ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN TN. B DENGAN UNSTABLE ANGINA PEKTORIS NSTEMI

DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 11 MEI 2019

OLEH : KELOMPOK 2

1. Ni Nengah Paniari ( 17089014060 )

2. Komang Partayasa ( 17089014061 )
3. Ni Putu Pipin Nopita sari ( 17089014064 )
4. Ni Ketut Rina Okawa ( 17089014073 )
5. Luh Putu Satyarini Giri ( 17089014077 )
6. I Gede Umipa ( 17089014091 )
7. Pande PutuYamasita I.P ( 17089014097 )
8. Putu Yuli Purnama Dewi ( 17089014101 )
9. Putu Kuslita Dewi ( 17089014105 )
10. Ni Komang Sri Meliani ( 17089014106 )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2021
1
2.1 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1.1 Pengkajian
Pengkajian yaitu suatu pemikiran yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi maupun data dari klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenal masalah-masalah kebutuhan kesehatan atau
keperawatan klien baik secara mental, fisik, lingkungan dan sosial dan
(Arif Muttaqin, 2009). Terdiri dari:
a. Biodata Klien
Identitas klien meliputi : nama,umur,jeniskelamin, pendidikan,
pekerjaan,agama,suku/bangsa, waktu masuk rumah sakit, waktu
pengkajian, diagnosa medis, nomor MR dan alamat. Identitas
penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku/bangsa, alamat, hubungan denganklien.
b. PengkajianPrimary
1) Airway
Proses jalan nafas yaitu pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya suara
nafas tambahan adanya benda asing.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apa ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas,
kaji adanya suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit,
nadi.
4) Disability
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran compos mentis
(E4M6V5) GCS 15, pupil isokor, muntah tidak ada, ekstremitas
atas dan bawah normal, tidak ada gangguan menelan
5) Exsposure
Pengkajian meliputi untuk mengetahui adanya kemungkinan cidera yang
lain, dengan cara memeriksa semua tubuh pasien harus tetap dijaga
dalam kondisi hangat supaya untuk mencegah terjadinya hipotermi.

2
 6) Foley Catheter
Pengkajian meliputi adanya komplikasi kecurigaan ruptur uretra
jika ada tidak dianjurkan untuk pemasangan kateter, kateter
dipasang untuk memantau produksi urin yangkeluar.
7) Gastric tube
Pemeriksaan ini tujuan nya untuk mengurangi distensi pada
lambung dan mengurangi resiko untukmuntah.
8) Monitor EKG
Pemeriksaan ini di lakukan untuk melihat kondisi irama dan
denyut jantung.
c. Pengkajian Survey Sekunder
1) Keluhan utama
Keluhan utama yaitu penyebab klien masuk rumah sakit yang dirasakan
saat dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan jelas. Keluhan
klien pada gagal jantung bisa terjadi sesak nafas, sesak nafas saat
beraktivitas, badan terasa lemas, batuk tidak kunjung sembuh berdahak
sampai berdarah, nyeri pada dada, nafsu makan menurun, bengkak pada
kaki.
2) Riwayat penyakitsekarang
Merupakan alasan dari awal klien merasakan keluhan sampai
akhirnya dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari
keluhan utama dengan menggunakan PQRST.
P (Provokative/Palliative) : apa yang menyebabkan gejala
bertambah berat dan apa yang dapat mengurangi gejala.
Q (Quality/Quantity) : apa gejala dirasakan klien namun sejauh
mana gejala yang timbul dirasakan.
R (Region/Radiation) : dimana gejala dirasakan? menyebar?
Yang harus dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan
rasa tersebut
S (Saferity/Scale) : berapa tingkat parah nya gejala dirasakan?
Skala nya brapa?
T (Timing) : lama gejala dirasakan ? waktu tepatnya gejala mulai
dirasakan.

