BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

PENGKAJIAN DASAR
1. Identifikasi
Tanggal Pengkajian : 15-05-2018
Nama inisial klien : Ny.T
Umur : 38 tahun
Alamat : Bangun Sari
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Ryacudu pada hari selasa
tanggal 14 Mei 2018 pukul 14.15 WIB dalam keadaan sadar. Klien
mengatakan perut terasa mulas dan keluar darah banyak dari vagina,
kemudian klien dibawa ke RSD Mayjend HM Ryacudu Poli
Kebidanan dilakukan pemeriksaan bahwa ada sisa plasenta yang
tertinggal. Kemudian pasien disarankan melakukan kuretase.

3. Keluhan Utama saat Pengkajian :

Perdarahan Pervaginam pada Post Partum

19
 20

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Penampilan Umum
Saat pengkajian kesadaran klien composmentis . Klien tampak cemas
dan gelisah, akral klien teraba dingin, turgor kulit menurun, tidak
terdapat sianosis, tidak ada edema, klien tidak obesitas dan tidak kurus
dengan berat badan 60 kg, tidak ada riwayat penyakit seperti
hipertensi, penyakit menular, klien tidak merokok dan tidak ada
pembedahan sebelumnya.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36 oC

2. Pengkajian Respirasi
x
Saat pengkajian dilakukan pernapasan klien 20 /menit tidak
mengalami dispnoe, takipnoe dan bradipnoe, klien mampu batuk, tidak
terdapat sputum yang berlebihan, tidak terdapat suara napas :
wheezing, ronchi, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak
takikardi dan chyne-stokes, kesadaran klien tidak menurun.

3. Pengkajian Sirkulasi
Nadi klien 80 x/menit, mengalami perdarahan di vagina sebanyak 600
ml, tidak distensi vena jugularis, tidak oliguri, tampak kelelahan,
pengisian kapiler > 3 detik, tidak parestesia, tidak ada penyembuhan
luka lambat

4. Pengkajian Nutrisi dan Cairan

Berat badan klien saat pengkajian 60 kg, tidak mengalami gangguan
menelan, tidak sariawan dan diare, tidak ada penurunan nafsu makan,
 21

tidak nyeri abdomen, bising usus normal 15 x/menit, tidak mengeluh

haus, tidak ada penurunan dan peningkatan kadar glukosa.

5. Pengkajian Eliminasi
Berdasarkan hasil pengkajian sistem eliminasi, pasien mengatakan
tidak mengalami masalah pada Buang Air Kecil dan Buang Air Besar.

6. Pengkajian Aktivitas dan Istirahat

Saat pengkajian klien tampak lesu, klien tampak lemah, tidak ada
penurunan kekuatan otot, tidak ada penurunan rentang gerak (ROM),
tidak ada kaku sendi, tidak ada gerakan tidak yang terorganisasi,
tidak mengeluh sulit tidur dan, tidak ada penurunan libido.

7. Pengkajian Neurosensori
Klien mengatakan tidak mengalami sakit kepala, tidak mengeluh sulit
menelan, tidak menelan berulang-ulang, tidak batuk sebelum
menelan dan setelah makan atau minum, tidak mengalami cidera
medulla spinalis, tidak hematemesis, tidak mengiler.

8. Pengkajian Reproduksi dan Seksual

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam reproduksi dan seksualnya,
klien mengungkapkan tidak ada perubahan pada fungsi, hasrat seksual
dan tidak mengeluh nyeri saat berhubungan seksual ataupun tidak
mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual.

9. Pengkajian Pasca Partum

Saat pengkajian klien mengatakan sudah melahirkan 11 hari yang
lalu, tampak meringis, mengeluh tidak nyaman, ASI tidak keluar,
tidak terdapat kontraksi pada uterus.
 22

10. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan

Klien mengeluh tidak nyaman, klien tampak gelisah, klien tidak
mengeluh gatal, tidak diaforesis, klien tidak menarik diri dan tidak
ada iritabilitas.

11. Pengkajian Psikologis

Saat pengkajian psikologis klien tampak gelisah dan tegang, tampak
bingung, kontak mata baik dapat berkonsentrasi.

12. Pengkajian Tumbuh Kembang

Tidak ada gangguan pertumbuhan fisik, tidak prematuritas, tidak ada
gangguan nutrisi dan tidak ada kelainan genetik/kongenital.

13. Pengkajian Kebersihan Diri

Klien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/ketoilet/berhias
secara mandiri dan klien menolak melakukan perawatan diri.

