Berkas-berkas Dokter Kredensial yang harus diserahkan masing-masing

rangkap 2 :

1. Copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir.

2. STR dokter/dokter spesialis.
3. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah.
4. Form self assessment (list kompetensi) disetujui oleh Ka.KSM.
5. Sertifikat semua pelatihan yang diikuti ( penambahan diluar list
kompetensi yang di sah kan oleh KKI/kolegium).
6. Rekomendasi Ka.KSM.
7. CV.
8. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
9. Foto copy KTP.
10. Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan di RS UNAND .
11. Surat Pernyataan bersedia dikredensial.
12. Surat Permohonan Kredensial
 Padang, 10 September 2020

Hal : Permohonan untuk dikredensial

Kepada Yth:
Direktur Utama
RS UNAND
di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Sri Rahayu MK

Nip : ……………………………………………….
Pangkat/Gol : ……………………………………………….
Jabatan : Dokter Umum

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat di kredensial di Rumah Sakit UNAND
dengan bahan pertimbangan persyaratan yang di butuhkan terlampir.

Demikianlah permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih

Hormat Saya,

dr Sri Rahayu MK
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr Sri Rahayu MK

NIP :-

Tempat/ tanggal lahir Pangkat/Golongan : Naras/ 3 Mei 1994

Jabatan : Dokter Umum

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti wawancara dengan

subkomite kredensial Rumah Sakit UNAND

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pimpinan Rumah Sakit UNAND apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Padang, 10 September 2020

Yang membuat pernyataan

dr Sri Rahayu MK
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr Sri Rahayu MK

NIP :-
Tempat/tanggal lahir : Naras/ 3 Mei 1994

Pangkat/Golongan :

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jalan Siti Manggopoh, Naras Hilir, Pariaman
Dengan ini menyatakan bersedia mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit UNAND.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Padang, 10 September 2020

Hormat saya,

dr Sri Rahayu MK
 Padang, 10 September 2020

Kepada Yth. Direktur Utama

Rumah Sakit UNAND
di Padang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan peningkatan serta pengembangan KSM………………………Rumah
Sakit UNAND dengan ini kami merekomendasikan :

Nama : dr Sri Rahayu MK

NIP :-

Pangkat/golongan : Dokter Umum

Sehubungan dengan hal tersebut di atas mohon kesediaan Bapak Direktur untuk dapat
mengkredensial yang bersangkutan diatas.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ka.KSM………………………
Rumah Sakit UNAND

dr Mangaraja Victor
 CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
No HP :
Agama :
Kewarganegaraan :
Status pernikahan :
E-mail :

PENDIDIKAN FORMAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGALAMAN KERJA

1.
2.
3.
4
5.
6.
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya,

…………………….