Petunjuk Sitasi: Safitri, D. M., Oktaviasari, A., Astuti, P., & Azmi, N. (2017).

Analisis Human Error pada Pramudi

Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis. Prosiding SNTI dan SATELIT 2017 (pp. B131-136).
Malang: Jurusan Teknik Industri Universitas Brawijaya.

Analisis Human Error pada Pramudi

Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan
Fault Tree Analysis
Dian Mardi Safitri(1), Arum Oktaviasari(2), Pudji Astuti(3), Nora Azmi(4)
(1), (2), (3), (4)
Laboratorium Desain Sistem Kerja dan Ergonomi,
Jurusan Teknik Industri, Universitas Trisakti, Jakarta
(1)
dianm@trisakti.ac.id

ABSTRAK
Salah satu fasilitas transportasi di Provinsi DKI Jakarta adalah bus Transjakarta.
Bus Transjakarta dibuat untuk meningkatkan perjalanan penumpang dengan transportasi
bus yang aman, nyaman, dan berbudaya. Pada umumnya, faktor penyebab kecelakaan
adalah human error, kondisi kendaraan dan kondisi jalan raya. Penelitian ini bertujuan
untuk merancang model investigasi kecelakaan yang disebabkan oleh human error.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah Fault Tree Analysis untuk
menentukan akar penyebab kecelakaan dari hasil investigasi yang telah dilakukan dan
metode Human Error Assessment and Reduction Technique untuk mengetahui
probabilitas kesalahan pada pramudi bus Transjakarta. Penelitian ini, menghasilkan
akar penyebab kecelakaan karena human error pramudi bus Transjakarta dan
pengendara lain. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa akar penyebab kecelakaan
pada bus menabrak atau menyerempet kendaraan bermotor di jalur busway dan di
persimpangan yang terbesar adalah telat menginjak rem dengan nilai Human Error
Probability sebesar 0,986.

Kata kunci—Fault Tree Analysis, Human Error, Human Error Assessment and
Reduction Technique.

I. PENDAHULUAN
Human Error merupakan kegagalan dari manusia untuk melakukan tugas yang telah didesain
dalam batas ketepatan, rangkaian, atau waktu tertentu sehingga menyebabkan terjadinya
kesalahan. Penyebab kecelakaan yang terjadi bukan hanya disebabkan oleh individu, akan tetapi
melibatkan keseluruhan sistem yang ada di dalamnya (Reason, 1990). Tingkat human error yang
kecil mengindikasikan bahwa manusia merasa nyaman dengan lingkungan kerjanya. Karena
kondisi lingkungan kerja yang nyaman akan membuat manusia merasa tenang dan nyaman ketika
bekerja sehingga konsentrasi dalam bekerja akan lebih baik. Kecelakaan lalu lintas pada
umumnya disebabkan oleh faktor manusia, kendaraan dan jalan raya. Faktor manusia menjadi
penyebab yang paling utama dalam banyak kejadian kecelakaan jalan raya (Dhillon, 2007).
Bus Transjakarta merupakan sistem Bus Rapit Transit (BRT) yang dirancang sebagai
transportasi massal pendukung aktivitas ibukota yang sangat padat. Bus Transjakarta dioperasikan
untuk meningkatkan perjalanan penumpang dengan aman, nyaman dan berbudaya. Disiplin
pengguna jalan lain dalam berlalulintas juga menjadi penyebab terjadi kecelakaan di banyak
kejadian kecelakaan yang melibatkan Transjakarta. Human error memang sering kali disebut
sebagai faktor utama penyebab kecelakan. Dalam kacamata sistem kerja dan ergonomi, sebuah
sistem kerja terdiri atas elemen manusia, mesin (hardware dan software), lingkungan dan
organisasi. Dengan kacamata pendekatan sistem, semua elemen sistem memiliki potensi yang
sama untuk menjadi penyebab kegagalan. Sehingga, kesalahan manusia dalam suatu kegagalan
atau kecelakaan harus dianalisis secara lebih detil dan dicari penyebabnya (Whittingham, 2004) .
Aktivitas inilah yang disebut sebagai investigasi. Dalam kajian mengenai keselamatan, investigasi
dan mitigasi adalah sama pentingnya untuk. Pada proses investigasi, penyebab kecelakaan dicari
berdasarkan bukti-bukti pada suatu kejadian. Sedangkan pada mitigasi, analis mencari skenario
kejadian kecelakaan berdasarkan analisis sistem kerja. Kedua proses ini sama pentingnya untuk
upaya pencegahan kecelakaan di masa yang akan datang. Penelitian ini bertujuan untuk
menghasilkan model investigasi kecelakaan yang melibatkan Transjakarta di Koridor IX dengan

SNTI dan SATELIT, 4-6 Oktober 2017, Batu

B-131
Safitri, Oktaviasari, Astuti, Azmi

pendekatan analisis human error menggunakan pendekatan HEART ( Human Error Assessment and
Reduction Technique) dan FTA (Fault Tree Analysis).

II. HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian dilakukan dengan melakukan wawancara petugas pengendali lapangan dan
kecelakaan Tugas pengendali lapangan dan kelakaan adalah melaksanakan monitoring terhadap
pramudi bus dan bus Transjakarta yang sedang beroperasi serta evaluasi kecelakaan bus
Transjakarta. Wawancara ini dilakukan untuk mengetahui proses investigasi kecelakaan. Prosedur
investigasi kecelakaan berawal dari laporan pramudi bus Transjakarta yang mengalami
kecelakaan kepada petugas pengendali lapangan dan kecelakaan. Setelah mendapatkan laporan,
petugas mendatangi tempat kejadian untuk menanyakan proses terjadinya kecelakaan kepada
pramudi dan pengguna jalan lain yang terlibat dalam kecelakaan. Kemudian kedua belah pihak
akan mengisi surat pernyataan bersama jika tidak ada yang menginginkan kasus dilanjutkan
kekepolisian. Petugas pengendali lapangan dan kecelakaan menganalisa penyebab kecelakaan dan
mengambil kesimpulan dari deskripsi kecelakaan dan akibat dari hasil temuan di lapangan.
Hierarchical Task Analysis (HTA) (Stanton, 2006) seperti yang tertera pada tabel 1 dibuat
untuk mengidentifikasi aktivitas kerja pramudi bus Transjakarta sebelum, selama dan setelah
beroperasi.

Tabel 1 Hierarchical Task Analysis (HTA) Kegiatan Pramudi Transjakarta

Sebelum mengoperasikan armada
1. Mengambil surat perintah jalan
2. Menghidupkan mesin armada
3. Mengecek armada
3.1 Mengecek fisik armada
3.2 Mengecek ban
3.3 Mengecek rem
3.4 Mengecek pintu pneumatic
4. Melapor kepada security
4.1 Mencatat jam keluar dan stampel
4.2 Mengambil alat pemadam kebakaran
Saat mengoperasikan armada
1. Mengemudikan armada di jalur Transjakarta
1.1 Memastikan kecepatan maksimal bus adalah 50 km/jam
1.2 Menaati peraturan lalu lintas
1.3 Mengemudi dengan konsentrasi penuh
1.4 Menaati standar operasi pekerja
1.5 Mengatur jarak dengan bus dan kendaraan di depan
1.6 Mengemudi dengan terlatih
2. Memberhentikan bus di depan pintu halte
2.1 Mengurangi kecepatan bus sebelum halte
2.2 Mengerem dan memastikan bus berada 10 s/d 15 cm dari tepi pintu halte
2.3 Memastikan pintu bus tepat pada pintu halte
3. Menaikkan dan menurunkan penumpang
3.1 Menekan tombol untuk membuka pintu pneumatic
3.2 Memastikan penumpang telah masuk dan keluar armada
3.3 Menekan tombol untuk menutup pintu pneumatic
4. Mengisi Bahan Bakar Gas
4.1 Memberhentikan bus di tempat pengisian Bahan Bakar Gas
4.2 Mengisi Bahan Bakar Gas
4.3 Menunggu pengisian Bahan Bakar Gas
4.4 Mencuri waktu untuk istirahat
Setelah mengoperasikan armada
1. Mengemudikan bus kembali ke lokasi halte keberangkatan awal atau ke pool
2. Mengisi Surat Perintah Jalan
3. Melapor jika ada kerusakan
4. Mengembalikan armada dan Surat Perintah Jalan
Berdasarkan wawancara, kecelakaan yang melibatkan bus Transjakarta dengan kendaraan
bermotor lainnya dapat terjadi di dalam jalur busway dan di persimpangan. Diagram Ishikawa
digunakan untuk menganalisis faktor penyebab kecelakaan seperti pada Gambar 1 dan 2.

