KASUS

Tn. T seorang laki-laki berusia 48 tahun agama islam , pekerjaan petani alamat desa
ngadiluwih kecamatan ngadiluwih kabupaten kediri dibawa ke rumah sakit oleh Ny. A usia
45 tahun, agama islam, pendidikan tamtan SMA, pekerjaan Ibu rumah tangga pada tanggal 1
februari 2021 dengan keluhan batuk bercampur darah. Pasien masuk dengan dx medis
pneumonia.. Istri pasien mengatakan bahwa pasien sudah lebih dari 1 minggu batuk-batuk
terus menerus. Tn. T mengeluhkan nyeri dibagian dada sebelah kiri. Nyeri terasa seperti
tertusuk benda tajam, nyeri biasa timbul apabila digunakan untuk aktivitas beras mialnya
mengangkat pupuk. Skalanyeri 7. Biasanya nyeri berkurangj jika digunakan untuk tidur
berbaring. Pasien tampak gelisah. Istri pasien juga mengatakan bahwa pasien demam sudah 5
hari ini, terkadang sumer, terkadang panas, pasien juga tiap malam banyak berkeringat dan
sudah 1 minggu ini susah makan karena merasa mual. Hasil anamnesa saat ini, pasien
terbaring lemah, GCS E4 V5 M6, TD: 100/60 N: 100x/menit S: 380C RR: 28x/menit, BB :
55 kg, TB : 160 cm kesadaran compos metris retraksi otot dada ICS terlihat jelas, auskultasi
pernapasan terdengar ronkhi di seluruh lapang paru. pasien tampak kurus, mata cowong dan
conjungtiva anemis. Tn T tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi (-), riwayat operasi (-), riwayat penyakit keluarga
( - ).

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

a) Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe, kotoran pada kulit kepala ( - ),
pertumbuhan rambut merata, lesi ( - ), nyeri ( - )
b) Kulit : tampak sianosis, turgor kulit kurang, lesi (-), odema (-), peradangan (-)
c) Penglihatan :bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, refleksi terhadap cahaya
normal, kornea bening, konjungtiva anemis,sclera (-),ketajaman penglihatan normal.
d) Penciuman / hidung : bentuk simetris, fungsi penciuman baik, peradangan (-),polip (-),
perdarahan (-)
e) Pendengaran / telinga : bentuk daun telinga simetris, letak simetris, peradangan (-),
fungsi peradanagn baik, serumen (-),cairan (-),perdarahan (-)
f) Mulut : mulut berbau, bibir pucat, mukosa bibir kering , gigi bersih, gusi berdarah (-),
tonsil (-), lidah remor (-), fungsi pengecapan baik.
g) Leher : benjolan (-), kekakuan (-),nyeri tekan (-), kedudukan trachea normal, gangguan
bicara (-)
h) Dada / pernafasan : sesak, batuk darah cair, irama nafas tidak teratur,pola nafas
dispnea, bentuk dada simetris, bentuk thorax normal chest, retraksi intercosta
terlihat,retrasi supraternal (-), pernafasan cuping hidung (+), alat abntu nafas (-). Geratan
pada dada dengan getaran yang sama. Perkusi paru hipersonor. Suara nafas area
vesikoler kasar, area bronchial kasar, area bronkovesikular kasar. Suara tambahan ronchi.
i) Jantung : ictus cordis (+) dan tidak ada pelebaran, palpasi pada dinding thorax terlihat
lemah, batas batas jantung atas ICS II, bawah ICS V, kanan ICS V mid clavicula
sinistra, kiri ICS IV mid sternalis dextra. BJ I terdengar tunggal, keras, reguler. BJ II
terdengar tunggal, keras, reguler. Tidak ada bunyi jantung tambahan.ada keluhan nyeri
dada,irama jantung ireguler, S1/S2 tunggal, CTR < 2 detik, akral dingin, JVP normal,
clubbing finger (-).
j) Abdomen : simetris, abdomen tegang, nyeri tekan (-), peristaltik usus 15x/mnt, oedema
(-).
k) Reproduksi : peradangan (-), lesi (-), pengeluaran cairan (-)
l) Ekstremitas bawah : tidan ada gangguan dan kelainan

