ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN

INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

BADAN PENGURUS DAERAH

ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA
PROPINSI BENGKULU

KETUA :
SEKERTARIS :
BENDAHARA :

Perwakilan Kabupaten dan Kota :

NO NAMA KABUPATEN/KOTA KONTAK

1   Kabupaten Bengkulu Selatan
2   Kabupaten Bengkulu Tengah
3   Kabupaten Bengkulu Utara
4   Kabupaten Kaur
5   Kabupaten Kepahiang  
6   Kabupaten Lebong  
7   Kabupaten Mukomuko  
8   Kabupaten Rejang Lebong :
9   Kabupaten Seluma  
10   Kota Bengkulu  

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

BIODATA BRANCH MANAGER / KETUA

BADAN PENGURUS DAERAH
ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA

Propinsi :…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :......................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Golongan Darah :......................................................................................................................
Alamat Lengkap :......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telp/HP :......................................................................................................................
Email :......................................................................................................................
Whatshapp :......................................................................................................................
Facebook :......................................................................................................................
Instagram :......................................................................................................................
Line : .....................................................................................................................
Jenjang Pendidikan
1. SD/SEDERAJAT :......................................................................................................................
2. SMP /SEDERAJA : .....................................................................................................................
3. SMA/SEDERAJAT : .....................................................................................................................
4. PERGURUAN TINGGI : .....................................................................................................................
Pengalaman Organisasi :
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
3...................................................................................................................
4...................................................................................................................
5...................................................................................................................

Pengalaman Kerja
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
3...................................................................................................................
4...................................................................................................................
5...................................................................................................................

............................, .....................................

Branch Manager / Ketua Badan Pengurus Daerah

……………………………………..

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

BIODATA SEKERTARIS
BADAN PENGURUS DAERAH
ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA

Propinsi :…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :......................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Golongan Darah :......................................................................................................................
Alamat Lengkap :......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telp/HP :......................................................................................................................
Email :......................................................................................................................
Whatshapp :......................................................................................................................
Facebook :......................................................................................................................
Instagram :......................................................................................................................
Line : .....................................................................................................................
Jenjang Pendidikan
5. SD/SEDERAJAT :......................................................................................................................
6. SMP /SEDERAJA : .....................................................................................................................
7. SMA/SEDERAJAT : .....................................................................................................................
8. PERGURUAN TINGGI : .....................................................................................................................
Pengalaman Organisasi :
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
3...................................................................................................................
4...................................................................................................................
5...................................................................................................................

Pengalaman Kerja
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
3...................................................................................................................
4...................................................................................................................
5...................................................................................................................

............................, .....................................

Sekertaris Badan Pengurus Daerah

……………………………………..

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

BIODATA BENDAHARA
BADAN PENGURUS DAERAH
ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA

Propinsi :…………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :......................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Golongan Darah :......................................................................................................................
Alamat Lengkap :......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Telp/HP :......................................................................................................................
Email :......................................................................................................................
Whatshapp :......................................................................................................................
Facebook :......................................................................................................................
Instagram :......................................................................................................................
Line : .....................................................................................................................
Jenjang Pendidikan
9. SD/SEDERAJAT :......................................................................................................................
10.SMP /SEDERAJA : .....................................................................................................................
11.SMA/SEDERAJAT : .....................................................................................................................
12.PERGURUAN TINGGI : .....................................................................................................................
Pengalaman Organisasi :
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
3...................................................................................................................
4...................................................................................................................
5...................................................................................................................

Pengalaman Kerja
1...................................................................................................................
2...................................................................................................................
3...................................................................................................................
4...................................................................................................................
5...................................................................................................................

............................, .....................................

Bendahara Badan Pengurus Daerah

……………………………………..

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

1. Scan KTP
2. Foto copy Akte Kelahiran
3. Scan NPWP
4. Scan Ijazah
5. Scan Pas foto 3x4 baju putih latar merah

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

PAKTA INTEGRITAS
KESIAPAN MENJADI BRANCH MANAGER / KETUA BADAN PENGURUS DAERAH
ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………
No Identitas : KTP/SIM/PASPOR * :…………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan segala tugas dan besedia bersedia menjadi
Branch Manager / Ketua Badan Pengurus Daerah Ashabi learning Centre (ILC) Kapten Indonesia Propinsi
………………... dengan penuh tanggung jawab, penuh dedikasi yang tinggi, bertindak jujur, serta selalu akan
menjunjung tinggi Norma Kode Etik ASHABI LEARNING CENTRE ( ILC ) KAPTEN INDONESIA.

Apabila dalam melaksanakan tugas dan kewajiban, saya melanggar Kode Etik sebagai Branch Manager / Ketua
Badan Pengurus Daerah ASHABI LEARNING CENTRE ( ILC ) KAPTEN INDONESIA, saya sanggup diberikan
sanksi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………………, …………………………….

Hormat Saya

Materai 6000,-

Branch Manager / Ketua Badan Pengurus Daerah

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

PAKTA INTEGRITAS
KESIAPAN MENJADI SEKERTARIS BADAN PENGURUS DAERAH
ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………
No Identitas : KTP/SIM/PASPOR * :…………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan segala tugas dan besedia bersedia menjadi
Sekertaris Badan Pengurus Daerah Ashabi learning Centre (ILC) Kapten Indonesia Propinsi ………………...
dengan penuh tanggung jawab, penuh dedikasi yang tinggi, bertindak jujur, serta selalu akan menjunjung tinggi
Norma Kode Etik ASHABI LEARNING CENTRE ( ILC ) KAPTEN INDONESIA.

Apabila dalam melaksanakan tugas dan kewajiban, saya melanggar Kode Etik sebagai Sekertaris Badan Pengurus
Daerah ASHABI LEARNING CENTRE ( ILC ) KAPTEN INDONESIA, saya sanggup diberikan sanksi yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………………, …………………………….

Hormat Saya

Materai 6000,-

Sekertaris Badan Pengurus Daerah

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan
 ASHABI LEARNING CENTRE KAPTEN
INDONESIA
Offic : Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten Kode POS
e 15157
Telp. 021 7344 9590 , E-mail : ashabi. kapten@gmail. com

PAKTA INTEGRITAS
KESIAPAN MENJADI BENDAHARA BADAN PENGURUS DAERAH
ASHABI LEARNING CENTRE (ILC) KAPTEN INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………
No Identitas : KTP/SIM/PASPOR * :…………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan segala tugas dan besedia bersedia menjadi
Bendahara Badan Pengurus Daerah Ashabi learning Centre (ILC) Kapten Indonesia Propinsi ………………...
dengan penuh tanggung jawab, penuh dedikasi yang tinggi, bertindak jujur, serta selalu akan menjunjung tinggi
Norma Kode Etik ASHABI LEARNING CENTRE ( ILC ) KAPTEN INDONESIA.

Apabila dalam melaksanakan tugas dan kewajiban, saya melanggar Kode Etik sebagai Bendahara Badan Pengurus
Daerah ASHABI LEARNING CENTRE ( ILC ) KAPTEN INDONESIA, saya sanggup diberikan sanksi yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………………, …………………………….

Hormat Saya

Materai 6000,-

Bendahara Badan Pengurus Daerah

* Kontak peson dilampirkan disamping

* Koodinator yang terpilih ditiap kabupaten/kota bertangggungjawab, jujur, ulet dan mampu mengelolah pelatihan