3
3) Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat
penyakit jantung, hipertensi, perokok hebat, riwayat gagal
jantung, pernah dirawat dengan penyakit jantung, kerusakan
katub jantung bawaan, diabetes militus dan infark miokard
kronis.
4) Riwayat penyakitkeluarga
Hal yang perlu dikaji dalam keluarga klien, adakah yang
menderita penyakit sama dengan klien, penyakit jantung, gagal
jantung, hipertensi.
5) Riwayat psikososial spiritual
Yaitu respon emosi klien pada penyakit yang di derita klien dan
peran klien di pada keluarga dan masyarakat serta respon dan
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari dalam keluarga atau
masyarakat.
6) Pola persepsi dan konsepdiri
Resiko dapat timbul oleh pasien gagal jantung yaitu timbul akan
kecemasan akibat penyakitnya. Dimana klien tidak bisa
beraktifitas aktif seperti dulu dikarenakan jantung nya yang
mulai lemah.
7) Pola Aktivitas Sehari-hari
a) PolaNutrisi
Kebiasaan makan klien sehari-hari, kebiasaan makan-
makanan yang dikonsumsi dan kebiasaan minum klien
sehari-hari, pasien akibat gagal jantung akan mengalami
penurunan nafsu makan, meliputi frekwensi, jenis, jumlah
dan masalah yang dirasakan.
b) Pola Eliminasi
Kebiasaan BAB dan BAK klien akan berpengaruh terhadap
perubahan sistem tubuhnya.
c) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan klien tidur sehari-hari, terjadi perubahan saat gejala sesak
nafas dan batuk muncul pada malam hari. Semua klien akibar gagal
jantung akan mengalami sesak nafas, sehingga hal ini dapat

4
 menganggu tidur klien.
d) Personal Hygiene
Yang perlu di kaji sebelum dan sesudah pada psien yaitunya
kebiasaan mandy, gosok gigi, cuci rambut, dan memotong
kuku.t.
e) Pola Aktivitas
Sejauh mana kemampuan klien dalam beraktifitas dengan konsdisi
yang di alami pada saat ini.

8) Pemeriksaan Fisik Head ToeTo

a) Kepala
Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering dan
kusam, warna rambut hitam atau beuban, tidak adanya
hematom pada kepala, tidak adanya pedarahan pada kepala.
Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba kasar.
b) Mata
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan pada
mata, reflek pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan pada
mata, tidak memakai kaca mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan lepas pada daerah mata,
tidak teraba benjolan disekitar mata
c) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak terjadi
perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan pendengaran masih baik.
Palpasi : tidak terasa benjolan pada daun telinga, tidak ada nyeri saat
diraba bagian telinga, tidak ada perdarahan pada telinga baik luar
maupun dalam.
d) Hidung
Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan bentuk pada
hidung, tidak ada perdarahan, ada cuping hidung, terpasang
oksigen.
Palpasi : tidak terasa benjolan pada hidung dan tidak ada
perdarahan pada hidung.
e) Mulut dantenggorokan
5
 Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi lengkap atau tidak
sesuai dengan usia, mukosa lembab/ kering, tidak ada
stomatitis, dan tidak terjadi kesulitan menelan.
f) Thoraks
Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada thorak, tidak
ada otot bantu pernafasan, dan tidak terjadi perdarahan pada
thorak.
Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, suhu pada thorak
teraba sama kiri kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler atau terdapat suara tambahan pada
thoraks seperti ronkhi, wheezing, dullnes
g) Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat dengan jelas
di leher.
Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT >
3 detik Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler atau terdapat suara tambahan
seperti mur-mur dan gallop.
h) Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada pembesaran, tidak ada
bekas operasi, dan tidak adanya lesi pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 12x/m
Perkusi : saat diperkusi terdengat bunyi tympani
Palpasi : tidak terasa adanya massa/ pembengkakan, hepar
dan limpa tidak terasa,tidak ada nyeri tekan dan lepas
didaerah abdomen.
i) Genitalia
Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak karena
pasien jantung dapat diuretik.
j) Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu ekstremtas atas,
tidak ditemukan kelainan pada kedua tangan, turgor kulit
baik, tidak terdapat kelainan, akral teraba hangat, tidak ada
6
 edema, tidak ada terjadi fraktur pada kedua tangan.
Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada kedua
kaki, terlihat edema pada kedua kaki dengan piring udem >
2 detik, type derajat edema, tidak ada varises pada kaki,
akral teraba hangat.
d. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium: hematologi (Hb, Ht, Leukosit), eritolit (kalium,
natrium, magnesium), analisa gas darah.
2) EKG (elektro kardio gram): untuk mengukur kecepatan dan
keteraturan denyut jantung
3) Ekokar diografi: untuk mendeteksi gangguan fungsional serta
anatomis yang menjadi penyebab gagaljantung.
4) Foto rontgen dada: untuk melihat adanya pembesaran pada
jantung, penimbunan cairan pada paru-paru atau penyakit
parulain.
e. Therapy
1) Digitalis: untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung misal:Digoxin
2) Diuretik: untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal
serta mengurangi edema paru misal : Furosemide(lasix)
3) Vasodilator : untuk mengurani tekanan terhadap penyemburan
darah oleh ventrikel misal : Natriumnitrofusida,nitrogliserin
4) Trombolitik/pengencer darah dan antibiotic