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a) Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi : jumlah makan dari 1 porsi menjadi 1 / 4porsi makan
pagi, ½ porsi makan siang. 1 / 4 makan malam. Sebelum sakit pasien makan nasi, sayur
lauk dan minum setelah sakit hanya makan nasi dan lauk dan infus. Tidak adala alergi
makanan, kendala saat makan setiap selalu muntah, usaha untuk mengatasi makan halus
sedikit demi sedikit.
b) Pola eliminasi : sebelum sakit 1x BAB dan 3x BAK, setelah sakit 1x BAK. Warna
defekasi dan urin normal, bau normal tetapi setelah sakit BAK bau obat.
c) Pola istirahat tidur : sebelum sakit 9 jam 3 jam siang dan 6 jam malam. Setelah sakit 5
jam, 1 jam siang, 4 jam malam. Mampermudah tidur dengan meninggikan bantal.
Biasanya bangun ketika ada suara berisik.
d) Pola kebersihan diri : mencuci rambut sbeleum sakit 2x seminggu setelah sakit 1x
seminggu, mandi sebelum sakit 2x sehari setelah sakit 2 hari sekali, gosok gigi sebelum
sakit 2x sehari setelah sakit 1x sehari, memotong kuku sebelum sakit sebulan 2x setelah
sakit sebulan sekali. Ganti pakaian sebelum sakit 3x sehari setelah sakit 1x sehari. Pasien
merokok, pasien tidak minum alkohol.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Tn. T menganggap sakit merupakan cobaan dari Tuhan. Tn T tampak gelisah, reaksi saat
interaksi saat kooperatif, gangguan konsep diri (-).
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Sebelum sakit rajin ibadah setelah sakit menjadi kadang – kadang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Darah Lengkap
Leukosit : 3.700 ( N : 3.500 - 10.000 mL
Eritrosit :1,3 juta ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :200.000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :12,3 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :19,4 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
b) Kimia Darah

Ureum : 20 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :0,9 mg/dl ( N : 0,7 – 1,5 mg / dl )
SGOT :6 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 10 ( N : 3 – 19 )
BUN : 20 – 40 mg / dl ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 0,9 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 7,1 mg / dl ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa : 98 mg / dl ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :145 mg / dl ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa aelektrolit
Natrium : 140 mml / l ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 4 mml/l ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : 100mmol/l ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 8 mg / dl ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : 3,5 mg / dl ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 1 Februari 2021 Jam Masuk : 18.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021 No. RM : 21856
Jam Pengkajian : 07.00 WIB Diagnosa Medis :
Pneumonia

