SURAT PERYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI MAHASISWA/I

PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rasyd

Alamat : Malili

Hubungan : Bapak

Selaku orang tua dari mahasiswa/i di bawah ini:

Nama : Ria Saputri R

NIM : 032020086

Alamat : Malili

Semester : 1 (Satu) Profesi Ners

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengijinkan mahasiswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti proses belajar dan
praktik di Puskesmas dan/atau Rumah Sakit
2. Bersedia membimbing dan mengawasi mahasiswa/i tersebut di atas untuk mentaati
dan mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar dan praktek di
Puskesmas dan/atau Rumah Sakit
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan pihak Puskesmas dan Rumah Sakit
4. Mahasiswa/i tersebut bersedia mengikuti kegiatan sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan Kampus STIKES Kurnia Jaya Persada Kota Palopo
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Malili,05 Februari 2021

Orangtua/Wali/Suami/Istri Mahasiswa/i

(Rasyd) (Ria Saputri R)