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan kelainan metabolism
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dispnea

7
 2.1.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian
keperawatan selama … secara komprehensif
x24 jamdiharap nyeri dengan PQRST
berkurang/hilang dengan 2. Gunakan teknik
kreteria: komunikasi
1. Klien dapat terapiutik
mengekspresikan 3. Anjurkan pasien
bahwa nyeri untuk memberitahu
berkurang/hilang. perawat dengan
2. Tanda vital dalam cepat bila terjadi
batas normal nyeri dada.
3. Klien dapat 4. Gunakan teknik
mendemontrasikan distraksi relaxasi
tekhnik relaksasi untuk 5. Berikan makanan
meningkatkan yang lembut
kenyamanan 6. Kolaborasi
4. Klien dapat mengenali - Pemberian oksigen
factor penyebab - Nitro Gliserin
danmenggunakan - Beta Bloker
tindakan untuk - Morfin sulfat
memodifikasi factor
tersebut
5. Klien dapat
beristirahat
2. Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri
Jantung keperawatan selama …x24 dada
jam jam diharap curah (intensitas,lokasi,
jantung normal dengan durasi)
kreteria: 2. Catat adanya
1. Nyeri angina tidak ada disritmia jantung
2. Klien dapat 3. Monitor balance
beraktivitas. cairan
8
 3. Tanda vital dalam batas 4. Monitor adanya
normal. perubahan tekanan
4. Tidak ada edema paru, darah
perifer, dan tidak ada 5. Monitor respon
asites pasien terhadap efek
5. Tidak ada penurunan pengobatan
kesadaran antiaritmia
6. Anjurkan untuk
menurunkan stress
3. Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan tindakan 1. Pantau respon pasien
selama … x 24 jam, terhadap aktivitas
diharapkan toleransi 2. Tingkatkan aktivitas
aktivitas pasien meningkat secara bertahap
dengan kriteria hasil: 3. Lakukan latihan
1. Pasien tidak lemas rentang gerak
2. Pasien mampu sekurang-kurangnya
beraktivitas dua kali sehari
3. Tidak ada perubahan 4. Monitor tanda-tanda
tanda vital yang berarti. vital sebelum, selama
dan setelah latihan
5. Tingkatkan
keseimbangan dan
toleransi duduk
4. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan tindakan 1. Posisikan pasien
nafas keperawatan selama … x untuk
24 jam, pola napas efektif memaksimalkan
dengan kriteria hasil: ventilasi
1. Pasien mampu 2. Monitor respirasi dan
bernapas dengan status oksigen
mudah 3. Monitor suara napas
2. Tidak ada suara napas 4. Monitor tanda-tanda
abnormal vital
3. Tanda-tanda vital 5. Berikan terapi
dalam batas normal: oksigen sesuai

9
 - Frekuensi dengan kebutuhan
pernapasan 16-24
x/menit
- Nadi 60-100
x/menit
- Tekanan darah
120/80 mmHg

2.1.4 Implementasi
Implementasi adalah tahap ketiga dari proses keperawatan dimana
rencana keperawatan dilaksanakan, melaksanakan aktivitas yang ditentukan
sesuai dengan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien.
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan
dengan rencana kegiatan keperawatan yang disusun dan disesuaikan dengan
kondisi klien. Pelaksanaan dengan klien dengan NSTEMI antara lain
meningkatkan cardiac output, kemandirian klien untuk melakukan kegiatan,
dalam mengatur keseimbangan cairan, mencegah penyebab gangguan
pertukaran gas, mencegah penyebab kerusakan integritas kulit,
menginformaskani tentang kondisi dan proses pengobatan.