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. T
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Desa ngadiluwih kecamatan ngadiluwih kabupaten kediri
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa ngadiluwih kecamatan ngadiluwih kabupaten kediri
Hubungan dengan pasien  : Istri pasien
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. KELUHAN UTAMA :
a Saat Masuk Rumah Sakit : batuk bercampur darah. Istri pasien mengatakan
bahwa pasien sudah lebih dari 1 minggu batuk-batuk terus menerus. Istri pasien juga
mengatakan bahwa pasien demam sudah 5 hari ini, terkadang sumer, terkadang panas,
pasien jg tiap malam banyak berkeringat dan sudah 1 minggu ini susah makan karena
merasa mual.
b Saat Pengkajian : Keluhan batuk bercampur darah, suhu tubuh pasien
tinggi 38C, auskultasi pernapasan terdengar ronkhi di seluruh lapang paru. pasien
tampak kurus, mata cowong dan conjungtiva anemis.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
a. P = Provoking atau Paliatif
Tn. T mengatakan nyeri timbul apabila digunakan untuk aktivitas berat misalnya
mengangkat pupuk dan akan berkurang jika digunakan untuk tidur berbaring
b. Q = Quality
Tn. T mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk benda tajam
c. R = Regio
Tn. T mengatakan nyeri di bagaian dada sebelah kiri
d. S = Severity
Tn. T mengatakan nyeri dengan skala 7
e. T = Time
Tn. T mengatakan nyeri biasanya timbul sekitar 1 jam dan tiba – tiba hilang sendiri
jika digunakan untuk tidur berbaring
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Diskripsi
Nyeri
1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
nyeri
2 Nyeri Pasien mengatakan sedikit
Ringan nyeri atau ringan
Pasien nampak gelisah
 3 Nyeri Pasien mengatakan nyeri
Sedang masih bisa ditahan / sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm
keperawatan
4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien
berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak
Berat tertahankan / sangat berat
Perubahan ADL yang
mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :- diagnosa :-
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis:
-
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis: -
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan: -

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit: -
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 100 / 60 mmHg
ND: 100 x/ menit
 SH : 38 o C
RR : 28 x/ mnt
BB : 55 kg
TB : 160 cm
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Pasien berbaring lemah GCS E4 V5 M6
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak
PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :darah Konsistensi : cair
Warna : merah Bau : amis
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest Funnel chest
Barrel chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafsn cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis.: - Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba sama, lebih
bergetar pada sisi keduanya
Perkusi
Area paru : hipersonor
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( +) , pelebaran : tidak ada pelebaan
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah :ICS V ( N = ICS V )
Batas Kiri :ICS V Mid clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid clavikula Sinistra )
Batas Kanan :ICS IV Mid sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid sternalis Dextra )
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal ), ( Keras), ( reguler )
BJ II terdengar ( tunggal ), ( Keras), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan :
BJ III (- ), Gallop Rhythm (- ), Murmur (- )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : < 2 detik
d. Akral hangat panas dingi kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : 15 x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
 Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidak
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot : ekstremitas atas 5 ekstremitas bawah 5

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Saat Sakit
makan dan
Minum
1 Jumlah / Pagi :1 Pagi :¼
Waktu porsi porsi
Siang :1 Siang :1 / 2
porsi porsi
Malam : 1 Malam :1 / 4
porsi porsi
2 Jenis Nasi : Nasi :
Lauk : Lauk :
Sayur :. Sayur :-
Minum :. Minum /
Infus:
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan Tidak ada Setiap kali
makan dan makan selalu
minum muntah
5 Usaha untuk Tidak ada Makan maknan
mengatasi halus sedikit
masalah demi sedikit
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
 BAB / BAK
1 Jumlah / Pagi : BAB Pagi : BAK
Waktu 1x , 3x BAK 1x
Siang : 3x Siang :BAK
BAK 1x
Malam : 3X Malam BAK
BAK 1x
2 Warna BAK : Kuning BAK : Kuning
pekat cerah
BAB : kuning BAB : Kuning
3 Bau BAK : Pesing BAK : bau obat
BAB : tidak BAB : tidak
sedap sedap
4 Konsistensi normal normal
5 Masalah Tidak ada Susah BAB
eliminasi masalah
6 Cara - Makan pepaya
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit
Istirahat Sakit
Tidur
1 Jumlah / Pagi :........ Pagi :...........
Waktu ..... .....
Siang :3 Siang :1 jam
jam Malam :4 jam
Malam :6 jam
2 Gangguan Tidak ada Sesak nafas
tidur maslaah
3 Upaya - Meninggikan
mengatasi bantal
masalah
gangguan
tidur
 4 Hal yang - meninggikan
mempermudah bantal
tidur
5 Hal yang Adzan subuh Suara berisik
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit
Personal Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 2x seminggu 1 minggu
mencuci
rambut
2 Frekuensi 2x sehari 2 hari sekali
Mandi
3 Frekuensi 2x sehari 1 hari sekali
Gosok gigi
4 Memotong Sebulan 2x 1 bulan sekali
kuku
5 Ganti pakaian Sehari 3x Sehari 1x
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan :
VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :tidak ada masalah