14. Pengkajian Keamanan dan Proteksi

Hb klien < nilai normal (9 gr/dL), bayi tidak BBLR, klien tidak
maengalami kejang, tidak ada kerusakan jaringan kulit, tidak ada
kemerahan pada kulit, klien tidak menggigil, tidak terjadi trauma,
tidak ada penekanan pada tonjolan tulang, dan klien tidak ada luka
pasca oprasi karna klien post partum normal atau klien tidak
dilakukan tindakan operasi.
 23

15. Pemeriksaan Labolatorium

Tabel 3.1
Pemeriksaan Labolatorium Ny.T dengan Perdarahan Post Partum
Tanggal 15 Mei 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Perempuan

1 2 3

Hemoglobin 9 gr/dL 12-16 gr/dL

Gula Darah Sewaktu 120 mg/dL 100-200 mg/dL

SGOT/AST 25 U/L 5-40 U/L

SGPT/ALT 21 U/L 5-41 U/L

Golongan darah + AB +
Rhesus
(-) non reaktif
hbsAg

16. Pengobatan
Pengobatan yang diberikan pada klien :
- Infus RL (ringer laktat) 20 tpm
- Cefadroxil 2x1
- Misoprostol 2 Tab/100 mg
 24

B. Analisa Data

Tabel 3.2
Analisa Data Asuhan Pasien dengan Gangguan Kebutuhan Keamanan dan
Perlindungan pada Kasus Perdarahan Post Partum terhadap Ny.T
di Ruang Kebidanan RSD Mayjend HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 15 Mei 2019

Tgl/ jam Data Masalah

No.Dx Keperawatan
1 2 3
15-05-2019 DO : Perfusi perifer
08.45 a. Akral teraba dingin tidak efektif
I b. Turgor kulit menurun
c. Warna kulit pucat
d. Pengisian kapiler
>3detik
15-05-2019 DS : Risiko syok
09.00 a. Klien mengatakan
II keluar darah dari
kemaluannya dan
banyak
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Darah yang keluar
600 ml/24 jam

15-05-2019 DS : Ansietas
09.30 a. Klien mengatakan
III takut karena banyak
darah yang keluar
DO :
a. Klien tampak gelisah
b. Tampak tegang
15-05-2019 DS : Defisit perawatan
10.00 a. Klien mengatakan diri
IV tidak mampu untuk
mandi dan
mengenakan pakaian
secara mandiri
DO :
a. Minat melakukan
perawatan diri kurang
 25

Diagosa Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi

hemoglobin ditandai dengan warna kulit pucat, pengisian kapiler >3 detik
2. Risiko syok dibuktikan dengan perdarahan
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian ditandai
dengan gelisah
4. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
tidak mampu mandi
 26

C. Rencana Keperawatan

Tabel 3.3
Rencana Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Keamanan dan Perlindungan pada Kasus Perdarahan Post Partum
terhadap Ny.T Di Ruang Kebidanan RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 15-17 Mei 2019

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Intervensi
1 2 3
Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Pemberian Produk Darah :
Penurunan konsentrasi Hb d.d pengisian jam, diharapkan perfusi perifer menjadi efektif, a. Dapatkan riwayat transfusi pasien
kapiler >3 detik, akral teraba dingin dengan kriteria hasil : b. Cek kembali pasien dengan benar, tipe
Status Sirkulasi: darah, tipe Rh, jumlah unit, waktu
a. Tidak terjadi penurunan tekanan darah sistol kadaluarsa, dan catat per protokol di
b. Tidak terjadi penurunan tekanan darah agensi
diastole c. Monitor tanda-tanda vital (misalnya.,
c. Wajah tidak pucat data awal, selama dan setelah transfusi)
d. Monitor adanya reaksi transfusi
e. Dokumentasikan waktu transfusi
 27

1 2
Risiko Syok d.d perdarahan
3
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Manajemen hipovolemi
jam, diharapkan tidak ada lagi perdarahan, a. Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
dengan kriteria hasil : (misalnya.,turgor kulit buruk,nadi
Keparahan syok:hipovolemik lemah,membran mukosa kering)
a. Tidak terjadi penurunan tekanan darah b. Monitor adanya sumber-sumber
sistolik kehilangan cairan (misalnya.,
b. Tidak terjadi penurunan tekanan darah perdarahan, muntah, diare, keringat yang
diastolik berlebihan, dan takipnea)
c. Akral tidak dingin, kulit tidak lembab/basah c. Monitor asupan dan pengeluaran
d. Tidak pucat d. Dukung asupan cairan oral
e. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran

Ansietas b.d ancaman terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Pengurangan Kecemasan
kematian d.d gelisah jam, diharapkan klien tidak ansietas, dengan a. Gunakan pendekatan yang tenang dan
kriteria hasil: meyakinkan
Tingkat Kecemasan b. Pahami situasi krisis yang terjadi dari
a. Dapat beristirahat perspektif klien
b. Tidak meremas-remas tangan c. Dorong keluarga untuk mendampingi
c. Perasaan tidak gelisah klien dengan cara yang tepat
d. Tidak distrees d. Dengarkan klien
e. Wajah tidak tegang e. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara
tepat
Terapi Relaksasi
a. Dapatkan perilaku yang menunjukkan
terjadinya relaksasi, misalnya bernafas
dalam, menguap, pernapasan perut, atau
bayangan yang menenangkan

1 2
Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 Berpakaian
d.d tidak mampu mandi
28
3
b. Minta klien untuk rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi
c. tunjukkan dan praktikkan teknik
relaksasi
pada pasien
jam, diharapkan klien mampu merawat diri a. Identifikasi area di mana pasien
dengan kriteria hasil: membutuhkan bantuan dalam berpakaian
Perawatan diri: Berpakaian b. Monitor kemampuan pasien untuk
a. Mampu memakai pakaian bagian atas berpakaian sendiri
b. Mampu memakai pakaian bagian bawah c. Pakaikan pakaian pribadi,dengan tepat
c. Mampu membuka baju bagian atas d. Berikan bantuan sampai pasien
d. mampu membuka pakaian bagian bawah sepenuhnya mampu memikul tanggung
jawab untuk berpakaian sendiri
Perawatan Diri : Mandi
a. masuk dan keluar dari Dukungan Perawatan Diri : Mandi
kamar mandi a. Monitor kebersihan tubuh (rambut,
b. mengambil alat/bahan mulut, kuku,kulit)
mandi b. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
c. mencuci badan bagian atas c. Berikan bantuan sesuai tingkat
d. mencuci badan bagian kemandirian
bawah
e. membersihkan area
perineum
f. mengeringkan badan
 29

D. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.4
Catatan Perkembangan Pasien dengan Gangguan Keamanan dan Perlindungan pada Kasus Perdarahan Post Partum terhadap Ny.T
di Ruang Kebidanan RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Hari Pertama Tanggal 15 Mei 2019

Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 2 3
Perfusi Perifer tidak Efektif Pukul 08.40 WIB Pukul 09.10 WIB
S:
a. Mengecek kembali pasien dengan benar, tipe a. Klien mengatakan lemas
darah, tipe Rh, O:
b. Memonitor tanda-tanda vital a. Akral teraba dingin
c. Memonitor turgor kulit,warna kulit b. Turgor kulit menurun
c. Warna kulit pucat
d. Pengisian kapiler > 3 detik
e. TTV:
TD: 100/80 mmHg
RR: 20 x/menit
HR: 85 x/menit
T: 36 oC

A : masalah belum teratasi

 30

1 2 3
P : Lanjutkan intervensi
a. Memonitor tanda-tanda vital
b. Memberikan transfusi darah
c. Cek tipe darah

(Wayan Nova Astiya Dewi)

Resiko Syok Pukul 09.10 WIB Pukul 09.30 WIB
S:
a. Memonitor adanya tanda-tanda dehidrasi a. Klien mengatakan keluar darah banyak
(misalnya., turgor kulit buruk, nadi lemah, dari vagina
membran mukosa kering) b. Klien mengatakan darah yang keluar
b. Memonitor adanya sumber-sumber kehilangan kira-kira 2 sampai 3 gelas atau 600-700
cairan (misalnya., perdarahan, muntah, diare, ml
keringat yang berlebihan, dan takipnea) O:
c. Memonitor asupan dan pengeluaran a. Klien tampak lemah
d. Mendukung asupan cairan oral b. Darah yang keluar sebanyak
c. TD 100/80 mmHg

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
a. Monitor terjadinya pendarahan ( sifat dan
jumlah)
 31

1 2 3
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor asupan dan pengeluaran

(Wayan Nova Astiya Dewi)

Ansietas Pukul 09.30 WIB Pukul 09.45 WIB
S:
a. Menggunakan pendekatan yang tenang dan a. Klien mengatakan takut karena banyak
meyakinkan darah yang keluar
b. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien O :
dengan cara yang tepat a. Klien tampak gelisah
c. Mendengarkan klien b. Tampak tegang
d. Memuji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat c. Muka tampak pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
a. Lakukan pendekatan yang tenang
b. Minta klien untuk rileks dan merasakan
sensasi yang terjadi

(Wayan Nova Astiya Dewi)