2.1.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan yaitu proses membandingkan efek atau hasil
sebuah tindakan keperawatan secara normal atau sesuai tujuan yang telah
dibuat merupakan tahap untuk proses dari keperawatan evaluasi terdiri dari:
1. Evaluasi Formatif : Hasil observasi dan analisa oleh perawat terhadap
respon segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2. Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan
perkembangan.Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada
klien dengan NSTEMI yaitu :
a. Tidak ada penurunan cardiac output
b. Bisa melakukan aktifitas secara mandiri

10
c. Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,
d. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas,
e. Memahami tentang kondisi dan program pengobatan.

11
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP DI RUANG ICU

No. RM : 121314
Hari, tanggal : 23 Mei 2019
Ruang :ICU

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn.B
Umur : 80 tahun
Tempat/Tgl lahir : 31 Desember 1939
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Suku : Bali/WNI
Pendidikan : ……………….
Dx. Medis : Unstable Angina Pektoris Nstemi
Alamat : Denpasar
Tanggal MRS : 23 Mei 2019
Ruangan : ICU
Gol. Darah : ……………….
Sumber Info. : Istri

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Istri
Umur : 80 tahun
Nama : Ny.B
Pendidikan :……………..........
Pekerjaan : ………………......
Alamat :...........................
Telp : …………….........

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Nyeri dada tembus ke punggung.
2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengeluh nyeri dada kiri serta tembus ke punggung
dengan skala 5 dari 0-10. sesak nafas, mual, muntah dan lemas sejak tadi pagi pukul 9
WITA.
3. Riwayat Penyakit: Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asma,HT,DM,dan dapat MRS
dengan serangan jantung AMI sebulan lalu
III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami : Serangan jantung AMI
2. Penyebab : ………………………………....................
Riwayat Perawatan : …………………………………................
Riwayat Operasi : …………………………………………...
Riwayat Pengobatan : ………………………………....................
3. Kecelakaan yang pernah dialami : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
4. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi

12
IV. PEMERIKSAAN PRIMARY SURVEY
AIRWAY : Jalan nafas tidak efektif, pasien tampak sesak, ada secret pada
jalan napas klien
BREATHING : Pasien terlihat sesak, RR 28x/m, tidak terdengar wheezing dan
gurgling, pasien terpasang nasal kanul 4liter/jam
CIRCULATION : Tidak terdapat perdarahan, denyut nadi pasien teraba, akral
hangat, turgor kulit normal, TD : 140/90 mmHg, Nadi:100x/m, RR: 28x/m, S:36oC.
DISABILITY : Pada saat pengkajian kesadaran pasien compos mentis GCS 15
EXPOSURE : Pada saat dikaji tidak ada luka dan jejas pada tangan dan kaki
pasien.
V. RIWAYAT PSIKOLOGI DAN SPIRITUAL
1. Riwayat Psikologi
a. Tempat tinggal : Px mengatakan tempat tinggal pasien nampak bersih dan
memiliki ventilasi udara dan toilet.
b. Lingkungan rumah : Px mengatakan lingkungan rumahnya bersih.
c. Hubungan antar
anggota keluarga : Px mengatakan bahwa hubungan antara keluarga harmonis
d. Pengasuh anak : Px tidak menggunakan pengasuh.
2. Riwayat Spiritual
a. Support sistem : Keluarga nampak selalu memberi support pada pasien
b. Kegiatan keagamaan :Px mengatakan dia selalu sembahyang setiap hari
3. Riwayat Hospitalisasi : Px mengatakan dia pernah MRS karena serangan jantung