SNTI dan SATELIT, 4-6 Oktober 2017, Batu

B-132
 Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis

MANUSIA BENDA KERJA

Pramudi mengemudi diatas
kecepatan maksimal Rem pada bus tidak berfungsi dengan
baik
Pramudi tidak cukup waktu untuk menginjak rem

Pengendara lain memasuki jalur busway Arah spion pada bus tidak tepat
Pengendara lain tidak melihat ada
bus Transjakarta
Kecelakaan bus dengan kendaraan bermotor
di jalur busway
Jalan bus Transjakarta licin
Tidak ada petugas penjaga palang
Jalan bus Transjakarta berlubang
otomatis

Separator busway kurang tinggi

METODE KERJA LINGKUNGAN

Gambar 1 Diagram Ishikawa Kecelakaan di Jalur Busway

MANUSIA BENDA KERJA

Pengendara lain tidak melihat adanya
bus Transjakarta

Pengendara lain kurang terampil Rem pada bus tidak berfungsi dengan
dalam mengemudi baik

Pramudi tidak mengatur jarak dengan

kendaraan lain
Rem pada kendaraan lain tidak
Pramudi tidak mematuhi rambu-rambu untuk bus berfungsi dengan baik
Transjakata

Pramudi tidak cukup waktu untuk menginjak rem

Kecelakaan bus dengan kendaraan bermotor

di jalur persimpangan
Kurangnya alat untuk membantu
pengendara lain melihat adanya bus
Tidak menggunakan sen saat berbelok atau
berpindah jalur
Rambu lalu lintas yang
kurang jelas

METODE KERJA LINGKUNGAN

Gambar 2 Diagram Ishikawa Kecelakan di Jalur Persimpangan

Fault Tree Analysis (FTA) digunakan dalam penelitian ini untuk menentukan akar penyebab
kecelakaan karena human error pada pramudi bus Transjakarta dan pengendara lain yang
menyebabkan terjadinya kecelakaan. Penelitian terdahulu yang mengkombinasikan penggunaan
FTA dan task analysys (TA) menghasilkan temuan bahwa kombinasi dua pendekatan ini dapat
digunakan untuk mempelajari perilaku manusia pada kejadian kecelakaan (Doytchev & Szwillus,
2009). Berikut ini tahapan yang digunakan dalam pendekatan Fault Tree Analysis:
1. Mendefinisikan Problem dan Kondisi Batas (Boundary Condition)
Top event yang digunakan untuk membuat Fault Tree Analysis adalah bus bertabrakan atau
menyerempet kendaraan bermotor di jalur busway dan jalur persimpangan. Dari seluruh TOP
event akan dicari faktor penyebab human error pramudi bus dan pengendara lain berdasarkan
Ishikawa diagram dan Hierarchical Task Analysis kegiatan pramudi.

SNTI dan SATELIT, 4-6 Oktober 2017, Batu

B-133
Safitri, Oktaviasari, Astuti, Azmi

2. Pengkontruksian Fault Tree

Gambar 4.3 memiliki Top event bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor yang
memiliki dua event dengan gerbang logika ―AND‖ yang berarti jika keduanya terjadi maka
top event dapat terjadi. Event pertama adalah pramudi tidak cukup waktu mengurangi
kecepatan yang memiliki tiga basic event, yaitu : jalan dalam keadaan licin, tidak cukup waktu
untuk menginjak rem, dan kecepatan bus diatas 50 km/jam. Ketiga basic event tersebut
disatukan ke event dengan gerbang logika ―OR‖ yang artinya jika salah satu terjadi maka event
sudah dapat terjadi, dapat dilihat pada gambar 3.

Bus bertabrakan atau

menyerempet kendaraan
bermotor (G1)

Pramudi tidak
cukup waktu Pengendara bermotor
mengurangi memasuki jalur busway
kecepatan (G2) (G3)

Pengendara Kesadaran
belum/tidak pengendara yang
Jalur umum
Telat menginjak kecepatan bus mengetahui kurang (G5)
Jalan dalam dalam kondisi
rem diatas 50 km/jam larangan (G4)
kondisi licin (A) macet
(B) (C)
(D)

Sosialisasi
tentang aturan di Tanda larangan Ingin cepat Tidak
jalur busway kurang (G6) sampai tujuan mementingkan
kurang (F) keselamatan (G)
(E)

Tidak ada
Separator
petugas penjaga
kurang tinggi (H)
(I)

