbonat mengalir melalui lumen dari segmen proksimal. Namun, ketika
asidosis lebih parah pada RTA proksimal, bikarbonat plasma turun karena buffering dari
asam yang terakumulasi. Akibatnya, suatu titik dapat dicapai di mana pengurangan jumlah
bikarbonat yang tersaring sebagian besar dapat diserap kembali oleh mekanisme
reabsorpsi tubular proksimal yang rusak. Segmen distal utuh kemudian dapat menyerap
kembali kebocoran kecil bikarbonat distal, seperti yang biasanya terjadi. Dalam situasi ini
pompa sekretorik tubular distal dapat beroperasi secara normal dan menghasilkan gradien
konsentrasi H + transtubular, yang mengakibatkan penurunan pH urin akhir. Ketika ini
terjadi, kehilangan bikarbonat berhenti dan ekskresi amonium meningkat sehingga kondisi
mapan baru muncul di mana asam Segmen distal utuh kemudian dapat menyerap kembali
kebocoran kecil bikarbonat distal, seperti yang biasanya terjadi. Dalam situasi ini pompa
sekretorik tubular distal dapat beroperasi secara normal dan menghasilkan gradien
konsentrasi H + transtubular, yang mengakibatkan penurunan pH urin akhir. Ketika ini
terjadi, kehilangan bikarbonat berhenti dan ekskresi amonium meningkat sehingga kondisi
mapan baru muncul di mana asam Segmen distal utuh kemudian dapat menyerap kembali
kebocoran kecil bikarbonat distal, seperti yang biasanya terjadi. Dalam situasi ini pompa
sekretorik tubular distal dapat beroperasi secara normal dan menghasilkan gradien
konsentrasi H + transtubular, yang mengakibatkan penurunan pH urin akhir. Ketika ini
terjadi, kehilangan bikarbonat berhenti dan ekskresi amonium meningkat sehingga kondisi mapan baru muncul di mana asam
Saluran pengumpul kortikal
Lumen
Sel utama
Na +
Lokasi defek pada
2K +
hiperkalemia
RTA distal
K+
Cl-
Sel sela
Situs cacat
H+
dalam 'klasik'
ATP
RTA distal
58
SISTEM TUBUH
retensi menjadi stabil, meskipun pada konsentrasi bikarbonat plasma yang
berkurang.
Ada juga perbedaan dalam beberapa fitur terkait dari proksimal melawan
RTA distal. Jenis proksimal dapat dikaitkan dengan hilangnya molekul
lain yang biasanya direabsorbsi di tubulus proksimal, sehingga
menimbulkan amino aciduria, glikosuria, dan fosfaturia. Masalah yang
berbeda terjadi di RTA distal sebagai akibat dari akumulasi asam
yang progresif selama bertahun-tahun. Sebagai konsekuensi dari
penyanggaan H + di tulang, kalsium dilepaskan dari kerangka dan
mungkin disimpan di jaringan, termasuk ginjal (nefrokalsinosis). Lebih
lanjut, ekskresi kalsium urin yang tinggi dapat menyebabkan
pembentukan batu (lihat Bab 10), seringkali berhubungan dengan
infeksi saluran kemih. Gangguan pertumbuhan tulang dapat terjadi
pada kondisi ini, dan juga pada RTA proksimal bila kelainan tersebut
bawaan atau dimulai pada anak usia dini.
Banyak dari simtomatologi dari kedua jenis RTA yang berhubungan
dengan deplesi elektrolit. Kehilangan natrium dalam urin sangat tinggi
pada kedua bentuk, menyebabkan derajat hipovolemia. Kedua bentuk
ini biasanya juga berhubungan dengan hipokalemia karena terstimulasi
sekresi kalium di duktus pengumpul distal dan kortikal akhir. Hal ini
disebabkan oleh aliran luminal yang tinggi dari natrium dan bikarbonat di
RTA proksimal, dan oleh sekresi kalium yang digerakkan secara elektrik
untuk menggantikan sekresi H + yang salah di RTA distal.
Varian penting dari RTA distal adalah RTA distal hiperkalemia
(kadang-kadang disebut tipe 4 RTA). Dalam kasus ini asidosis metabolik
anion gap normal dikaitkan dengan hiperkalemia, yang menunjukkan lokasi
defek yang berbeda di segmen nefron yang mensekresi asam. Seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 4.7, jika terjadi gangguan dalam keadaan normal
Darah
3Na +
ATP
HCO- 3
-
Cl
Gambar 4.7
Lokasi defek pada dua varian asidosis
tubulus ginjal distal (RTA).
SISTEM RENAL
operasi jenis sel utama di segmen tubular ini, reabsorpsi natrium
akan terganggu, mengakibatkan hilangnya negativitas lumen normal
(lihat Bab 2). Perubahan listrik ini mengganggu laju sekresi ion
kalium dan hidrogen ke dalam lumen, mengakibatkan asidosis
sistemik dengan hiperkalemia. Lesi ini telah dijelaskan dalam
berbagai kondisi yang menyebabkan kerusakan tubulointerstisial