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA FUNGSIONAL GORDON)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan :Keluarga px selalu mengikuti interaksi perawatn dalam pemberian obat pada px.
2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan :Sebelum sakit px mengatakan makan 3 kali kali sehari, setelah sakit px
mengatakan dirinya tidak nafsu makan
3) Pola eliminasi
Jelaskan :Px mengatakan dia tidak memiliki maslaah dalam BAB dan BAK
4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
13
 Jelaskan :

Okigenasi:
Jelaskan :Px tampak sesak dan diberikan terapi nasal kanul 4 LPM
5) Pola tidur dan istirahat
Jelaskan :Sebelum sakit px mengatakan bisa tidur dan istirahatnya cukup, setelah sakit px
mengatakan sulit untuk tidur.

6) Pola kognitif-perseptual
Jelaskan :Px mengatakan dia tidak bisa untuk konsentrasi
7) Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan :Setelah sakit px mengalami perubahan fungsi dan struktur tubuh yang
menyebabkan gangguan pada gambaran diri
8) Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : Px mengatakan tidak ada gangguan dalam reproduksinya.
9) Pola manajemen koping stress
Jelaskan : Px mengatakan dirinya sempat stress karena penyakitnya
10) Pola keyakinan-nilai
Jelaskan :Px mengatakan dirinya sering melakukan ibadah ..

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari ……………………, Tanggal 23 Mei 2019 , Jam 16.00 wita
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis.
b. Penampilan dihubungkan
dengan usia : Penampilan px nampak sesuai dengan usia
c. Ekspresi wajah : Meringis
d. Kebersihan secara umum : Px nampak bersih
e. Tanda-Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi:100x/m, RR: 28x/m, S:36oC

2. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi : Warna kulit sawo matang,terdapat bintik-bintik hitam pada kulitdan
tidak terdapat pendarahan

Palpasi :

2) Kepala & Rambut

Inspeksi : Warna rambut hitam, tidak terdapat pendarahan dan bentuk kepal opal

Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

3) Kuku
Inspeksi : Kuku tampak menghitam tidak terdapat luka

Palpasi : CTR kurang dari 2 detik

4) Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata tampak simetris, tidak ada perdarahan konjungtipa anemis

Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

14
5) Hidung/penciuman
Inspeksi : tampak simetris dan luka

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan bejolan

6) Telinga/pendengaran
Inspeksi : tampak simetris, tidak terdapat perdarahan

Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

7) Mulut & Gigi

Inspeksi : mulut tampak kering gigi tampak kuning

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

8) Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat luka

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

9) Dada/Thorak
Inspeksi : dada tampak simetris,

Palpasi : terdapat nyeri tekan Skala 5 (0-10) pada dada bagian kiri, tidak terdapat
benjolan

Perkusi : terdengar suara sonor

Auskultasi : tidak terdengar suara wheezing dan ronki

10) Jantung
Inspeksi :-

Palpasi : terdapat nyeri tekan Skala 5 (0-10)

Perkusi :-

Auskultasi : terdengar suara lubdud

11) Abdomen
Inspeksi : tidat terlihan benjolan dan pendarahan

Auskultasi : bising usus 22 x/menit

Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Perkusi : tidak terdapat suara tambahan

12) Perineum & Genitalia

Inspeksi :-

13) Extremitas atas & bawah

15
 Inspeksi : dapat bergerak dengan normal

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

a. Sistem Respiratori (Breathing)

Jelaskan : Klien mengatakan sesak nafas. RR 28x/menit saturasi oksigen 98%. Irama
nafas cepat. Suara nafas mengi. Diberikan terapi nasal kanul 4 LPM. Terdapat
penumpukan sekret.

b. Sistem Kardiovaskular (Blood)

Jelaskan : TD : 140/90 mmHg, Nadi:100x/m. Suara jantung normal tidak ada suara
jantung tambahan. Adanya peningkatan JVP.

c. Sistem Gastrointestinal (Bowel)

Jelaskan : Tidak ada lesi pada rongga mulut. Tidak menunjukan dehidrasi. Klien
mengalami konstipasi. Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu. Bising
usus 16x/menit.

d. Sistem Urinaria (Bladder)