Gambar 3 Fault Tree Analysis Kecelakaan di Jalur Busway

Gambar 4 memiliki Top event bus bertabrakan atau menyerempet kendaraan bermotor yang
memiliki tiga event dengan gerbang logika ―AND‖ yang berarti jika keduanya terjadi maka
top event dapat terjadi. Event pertama memiliki struktur gerbang logika ―OR‖ yang artinya
jika salah satu terjadi maka event terjadi. Event ini terbagi menjadi satu event dan tiga basic
event yaitu : telat menginjak rem, pramudi tidak menjaga jarak dengan kendaraan lain, dan
pramudi tidak melihat rambu untuk bus Transjakarta.
3. Mengidentifikasi Minimal Cut Set
Cut set dari TOP event bus bertabrakan dengan pengendara lain di jalur busway adalah G1=
G2.G3. Sedangkan Cut set dari TOP event bus bertabrakan dengan pengendara lain di
persimpangan adalah G1 = G2.G3.G4. Semua basic event yang didapat dari fault tree ini
merupakan minimal cut set yang artinya jika basic event tersebut terjadi maka akan
mengakibatkan terjadinya top event.
Untuk menentukan nilai probabilitas kejadian pada setiap node pada FTA, analisis dilakukan
dengan pendekatan Human Realibility Assessment Reduction of Technique (HEART). Pada tabel
2 merupakan perhitungan untuk akar penyebab kecelakaan human error pramudi bus Transjakarta
yaitu telat menginjak rem. Deskripsi aksi operator didapat dari Hierarchical Task Analysis pada
tabel 2. Setelah melakukan pemilihan pada tabel General Task Type, penentuan total effect dari
tabel EP dan penentuan proportion of effect dari tabel Assessed Proportio, maka didapat hasil
perhitungan Human Error Probabiliy (Kirwan, 1996). Untuk HEP akar penyebab kecelakaan
yang lain dirangkum pada tabel 3 dan tabel 4.

SNTI dan SATELIT, 4-6 Oktober 2017, Batu

B-134
 Analisis Human Error pada Pramudi Transjakarta dengan Pendekatan HEART dan Fault Tree Analysis

Bus bertabrakan atau

menyerempet kendaraan
bermotor (G1)

Rambu peringatan Pengendara lain

Pramudi kurang untuk pengendara kurang
konsentrasi (G2) lain kurang (G3) konsentrasi (G4)

Pramudi tidak Pramudi tidak Tidak menaati Rambu peringatan Tidak ada rambu atau
melihat rambu melihat ada saat di alat bantu bagi
telat menginjak rem standar operasi Tidak melihat ada bus Tidak hati-hati saat
untuk kendaraan bermotor persimpangan tidak pengendara lain untuk
(A) pekerja (G5) Transjakarta (G6) berpindah jalur (F)
busTransjakarta lain terlihat jelas mengetahui keberadaan
(B) (C) (D) bus Transjakarta
(E)

Menggunakan Mengemudi dengan Rambu peringatan Tidak ada rambu atau

handphone saat kecepatan diatas 50 saat di alat bantu bagi
mengemudi km/jam persimpangan tidak pengendara lain untuk
(G) (H) terlihat jelas mengetahui keberadaan
(D) bus Transjakarta
(E)

Gambar 4 Fault Tree Analysis Kecelakaan di Persimpangan

Tabel 2 Perhitungan Human Error Probability untuk Telat Menginjak Rem

HEP : Telat menginjak rem
De skripso aksi ope rator 1.6 Mengemudi dengan terlatih
Operatoran/tugas kompleks yang membutuhkan
Generic Task Type (GTT) C
tingginya tingkat pemahaman dan ketrampilan.
Nominal Human Unrealibility (r) 0,16

Total HEART Assessed

Error Producing Conditions Assed Effect
e ffe ct (fi) Proportion (pi)

Operator tidak berpengalaman. 3 0,6 2,2

Kebutuhan untuk menstransfer
pengetahuan yang spesifik antara 5,5 0,4 2,8
tugas tanpa menimbulkan kerugian.
Human Error Probability ( HEP)
0,986

Tabel 3 Probabilitas Possible Error Untuk Bus Bertabrakan Dengan Kendaraan Bermotor
Di Jalur Busway
No Human Error Probability (HEP) Possible error
1. 0,067 Jalur umum dalam kondisi macet
2. 0,057 Sosialisasi tentang aturan di jlur busway kurang
3. 0,034 Separator kurang tinggi
4. 0,057 Tidak ada petugas penjaga
5. 0,038 Tidak mementingkan keselamatan
6. 0,081 Jalan dalam kondisi licin
7. 0,057 Ingin cepat sampai tujuan
8. 0,672 Mengemudi dengan kecepatan diatas 50 km/jam
9. 0,986 Telat menginjak rem

Pada tabel 3 dapat dilihat kejadian kecelakaan bus bertabrakan dengan kendaraan bermotor
yang miliki nilai keandalan tertinggi yang telah dihitung berdasarkan metode Human Realibility
Assessment Reduction of Technique adalah possible error sebesar 0,986. Pada tabel 4 dapat dilihat
kejadian kecelakaan bus bertabrakan dengan kendaraan bermotor yang miliki nilai keandalan