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit : 3.700 ( N : 3.500 - 10.000 mL
Eritrosit :1,3 juta ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :200.000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :12,3 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :19,4 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum : 20 mg/dl ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :0,9 mg/dl ( N : 0,7 – 1,5 mg / dl )
SGOT :6 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 10 ( N : 3 – 19 )
BUN : 20 – 40 mg / dl ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 0,9 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 7,1 mg / dl ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa : 98 mg / dl ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :145 mg / dl ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium : 140 mml / l ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 4 mml/l ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : 100mmol/l ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 8 mg / dl ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : 3,5 mg / dl ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent Ada cairan diseluruh rongga paru
USG -
EKG -
EEG -
CT- Scan -
MRI -
Endoscopy -
Lain – lain -

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN / Diagnosa Kep sesuai prioritas)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Hipertermi
3. Defisit nutrisi
4. Gangguan pola tidur
5. Defisit perawatan diri

kediri , 02 januari 2021

( Puput Avitasari)
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DO : bakteri, virus, jamur Bersihan jalan nafas
 RR : 28 x/mnt tidak efektif
 N : 100x/mnt Masuk ke saluran nafas

 Auskultasi pernafasan
terdengar ronchi Terjadi peradangan pada

diseluruh lapang paru bronkus dan alveolus

DS :
 Pasien mengeluh batuh Terjadi peningkatan secret

bercampur darah sudah

lebih dari 1 minggu Akumulasi secret berlebih

Obstruksi jalan nafas

Gangguan ventilasi

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2. DO : bakteri, virus, jamur Hipertermi

 S: 38oC
 N : 100x / mnt Masuk ke saluran nafas

 Badan terasa hangat

DS : Terjadi peradangan pada

 Istri pasien mengatakan bronkus dan alveolus

pasien sudah demam

sudah 5 hari kadang Terjadi respon di hipotalamus

panas, kadang sumer.

Terjadi respon peningkatan
suhu tubuh
 Hipertermi
3. DO : Akumulasi secret berlebih Defisit nutrisi
 BB menurun
 Mata cowong Terjadi rangsangan batuk
DS :
 Istri pasien mengatakan Distensi abdomen

