Nomor : Medan, 05 Februari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala Balai Wilayah Sungai Sumatera II
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementrian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di Medan

Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber Daya Air

untuk kegiatan Pembangunan Dermaga di Parbaba, Kabupaten
Samosir

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Solo Gultom
Pekerjaan/Jabatan : Pengawas
Alamat : Jalan Ratu Dibalau Gg. Cempaka VIII LK. I
Kelurahan Way Kandis Kecamatan Tanjung Senang
Kota Bandar Lampung
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : Solo Gultom
Alamat Perusahaan : Jl. Bunga Wijaya Kesuma, Kecamatan Medan Selayang,
Kelurahan Tanjung Sari, Kota Medan

Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan Izin Pembangunan Dermaga

guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data
sebagai berikut:

D. Lokasi
1. Sumber Daya Air : Danau Toba
2. Lokasi Pengunaan
a. Kelurahan/Desa : Desa Sialanguan
b. Kecamatan : Pangururan
c. Kota/Kabupaten : Samosir
d. Provinsi : Sumatera Utara

JDIH Kementrian PUPR

 e. Titik koordinat pengambilan
/ konstruksi : 20 42’ 38.6” N – 980 41’ 30.2” E
: 20 42’ 38.8” N – 980 47’ 28,1” E

: 20 42’ 38.7” N – 980 41’ 27.6” E

: 20 42’ 39.2” N – 980 41’ 28.2” E

: 20 42’ 38.0” N – 980 41’ 27.9” E

: 20 42’ 37.6” N – 980 41’ 27.4” E

E. Pengunaan Air/Daya Air

1. Tujuan Penggunaan : Operasional Pembangunan Dermaga dan Bersifat
Pribadi
2. Jangka waktu pelaksanaan : 4 Bulan
3. Tipe/Jenis Konstruksi : Permanen
4. Gambar Teknis : (Terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan / atau jalur
konstruksi);

JDIH Kementrian PUPR

 Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya

Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih

Pemohon

( Solo Gultom )

Tembusan (dengan lampiran):

Tim Rekomendasi Teknis BBWS/BWS ….

JDIH Kementrian PUPR