distal (seperti obstruksi saluran kemih dengan infeksi), dan juga
selama pengobatan dengan obat yang mengganggu transportasi
natrium sel utama (seperti amilorida). Cacat serupa terjadi akibat
defisiensi sekresi atau tindakan aldosteron, termasuk penyakit pada
korteks adrenal dan mekanisme sekresi renin di ginjal.
Pengelolaan semua bentuk RTA diarahkan pada contoh pertama
untuk membalikkan kondisi dasar yang mempengaruhi fungsi tubular,
jika memungkinkan. Prinsip selanjutnya adalah bahwa buffer
bikarbonat yang mencukupi harus disediakan untuk menggantikan
yang dikonsumsi oleh asam yang terakumulasi. Pemberian beberapa
bikarbonat ini sebagai garam kalium akan membantu mengisi penuh
potasium yang hilang dalam bentuk klasik gangguan tersebut,
sedangkan pada varian hiperkalemik dari RTA distal, tindakan untuk
membantu ekskresi kalium (misalnya loop atau diuretik tiazid, atau
kortikosteroid, sesuai) mungkin diperlukan. Pengobatan juga
mungkin diperlukan untuk komplikasi spesifik dalam berbagai bentuk
kondisi, seperti pengangkatan batu dan pengobatan infeksi yang
terkadang mempersulit RTA distal klasik.
Keseimbangan asam basa dan pengaturan kotak pH 4
Pengobatan dan hasil
Perawatan Nyonya Loy berfokus pada pengendalian penyakit jaringan
ikat yang mendasarinya. Imunosupresi menggunakan prednison dan
siklofosfamid dimulai dengan tujuan untuk mengurangi aktivitas
SLE-nya. Asidosis metabolik dan hipokalemia awalnya dikoreksi
dengan infus, dan kemudian dengan suplemen oral, garam alkali
natrium dan kalium.
Selama minggu-minggu berikutnya kondisinya membaik secara
dramatis, dengan demam dan ruam mereda, protein urin dan ekskresi
sel darah merah berkurang, dan profil elektrolit plasma kembali
normal. Dalam beberapa minggu dimungkinkan untuk menghentikan
terapi elektrolit dan buffernya, dan penatalaksanaan berkelanjutan
diarahkan pada stabilisasi jangka panjang penyakit jaringan ikat.
4
Gangguan keseimbangan asam-basa: alkalosis
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
Untuk menyelesaikan survei gangguan asam-basa, kita dapat
mempertimbangkan dua gangguan utama yang dapat menyebabkan
alkalosis.
Alkalosis pernapasan
Segala bentuk hiperventilasi berkelanjutan akan menghasilkan
mengurangi pCO darah 2 dengan hasil peningkatan pH plasma.
Stimulasi pernapasan
lus paling sering timbul dari keadaan kecemasan, tetapi bisa juga
karena obat-obatan yang merangsang pusat pernapasan, gangguan
otak lain, dan penyakit hati kronis.
Respon homeostatis terhadap alkalosis respiratorik melibatkan
fase awal penyangga fisikokimia oleh protein intraseluler, yang
melepaskan H +, mengakibatkan sedikit penurunan pada bikarbonat
plasma. Kompensasi yang lebih berkelanjutan terjadi pada hari-hari
berikutnya, di mana sekresi H + tubulus ginjal dihambat
oleh pH ekstraseluler tinggi dan pCO tereduksi 2.
Reabsorpsi bikarbonat terhambat, seperti halnya amonium
ekskresi, dan hasilnya adalah penurunan ekskresi asam bersih dan
penurunan bikarbonat plasma. Dalam banyak kasus gangguan
pernapasan tidak berlangsung lama, dan kompensasi ginjal mereda
saat ventilasi dinormalisasi.
Alkalosis metabolik
Pada kelainan ini terjadi peningkatan primer pada konsentrasi
bikarbonat plasma dan pH plasma. Penyebabnya terbagi dalam dua
kelompok sesuai dengan apakah ada kontraksi terkait volume ECF
atau tidak.
Alkalosis metabolik hipovolemik adalah pola yang paling umum,
dan termasuk gangguan seperti muntah dan pengisapan lambung, di
mana cairan lambung yang kaya asam akan hilang dari tubuh.
Alkalosis metabolik yang terkait dengan kontraksi volume juga terjadi
selama pengobatan dengan kebanyakan diuretik (selain penghambat
karbonat anhidrase dan obat hemat kalium). Di sini terjadi
peningkatan kehilangan asam ke dalam urin terkait dengan tindakan
diuretik pada tubulus. Alkalosis yang terkait dengan kontraksi volume
diabadikan oleh respons ginjal sekunder, yang dijelaskan lebih rinci di
bawah ini.
Alkalosis metabolik normovolemik (atau hipervolemik)
terjadi ketika gangguan primer memicu retensi bikarbonat dan
tingkat ekspansi volume. Ini paling sering terjadi pada kortikosteroid
59
 SISTEM TUBUH