pasien sudah 1 minggu

susah makan karena Terjadi rangsangan mula

merasa mual muntah

Enggan untuk makan

Defisit Nutrisi
4. DO : Sesak nafas Gangguan pola tidur
 Keadaan umum pasien
lemah Kesulitan untuk tidur
DS :
 Pasien mengeluh surit Istirahat tidak cukup
tidur
 Pasien mengeluh Gangguan Pola tidur
istirahat istirahat tidak
cukup
 Pasien mengeluh tidak
puas tidur
5. DO : Keadaan lemah Defisit Perawatan Diri
 Pasien lemah
 Melakukan perawatan Bedrest
diri berkurang
DS : Ketidak mampuan melakukan
 Keluarga pasien perawatan diri
mengantakan pasien
tidak mampu mandi, Ketidak mmapuan untuk
berganti pakaian secara mandi, berganti pakaian
mandiri
 Keluarga pasien Defisit Perawatan Diri
mengatakan pasien
kurang melakukan
perawatan diri
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. T
Dx Medis : Pneumonia
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI
1. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan Latihan Jalan Nafas
tidak efektif b.d asuhan keperawatan  Observasi
akumulasi secret selama 1x24 jam  Monitor pola nafas
berlebih d.d sesak diharapkan bersihan  Monitor bunyi nafas
nafas jalan nafas klien tambahan
meningkat dengan  Terapeutik
Kriteria Hasil:  Posisikan semi
1) Batuk efektif fowler atau fowler
meningkat ( 5 )  Berikan oksigen
2) Mengi menurun  Edukasi
(5 )  Anjurkan asupan
3) Frekuensi nafas cairan 2000 ml/hr
meningkat ( 5 )
 Ajarkan teknik
batuk efektif
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
ekspektoran, dan
mukolitik
2. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
respon hipotamalus tindakan asuhan  Observasi
terhadap infeksi keperaatan 1 x 24 jam  Identifikasi penyebab
penyakit d.d diharapkan termogulasi hipertermia
peningkatan suhu klien membaik dengan  Monitor suhu tubuh
kriteria hasil:  Terapeutik
1) Pucat menurun ( 5 )  Sediakan lingkungan
2) Suhu tubuh
 membaik ( 5 ) yang dingin
 Longgarkan atau
lepaskan pakaian
 Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intravena.
3. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
respon mual muntah tindakan asuhan  Observasi
d.d keenggangan keperawatan 1x24 jam  Identifikasi status
untuk makan diharapkan status nutrisi
nutrisi klien meningkat  Monutor asupan
dengan kriteria hasil : makanan
1) Porsi makanan yang  Terapeutik
dihabiskan  Lakukan oral hygine
meningkat ( 5 ) sebelum makan
2) Nafsu makan  Berikan suplemen
membaik ( 5 ) makanan jika perlu
3) Frekuensi makan  Edukasi
membaik ( 5 )  Anjurkan posisi
duduk
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menetukan jumlah
 kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan.
4. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur
bd hambatan tindakan asuhan  Observasi
lingkungan sekitar keperawatan 1x 24 jam  Identifikasi pola
kebisingan d.d diharapkan pola tidur aktivitas dan tidur
pasien mengeluh pasien meningkat  Identifikasi faktor
sulit tidur dengan kriteria hasil : pengganggu tidur
1) Keluhan sulit tidur  Terapeutik
menurun (1)  Modifikasi
2) Keluhan tidak puas lingkungan
tidur menuurn ( 1 )  Batasi waktu tidur
3) Keluhan istirahat siang.
tidak cukup  Eduaksi
menurun (1 )  Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
5. Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
diri bd gangguan tindakan keperawatan  Observasi
psikologis d.d 1x 24 jam diharapkan  Identifikasi kebiasaan
ketidakmampuan perawatan diri pasien aktivitas perawatan
pasien untuk meningkat dengan diri sesuai usia
melakukan kriteria hasil :  Monitor tingkat
perawatan diri 1) Kemampuan kemandirian
untuk mandi  Terapeutik
meningkat ( 5 )  Siapkan keperluan
2) Kemampuan ke pribadi untuk
toilet BAB/BAK perawatan diri
(5)  Dampingi dalam
3) Minat melakukan melakukan perawatan
perawatan diri diri sampai mandiri
 meningkat ( 5 )  Eduaksi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. T
Dx Medis : Pneumonia
NO TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI PARAF
DX
1. 02 – 02 - 2021 07.00 1) Memonitor pola nafas pasien 
WIB RR : 28x/mnt 
2) Memonitor suara nafas
tambahan adanya ronkhi
07.05 1) Mengatur posisi pasien 
WIB dengan posisi semi fowler
2) Memberikan oksigen dengan 
nasal kanul 6 lpm
07.10 1) Berikan asupan cairan 2000 
WIB ml / hari
2) Ajarkan teknik batuk efektif 
07.15 Kolaborasi pemberian 
WIB bronkodilator, ekspektoran dan
mukolitik
2. 02 – 02- 2021 08.00 1) Mengidentifikasi apa 
WIB penyebab hipertermi yang
dialami pasien yaitu karena
infeksi bakteri
2) Memonitor suhu tubuh 
pasien 38oC
08.05 1) Menyediakan lingkungan 
WIB yang dingin
2) Melonggarkan atau melepas 
pakaian pasien
08.10 Menganjurkan pasien untuk tirah 
WIB baring
08.15 Melakukan tindakan kolaborasi 
WIB pemberin cairan dan elektrolit
intravena kepada pasien melalui
infus diberikan inful RL 500 cc
40 tts/mnt
3. 02 – 02- 2021 12.00 1) Mengidentifikasi status 
WIB nutrisi pasien : nutrisi pasien
berkurang dna pasien 
tampak kurus
 2) Memonitor asupan makan
pasien : asupan makanan
pasien berkurang menjadi 1
porsi perhari.
12.05 1) Melakukan oral hygiene 
WIB sebelum pasien makan
2) Memberikan suplemen 
makanan kepada pasien
12.10 1) Ajurkan posisi duduk kepada 
WIB pasien 
2) Mengajarkan program diet
yang dianjurkan kepada
pasien
12.15 1) Melakukan tindakan 
WIB kolaborasi untuk
memberikan pasien medikasi