Jelaskan : Produksi urin menurun. Urin pekat kekuningan. Klien terpasang kondom
kateter ukuran 30.

e. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Jelaskan : Terpasang infus pada tangan kiri. Tidak mengalami kelemahan anggota
gerak. Tonus otot 5. Adanya udema derajat 1. Warna kulit sawo matang, akral hangat
dan lembab. Tidak ditemukan adanya ulkus dekubitus.

f. Sistem Neurologi (Behavior/Brain)

Jelaskan : Kesadaran klien composmentis dangan GCS E4 M6 V5. Klien tidak

mengalami disorientasi waktu, tempat, maupun orang. Alur pembicaraan nyambung.
Ukuran pupil kanan 3mm kiri 3mm.

4. Pemeriksaan Diagnostik : pemeriksaan foto rontgen dan laboratorium

(meliputi tanggal & hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (sesuai anjuran medis)

Singaraja,.................................2019
16
 Yang Mengkaji,

.........................................
.................
NIM.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan kelainan metabolisme

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dyspnea

17
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : Tn. B
Ruangan : ICU
No. R.M : 121314

Hari/tgl/ja DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

m KEPERAWATA KRITERIA HASIL

Kamis/3-2- Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan

2021/08:00 berhubungan asuhan keperawatan tingkat nyeri pasien
dengan kelainan 3x24 jam nyeri 2. Ajarkan pasien tarik
metabolisme berkurang dengan relaksasi nafas
kriteria hasil : dalam
1. TTV dalam 3. Edukasi pasien dan
batas normal keluaraga untuk
2. Nyeri berkurang membatasi
dari skala pengunjung
3. Wajah rileks 4. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik
Kamis/3-2- Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan
2021/09:30 aktivitas asuhan keperawatan aktivitas pasien
behubungan 3x24 jam dapat 2. Bantu pasien dan
dengan melalukan aktivitas motivasi untuk
kelemahan fisik mandiri dengan krtiteria melakukan aktivitas
hasil : sesuai kemampuan
1. Dapat 3. Libatkan keluarga
melakukan dalam memnuhi
aktivitas secara kebutuhan aktivitas
mandiri pasien
2. Ekspresi wajah 4. Tingkat aktivitas
rileks secara bertahap
5. Berikan posisi yang
nyaman
6. Kolaborasi dengan
18
 fisioterapi
Kamis/3-2- Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pastikan aktifitas
2021/11:00 jantung asuhan keperawatan pasien yang tidak
berhubungan 3x24 jam pasien membahayakan
dengan perubahan menunjukkan curah jantung atau
irama jantung keefektifan pompa memprovokasi
jantung dengan kriteria serangan jantung
hasil : 2. Monitor EKG,
1. Tekanan darah lakukan penilaian
sitol komperhensif pada
2. Tingkat sirkulasi perifel
kelelahan (misalnya cek nadi
berkurang perifer, edema,
3. Pucat warna dan susu
4. Edema perifer ekstermitas)
3. Monitor sesak nafas,
kelelahan, takipneu
dan ortopneu
4. Lakukan terapi
relaksasi
sebagaimana
mestinya
Kamis/3-2- Ketidak efektifan Setelah dilakukan Terapi oksogen
2021/13:00 pola nafas asuhan keperawatan 1. Pertahankan
berhubungan 3x24 jam status kapatenan jalan
dengan dipsnea pernafasan : ventilasi nafas
dengan kriteria hasil : 2. Siapkan peralatan
1. Frekuensi oksigen dan berikan
pernafasan tidak melalui system
ada deviasi dari humidifier
kisaran normal 3. Berikan okigen
2. Irama tambahan seperti
pernafasan tidak yang diperintahkan
ada deviasi dari 4. Monitor aliran

19
 kisaran normal oksigen
3. Suara perkusi
nafas tidak ada
deviasi dari
kisaran normal
4. Kapasitas vital
tidak ada
deviasi dari
kisaran normal

20
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : Tn. B
Ruangan : ICU
No. R.M : 121314

Hari/ Paraf
Tanggal/ Diagnosa Respon (Evaluasi
Implementasi
keperawatan Formatif)
Jam