SNTI dan SATELIT, 4-6 Oktober 2017, Batu

B-135
Safitri, Oktaviasari, Astuti, Azmi

tertinggi yang telah dihitung berdasarkan metode Human Realibility Assessment Reduction of
Technique adalah possible error sebesar 0,986. Penentuan nilai possible error dengan metode
HEART ini sebetulnya masih memiliki keterbatasan, terutama pada penentuan nilai human error
probability (HEP). Perhitungan nilai probabilitas pada metode HEART tidak menggunakan
kaidah statistika melainkan dengan nilai yang tertera pada tabel yang ditentukan, meskipun telah
melewati proses validasi metode (Kirwan, 1996). Metode HEART ini masih memerlukan
pengembangan lebih lanjut.

Tabel 4 Probabilitas Possible Error untuk Bus Bertabrakan dengan Kendaraan Bermotor
di Persimpangan
No Human Error Probability (HEP) Possible error
1. 0,986 Telat menginjak rem
2. 0,037 Pramudi tidak melihat rambu untuk bus Transjakarta
3. 0,071 Pramudi tidak melihat ada kendaraan bermotor lain
4. 0,034 Menggunakan handphone saat mengemudi
5. 0,672 Mengemudi dengan kecepatan diatas 50 km/jam
6. 0,060 Rambu peringatan saat di persimpangan tidak terlihat jelas
Tidak ada rambu atau alat bantu bagi pengendara lain untuk
7. 0,099
mengetahui keberadaan bus Transjakarta
8. 0,038 Tidak hati-hati saat berpindah jalur

III. PENUTUP
Faktor penyebab kecelakaan bus menyerempet atau menabrak kendaraan lain di jalur busway
dan jalur persimpangan ada 4 yaitu : faktor manusia, lingkungan, benda kerja, dan metode kerja.
Struktur Fault Tree Analysis dari kecelakaan bus menyerempet atau menabrak kendaraan lain di
jalur busway dan jalur persimpangan dibuat dengan akar penyebab kecelakaan karena human
error pramudi bus Transjakarta dan human error pengendara lain. Hasil Human Error Probability
paling besar adalah telat menginjak rem sebesar 0,986 dan paling besar kedua adalah mengemudi
dengan kecepatan diatas 50 km/jam sebesar 0,672.
Penelitian ini memiliki keterbatasan pada metode perhitungan human error probability yang
dilakukan tidak dengan menggunakan pendekatan statistika. Untuk penelitian yang selanjutnya,
sangat direkomendasikan penggunaan teknik-teknik statistika dalam penentuan probabililtas
kesalahan manusia. Keterbatasan lain dalam penelitian ini adalah pada pembentukan HTA,
aktivitas pramudi selama mengemudi terutama pada aktivitas 1.2, 1.3, 1.4, dan 1.6 kurang dapat
teramati dengan baik secara objektif oleh peneliti. Hal ini tentunya juga akan berpengaruh pada
penentuan probabilitas. Untuk penelitian yang akan datang, perlu diperbaiki teknik pengamatan
pada aktivitas ini dengan menggunakan kamera perekam atau dengan menggunakan teknik
pelaporan mandiri (self-reporting) oleh pramudi mengenai berita acara perjalanan bis yang lebih
komprehensif, sehingga aspek taat peraturan lalu lintas, konsentrasi saat mengemudi, taat SOP
dan keahlian dalam mengemudi dapat terekam dan teramati dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
Dhillon, B. S. (2007). Human Reliability and Error in Transportation Systems. Springer Series in
Reliability Engineering series. Springer-Verlag London Limited.
Doytchev, D. E., & Szwillus, G. (2009). Combining task analysis and fault tree analysis for accident and
incident analysis: A case study from Bulgaria. Accident Analysis and Prevention, 41(6), 1172–1179.
http://doi.org/10.1016/j.aap.2008.07.014
Kirwan, B. (1996). The validation of Three Human Reliability Quantification techniques - THERP,
HEART and JHEDI: part 1- Technique description ans validation issues. Applied Ergonomics, 27(6),
359–373.
Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
Stanton, N. a. (2006). Hierarchical Task Analysis: Developments, Applications and Extensions. Applied
Ergonomics, 1(3), 1–56.
Whittingham, R. (2004). The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents. Retrieved from
http://books.google.fr/books?id=SaSwqPqTkycC

SNTI dan SATELIT, 4-6 Oktober 2017, Batu

B-136