sebelum makan misalnya
untuk mengurangi mual
muntah
2) Melakukan tindakan
kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan oleh pasien.
4. 2 – 02 - 2021 13.00 WIB 1) Identifikasi pola aktivitas 
dan tidur
2) Identifikasi faktor 
pengganggu tidur
13. 05 WIB 1) Modifikasi lingkungan 

2) Batasi waktu tidur siang.
13.10 WIB 1) Jelaskan pentingnya tidur 
cukup selama sakit 
2) Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
5. 02-02-2021 14.00 1) Identifikasi kebiasaan 
aktivitas perawatan diri
 sesuai usia

2) Monitor tingkat kemandirian
14.05 1) Siapkan keperluan pribadi 
untuk perawatan diri
2) Dampingi dalam melakukan 
perawatan diri sampai
mandiri
14.10 Anjurkan melakukan perawatan 
diri secara konsisten sesuai
kemampuan.

EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI PARAF

DX
1. 02 – 02 -2021 Bersihan jalan nafas S : pasien mengatakan
14.00 WIB tidak efektif b.d bisa bernafas sedikit lega
akumulasi secret O : RR : 20x/mnt, sputum 
berlebih d.d sesak keluar banyak, tidak ada
nafas bunyi ronci
A : tujuan tercapai,
maslah teratasi
P : hentikan intervensi
2. 02 – 02 – 2021 Hipertermi b.d S : pasien mengatakan
14.00 WIB respon hipotamalus sudah tidak demam
 terhadap infeksi O :suhu tubuh 37oC
penyakit d.d A : tujuan tercapai maslah 
peningkatan suhu teratasi
P : hentikan intervensi
3. 02 – 02 – 2021 Defisit nutrisi b.d S : pasien mengatakan
14.00 WIB respon mual muntah makan sudah habis
d.d keenggangan banyak
untuk makan O : pasien makan habis ¾ 
porsi, BB pasien 52 kg
A : tujuan tercapai
masalah teatasi
P : hentikan intervensi
4. 02 – 02 – 2021 Gangguan pola tidur S: pasien mengatakan
14.00 WIB bd hambatan sudah tidak sulit untuk
lingkungan sekitar tidur 
kebisingan d.d O: pasien tidur 9 jam/ hr
pasien mengeluh A: tujuan tercapai
sulit tidur masalah teratasi
P:hentikan intervensi

5. 02 – 02 – 2021 Defisit perawatan S: Pasien mengatakan

14.00 WIB diri bd gangguan sudah bisa menggosok
psikologis d.d gigi dan ganti pakaian
ketidakmampuan O: kemampuan merawat
pasien untuk diri pasien meningkat
melakukan pasien mempu
perawatan diri menggosok gigi, ganti
pakaian dan bersias
sendiri
A: tujuan tercapai maslah
teratasi
P: hentikan intervensi