Program Keselamatan Pasien

Tahun 2017

Instalasi Laboratorium Klinik

1. PENDAHULUAN
Keselamatan dan keamanan laboratorium merupakan bagian dari pengelolaan
laboratorium secara keseluruhan. Program ini terdiri dari keselamatan pasien/patient
safety, program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) laboratorium, dan program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). Keselamatan (safety) telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety),
keselamatan pekerja atau petugas, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit
yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan

1
 lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.

2. LATAR BELAKANG
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien namun dengan berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan
khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-
hati.
Mengingat keselamatan pasien dan petugas laboratorium telah menjadi tuntutan
masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit merupakan
keharusan untuk dikerjakan. Dengan meningkatnya keselamatan pasien khususnya
dalam lingkup pelayanan di laboratorium klinik diharapkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan laboratorium dan di rumah sakit dapat meningkat.

3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

3.1. Tujuan umum
Terciptanya lingkungan laboratorium yang aman dan sehat bagi pasien, pengunjung,
masyarakat, dan lingkungan sekitar RS sehingga proses pelayanan RS berjalan dengan
baik dan lancar, serta meningkatnya keselamatan pasien khususnya dalam lingkup
pelayanan di laboratorium klinik sehingga kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
laboratorium dan rumah sakit dapat meningkat pula.
.
3.2. Tujuan khusus
 Meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.
 Meningkatkan komunikasi yang efektif diantara petugas, petugas dengan pasien,
dan dengan klinisi.
 Mengurangi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
 Menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan di Instalasi Laboratorium
Klinik.

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2
 4.1. Pengertian
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

4.2. Waktu Pelaksanaan

Program dilaksanakan secara terus menerus dan berkelanjutan. Dimonitoring dan
dievaluasi setiap 6 bulan berdasarkan laporan bulanan yang disusun.

4.3. Pelaksana
Pelaksana program Keselamatan Pasien di laboratorium adalah seluruh petugas ILK
dibawah koordinasi PJ SDM dan untuk pelaksanaannya dimonitoring dan dievaluasi oleh
dokter, KSP K3 ILK, PJ SDM bersama Kepala Instalasi.

4.4. Pendukung yang diperlukan untuk kelancaran program

 APD (sarung tangan, masker, jas lab lengan panjang)
 Komputer LIS, form permintaan pemeriksaan , scanner, barcode
 Buku catatan harian KNC, KTD
 Sabun cuci tangan
 Wastafel dengan air mengalir
 Tempat sampah medis dan non medis
 Daftar nilai kritis (lampiran)
 Data pemantapan mutu internal (PMI), pemantapan mutu eksternal (PME)
 Survei kelengkapan pengisian form permintaan pemeriksaan laboratorium
 Respon time sesuai Indikator klinik dan SPM
 Standar Prosedur Operasional

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

3
 Program Keselamatan Pasien di laboratorium dilakukan dengan :
 Melakukan kegiatan tahap pra analitik, analitik, dan pasca analitik laboratorium
dengan tepat.
 Melakukan kegiatan pelaporan dan evaluasi mengenai kejadian nyaris cedera dan
kejadian tidak diharapkan.
 Penggunaan alat pelindung diri dan cuci tangan dengan tepat

6. SASARAN
dijabarkan dalam tabel di bawah ini :

No Kegiatan Sasaran Target Target Pelaksana

Frekuensi Nilai
1 Melakukan Pasien Rawat Jalan
kegiatan tahap  Identifikasi pasien dan spesimen Harian Baik: Administrasi,
pra analitik dengan tepat : nama, RM, alamat, ≥75% Sampling,
laboratorium tanggal lahir Harian Sub lab
dengan tepat  Billing dengan tepat Harian hematologi,
 Pengambilan sampel dengan tepat Harian Sub Lab
 Ketepatan pengiriman sampel dari Kimia Klinik,
sampling ke sub lab. Harian Sub lab MPI
 Pencatatan data pasien pada buku
register harian.
Pasien Rawat Inap dan IRD Harian
 Identifikasi pasien dan spesimen
dengan tepat : nama, RM, alamat, Harian
tanggal lahir Harian
 Billing dengan tepat
 Pengambilan sampel dengan tepat Harian
 Ketepatan pengiriman sampel dari
sampling ke sub lab Harian
 Pencatatan data pasien pada buku
register harian.
2 Melakukan  Melakukan kegiatan kontrol kualitas Harian Baik: Sub lab
kegiatan tahap internal secara teratur di bagian ≥75% hematologi,
analitik dengan Hematologi, Kimia Klinik, dan MPI. Sub Lab
tepat  Melakukan pemeriksaan sampel Harian Kimia Klinik,
pasien sesuai prosedur dan sesuai Sub lab MPI.
dengan form permintaan pemeriksaan
laboratorium.
 Melakukan delta check dan konfirmasi Harian
kondisi klinis kepada klinisi jika
menemukan hasil pemeriksaan
laboratorium yang meragukan.
 Melakukan validasi melalui LIS di sub Harian
lab
 Mengikuti kegiatan pemantapan mutu Sesuai
eksternal jadwal
PME