4
keadaan berlebih seperti hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn),
sindrom Cushing, dan gangguan terkait. Kadang-kadang, penggunaan
garam antasida yang berlebihan dapat menghasilkan pola yang serupa.
Respon homeostatis terhadap alkalosis metabolik melibatkan
buffering awal dari peningkatan plasma bikarbonat dengan titrasi
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
alkali dalam urin. Penggantian kalium membantu memperbaiki
hipokalemia dan konsekuensinya pada ginjal.
Sebaliknya, bentuk alkalosis metabolik non-hipovolemik, resisten
terhadap pengobatan dengan natrium klorida, tetapi biasanya dapat
dikelola dengan penghentian terapi alkali atau koreksi kelebihan

buffer ekstraseluler dan intraseluler, termasuk protein plasma. mineralokortikoid. Yang terakhir ini mungkin melibatkan operasi
Segera setelah itu, peningkatan pH bertindak untuk menghambat kelenjar adrenal atau blokade efek mineralokortikoid di ginjal
ventilasi melalui dengan pengobatan dengan spironolakton.
kemoreseptor meduler, seperti pCO 2 mulai bangkit. Karena,
bagaimanapun, ini pada akhirnya terkait
dengan tingkat hipoksia yang tidak dapat diterima, sejauh mana
bentuk kompensasi ini terjadi terbatas,
sedemikian rupa sehingga pCO maksimum 2 dicapai jarang lebih dari
55mmHg.
Muntah
Dengan tidak adanya stimuli penyeimbang, respon ginjal yang
diharapkan untuk alkolosis metabolik yang berkelanjutan adalah
untuk menurunkan sekresi asam tubular, menghambat reabsorpsi
Kehilangan lambung
bikarbonat dan mengeluarkan kelebihan bikarbonat ke dalam urin.
Namun, dalam bentuk alkalosis metabolik yang paling umum, yang
H + (Cl-) K + (Cl-)
disebabkan oleh muntah terus-menerus, respons ini terdistorsi oleh Na + (Cl -) / H. 2 HAI

perubahan lain yang terkait dengan hilangnya cairan lambung.

Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4.8, hilangnya H + memulai
alkalosis (fase 'pembangkitan'), yang sebenarnya diperburuk oleh Hipovolemia

hilangnya natrium, air dan potasium (fase 'pemeliharaan').

(Ginjal)
Kehilangan natrium berhubungan dengan hipovolemia, yang memicu proksimal aldosteron Hipokalemia
baik reabsorpsi bikarbonat proksimal dan pelepasan aldosteron, yang Na + HCO - 3
reabsorpsi
menstimulasi sekresi asam distal, sehingga memperburuk alkalosis
distal NH 3
sistemik. Selanjutnya, hipokalemia akibat kehilangan kalium (lebih
Sekresi H + perpaduan
banyak melalui ginjal daripada cairan lambung) juga merangsang
sekresi asam distal dan sintesis amonia tubular (lihat sebelumnya), Ekskresi H +
yang keduanya meningkatkan ekskresi asam dan mempertahankan
alkalosis. Hasil akhirnya adalah urine asam yang tidak tepat dan
Pemeliharaan
kegagalan ginjal untuk mempengaruhi koreksi jangka panjang dari
gangguan pH sistemik. Generasi
Metabolik
alkalosis

Gambar 4.8

Muntah: pembentukan dan pemeliharaan alkalosis metabolik. Perhatikan bahwa

Landasan manajemen dalam keadaan alkalosis metabolik
hipovolemik, seperti muntah, adalah memberikan penggantian
volume yang memadai sebagai natrium klorida (infus garam isotonik),
yang mematikan mekanisme penyimpanan volume yang disebutkan
di atas dan memungkinkan ginjal untuk mengeluarkan kelebihannya.
hilangnya H + di lambung terutama bertanggung jawab untuk menghasilkan
alkalosis sistemik, sedangkan mekanisme lain yang ditunjukkan bekerja melalui
ginjal untuk mempertahankan alkalosis selama kehilangan natrium dan kalium
tidak dikoreksi. Klorida adalah anion defisiensi yang menyertai semua kation
yang ditampilkan.