Sabtu/6-2- Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV DS: Pasien Parta

2021/08:3 berhubungan dan tingkat nyeri mengatakan sudah
0 dengan pasien melakukan tarik
kelainan 2. Mengajarkan pasien relaksasi nafas dan
metabolisme tarik relaksasi nafas membatasi
dalam pengunjung
3. Edukasi pasien dan
DO: Pasien nampak
keluaraga untuk
melakukan relaksasi
membatasi
nafas dalam,
pengunjung
membatasi
4. Kolaborasi dengan
pengunjung dan
dokter pemberian
nampak tidak nyeri
analgetik
Sabtu/6-2- Intoleransi 1. Mengkaji DS: Pasien Parta
2021/10:3 aktivitas kemampuan aktivitas mengatakan sudah
0 behubungan pasien semangat dan
dengan 2. Membantu pasien dan melakukan aktivitas
kelemahan motivasi untuk walapun sedikit di
fisik melakukan aktivitas bantu keluarga
sesuai kemampuan dalam beraktivitas
3. Melibatkan keluarga
DO: Pasien tanpak
dalam memenuhi
sudah melakukan
kebutuhan aktivitas
aktivitas secara
pasien
bertahap
4. Meningkatkan
aktivitas secara

21
 bertahap
5. Memberikan
posisi yang
nyaman
6. Kolaborasi
dengan fisioterapi
Sabtu/6-2- Penurunan 1. Memastikan aktifitas DS: Pasien Parta
2021/11:3 curah jantung pasien yang tidak mengatakan Cuma
0 berhubungan membahayakan beraktivitas ringan
dengan curah jantung atau saja, dikalau terasa
perubahan memprovokasi capek pasien
irama jantung serangan jantung istirahat sejenak
2. Memonitor EKG,
DO: Pasien nampak
lakukan penilaian
melakukan aktivitas
komperhensif pada
ringan di ruangan
sirkulasi perifel
dan TTV normal
(misalnya cek nadi
perifer, edema,
warna dan susu
ekstermitas)
3. Memonitor sesak
nafas, kelelahan,
takipneu dan
ortopneu
4. Melakukan terapi
relaksasi
sebagaimana
mestinya
Sabtu/6-2- Ketidak 1. Terapi oksogen DS: Pasien Parta
2021/13:3 efektifan pola 2. Mempertahankan mengatakan sudah
0 nafas kapatenan jalan tidak tersa sesak
berhubungan nafas
DO: Pasien nampak
dengan 3. Mempersiapkan
tidak sesak atau
dipsnea peralatan oksigen

22
 dan berikan melalui dipsnea
system humidifier
4. Memberikan okigen
tambahan seperti
yang diperintahkan
5. Memonitor aliran
oksigen

23
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial Klien : Tn. B
Ruangan : ICU
No. R.M : 121314

Hari/Tanggal/
Evaluasi Sumatif
Jam Diagnosa Keperawatan Paraf
(SOAP)
Minggu/7-2- Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan sudah Parta
2021/10:00 dengan kelainan melakukan tarik relaksasi nafas
metabolisme dan membatasi pengunjung
O: Pasien nampak melakukan
relaksasi nafas dalam, membatasi
pengunjung dan nampak tidak
nyeri
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Minggu/7-2- Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan sudah Parta
2021/11:20 behubungan dengan semangat dan melakukan
kelemahan fisik aktivitas walapun sedikit di bantu
keluarga dalam beraktivitas
O: Pasien tanpak sudah
melakukan aktivitas secara
bertahap
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Minggu/7-2- Penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan Cuma Parta
2021/12:00 berhubungan dengan beraktivitas ringan saja, dikalau
perubahan irama jantung terasa capek pasien istirahat
sejenak
O: Pasien nampak melakukan
aktivitas ringan di ruangan dan
TTV normal
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Minggu/7-2- Ketidak efektifan pola nafas S: Pasien mengatakan sudah Parta
24
2021/13:35 berhubungan dengan dipsnea tidak tersa sesak
O: Pasien nampak tidak sesak
atau dipsnea
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

25