4
3 Melakukan  Melakukan interpretasi dan verifikasi Harian Baik: Staf medik,
kegiatan tahap klinik melalui LIS di sub lab. ≥75% Peserta didik,
pasca analitik  Melakukan interpretasi menyeluruh Harian Administrasi,
dengan tepat dari setiap sub lab dan verifikasi Sub lab
analitik oleh PPDS tahap mandiri dan hematologi,
hasil pemeriksaan hard copy oleh Sub Lab
DPJP. Kimia Klinik,
 Penyerahan hasil pemeriksaan hard Harian Sub lab MPI.
copy tepat waktu dan tepat pasien.
 Penyerahan hasil pemeriksaan secara Harian
on line pasien IRD dan Rawat Inap
tepat waktu.
 Penyerahan hasil pemeriksaan per Harian
telpon untuk hasil yang masuk nilai
kritis tepat waktu dengan metode
TBKK (Tulis Baca Konfirmasi Kembali)
yang dicatat pada buku nilai kritis.
 Menangani masalah yang muncul Harian
terkait hasil lab.

4 Melakukan  Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Setiap ada Baik: Administrasi,

kegiatan  Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) kejadian ≥75% Sampling,
Pelaporan dan per Sub lab
Evaluasi semester hematologi,
Sub Lab
 Membuat Evaluasi Program Tahunan Kimia Klinik,
Keselamatan Pasien Sub lab MPI.
5 Melakukan  Kepatuhan penggunaan APD oleh Harian Baik : Administrasi,
kegiatan petugas laboratorium ≥ 75% Sub lab
pencegahan  Kepatuhan cuci tangan oleh petugas Harian hematologi,
infeksi terkait laboratorium Sub Lab
pelayanan di Kimia Klinik,
laboratorium Sub lab MPI.

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Program Keselamatan Pasien di Instalasi Laboratorium Klinik RSUP Dr dilaksanakan dengan
kegiatan harian dan kegiatan semester.

Tabel Skedul Kegiatan Program Keselamatan Pasien di ILK

BULAN
No Kegiatan Harian JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
Melakukan kegiatan tahap praanalitik
1 laboratorium dengan tepat. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Melakukan kegiatan tahap analitik
2 laboratorium dengan tepat. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Melakukan kegiatan tahap pasca analitik
3 laboratorium dengan tepat. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Melakukan kegiatan pencegahan infeksi
4 terkait pelayanan di laboratorium. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

5
 BULAN
No Kegiatan Semester JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
1 Melakukan kegiatan pelaporan KNC dan KTD X X
Membuat Evaluasi Program Keselamatan
2 Pasien di ILK X X

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

8.1. Pengertian

Yang dimaksud dengan evaluasi program Keselamatan Pasien di Instalasi

Laboratorium Klinik adalah penilaian terhadap segala kegiatan dalam upaya
meningkatkan keselamatan pasien, pengunjung, dan masyarakat di sekitar lingkungan
laboratorium.

8.2. Metode dan Waktu

Evaluasi dilakukan dengan mengumpulkan data dari semua bagian dan sub lab di
Instalasi Laboratorium Klinik dan kemudian dianalisis. Kegiatan dilaksanakan secara
terus menerus dan berkelanjutan. Dimonitoring dan dievaluasi setiap 6 bulan
berdasarkan laporan bulanan yang disusun.

8.3. Evaluator

Evaluasi ini dilakukan oleh dokter, KSP Kesehatan dan Keselamatan Kerja ILK, PJ
SDM bersama Kepala Instalasi Laboratorium Klinik.

8.4. Pelaporan

Laporan pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan dokumentasi / data bulanan

pelaksanaan kegiatan yang dianalisis, kemudian dievaluasi setiap 6 bulan dan laporan
ditujukan kepada KSP Kesehatan dan Keselamatan Kerja ILK.

9. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

9.1. Pencatatan
Pencatatan dan dokumentasi kegiatan dilakukan setiap melaksanakan kegiatan. Data –
data tersebut mencakup :

6
 Buku register harian pasien laboratorium dan jenis pemeriksaan di bagian sampling,
administrasi, dan sub-lab
 Data survei kelengkapan pengisian formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
 Data Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 Data Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 Data pencatatan nilai kritis
 Data pencatatan respon time
 Data uji petik kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dan cuci tangan

9.2. Pelaporan
Laporan program dibuat berdasarkan laporan pelaksanaan kegiatan selama 6 bulan
dan diserahkan kepada Kepala Instalasi Laboratorium Klinik.

9.3. Evaluasi
Evaluasi Program dibuat berdasarkan laporan program dan dilakukan setiap 6 bulan.

Yogyakarta, 13 Januari 2017

Kepala Instalasi Laboratorium Klinik,

dr. Windarwati, M.Sc.,Sp.PK (K)

NIP :196605211995032001