Tabel 4.4
Ringkasan gangguan asam-basa 'sederhana'

Kekacauan pH Perubahan utama Tanggapan kompensasi

Asidosis metabolik Menurun HCO menurun - 3 PCO menurun 2

Alkalosis metabolik Meningkat Peningkatan HCO - 3 Peningkatan pCO 2
Asidosis pernapasan Menurun Peningkatan pCO 2 Peningkatan HCO - 3

Alkalosis pernapasan Meningkat PCO menurun 2 HCO menurun - 3

60
SISTEM RENAL
Ringkasan temuan gangguan asam-basa
utama
Tabel 4.4 memberikan gambaran umum tentang perubahan pH,
konsentrasi bikarbonat dan pCO 2 dalam empat gangguan asam basa
sederhana utama. Diambil sehubungan dengan
informasi klinis, hasil analisis ini biasanya cukup untuk
memungkinkan diagnosis dibuat tentang sifat dan penyebab
gangguan. Peraturan dari
Studi kasus penilaian diri
Konsultasi diminta pada pria 81 tahun yang dirawat di rumah sakit dengan
infark miokard akut (serangan jantung). Telah terjadi kerusakan yang
signifikan pada ventrikel kiri sehingga curah jantung sangat berkurang.
Selanjutnya, pada hari ke 5 setelah masuk, perjalanannya menjadi rumit oleh
perkembangan iskemia akut di tungkai kiri, yang dikaitkan dengan oklusi arteri
tungkai mayor setelah embolisasi trombus dari rongga ventrikel kiri. Hasil
elektrolit plasma pasien adalah sebagai berikut:
Natrium 135mmol / L.
* Kalium 5.2mmol / L.
Klorida 97mmol / L.
* Bikarbonat 14mmol / L.
* Urea 14.0mmol / L.
* Kreatinin 0.14mmol / L.
(* Nilai di luar kisaran normal; lihat Lampiran.)
Analisis gas darah arteri mengungkapkan hal-hal berikut: pH 7,33, pCO 2
29mmHg, pO 2 ( menghirup udara ruang) 58mmHg.
Setelah mempelajari bab ini, Anda seharusnya bisa menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut:
b Bagaimana pola gangguan asam basa secara keseluruhan?
sabar?
c Berapakah jarak anion pada pasien ini?
4
ibu jari tersedia untuk menunjukkan kompensasi yang diprediksi
KESEIMBANGAN DASAR ASAM DAN PERATURAN pH
satory perubahan pCO 2 atau tingkat bikarbonat yang diharapkan di
setiap dis- asam basa sederhana (tidak rumit)
pesanan. Ketika data yang tersedia untuk pasien tertentu tidak konsisten
dengan perubahan ini, gangguan asam-basa kompleks atau 'campuran'
dapat disimpulkan, dan unsur-unsur gangguan biasanya disimpulkan
dalam hubungannya dengan evaluasi klinis yang menyeluruh.
d Apa kemungkinan penyebab gangguan dalam kasus ini?
e Berapa pH urin yang Anda harapkan?
f Apa prinsip pengobatannya?
g Apa efek dari infus bikarbonat padanya
konsentrasi kalium plasma?
Jawaban lihat halaman 146
Pertanyaan penilaian diri
b Apa pengaruhnya terhadap keseimbangan asam basa sistemik jika a
pasien diberi pengobatan jangka panjang dengan penghambat anhidrase
karbonat seperti acetazolamide?
c Dimana di nefron adalah gradien pH paling curam
antara plasma dan cairan luminal?
d Sebutkan tiga perubahan dalam plasma yang menstimulasi
peningkatan sekresi ion hidrogen oleh nefron.
e Berikan tiga penyebab asidosis metabolik dengan normal
celah anion.
d Sebutkan tiga faktor yang mengabadikan alkalosis sistemik
yang terjadi setelah muntah dalam waktu lama.
Jawaban lihat halaman 146
61