 32

1 2 3
Defisit Perawatan Diri Pukul 10.00 WIB Pukul 10.30 WIB

a. Menjaga privasi selama berpakaian S:

b. Memonitor kemampuan pasien untuk a. Klien menolak bantuan untuk mengganti
berpakaian sendiri pakaiannya
c. Memotivasi untuk pertahankan kebiasaan b. Klien beralasan tidak mampu mengganti
kebersihan diri (anjurkan ganti pakaian sehari pakaiannya sendiri
2x)
O:
a. Klien tidak mampu membersihkan diri
secara mandiri
b. Klien tidak mampu memakai pakaian
secara mandiri

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
a. Evaluasi klien dalam berhias
b. Jaga privasi selama berpakaian

(Wayan Nova Astiya Dewi)

 33

Catatan Perkembangan Hari Kedua Tanggal 16 Mei 2019

Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 2 3
Perfusi Perifer Tidak Efektif Pukul 23.00 WIB Pukul 07.00 WIB
S:
a. Melakukan pengecekan pada label darah a. Klien mengatakan sudah tidak pusing
(golongan darah, rhesus, identitas pasien) b. Klien mengatakan tidak lemas
b. Memberikan cairan NaCl 0,9% sebanyak 100 ml O :
sebelum dilakukan transfusi a. Pengisian kapiler < 3 detik
c. Melakukan transfusi kolf 1 b. Hb 10,5 ml/dL
c. Tekanan darah 110/80 mmHg

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

(Wayan Nova Astiya Dewi)

Resiko Syok Pukul 23.30 WIB Pukul 07.30 WIB
S:
a. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi (misal: a. Klien mengatakan masih keluar darah
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, dari vagina
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, O :
lemah) a. Klien tampak lemah
 34

1 2
b. Memonitor adanya sumber-sumber kehilangan
cairan (misalnya., perdarahan, muntah, diare,
keringat yang berlebihan, dan takipnea)
c. Memonitor asupan dan pengeluaran
d. Mendukung asupan cairan oral
3
e. Tekanan darah 100/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi
b. Monitor sumber kehilangan cairan

(Wayan Nova Astiya Dewi)

Ansietas Pukul 23.45 WIB Pukul 07.45 WIB
S:
a. Menggunakan pendekatan yang tenang dan a. Klien mengatakan sudah tidak cemas
meyakinkan
b. Memahami situasi krisis yang terjadi pada O :
perspektif klien a. Klien tampak lebih tenang
c. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa b. Nadi 80 x/menit
aman dan mengurangi ketakutan
d. Melakukan teknik relaksasi A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

(Wayan Nova Astiya Dewi)

 35

1 2 3
Defisit Perawatan Diri Pukul 07.00 WIB Pukul 07.45 WIB
S:
a. Mengevaluasi klien berhias sendiri ( menyisir a. Klien mengatakan meminta bantuan
rambut ) untuk mengganti pakaian
b. Menjaga privasi selama berpakaian b. Klien mengatakan mampu untuk
c. Memotivasi klien untuk tetap mempertahankan membersihkan alat vital nya
kebiasaan kebersihan diri
d. Memberikan bantuan sesuai tingkat kebutuhan O :
klien a. Klien tampak menyisir rambut
b. Klien tampak rapi dan bersih

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
a. Evaluasi klien dalam menghias diri
b. Jaga privasi selama ganti pakaian
c. Berikan bantuan sesuai tingkat kebutuhan

(Wayan Nova Astiya Dewi)

 36

Catatan Perkembangan Hari Ketiga Tanggal 17 Mei 2019

Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 2 3
Risiko Syok Pukul 09.30 WIB Pukul : 10.00 WIB
S:
a. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemi (misal: a. Klien mengatakan masih keluar darah
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, dari vagina tapi sudah berkurang
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
lemah) O:
b. Memonitor tanda-tanda vital a. Darah yang keluar kurang lebih 300
c. Memberikan asupan cairan oral ml/24 jam
b. TD 110/80 mmHg

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

(Wayan Nova Astiya Dewi)

 37

1 2 3
Defisit Perawatan Diri Pukul 10.45 WIB Pukul 11.00 WIB

a. Mengevaluasi klien berhias sendiri ( menyisir S :

rambut )
b. Menjaga privasi selama berpakaian
Memotivasi klien untuk tetap mempertahankan
kebiasaan kebersihan diri
c. Memberikan bantuan sesuai tingkat kebutuhan O :
klien
a. Klien mengatakan sudah mampu
melakukan perawatan diri
b. Klien mengatakan mampu kekamar
mandi sendiri
a. Klien tampak mampu kekamar mandi
sendiri
b. Klien tampak bersih dan rapi

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

(Wayan Nova Astiya Dewi)

38