ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : ………………………………… (L/P) Umur : ................

Diagnosa medis : ……………………………………… Ruangan : ................

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

MENGUKUR TEKANAN DARAH
Adalah Melakukan pengukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung dan tahanan
pembuluh perifer) dengan menggunakan sfigmomanometer.
2. Diagnosa keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (keluhan hipertensi)
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:
a. Persiapan alat
Baki berisi:
1) Stetoskop
2) Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon udara danmanset
b. Prosedur pelaksanaan
1) Bawa alat ke dekat klien.
2) Jelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta tujuannya.
3) Cuci tangan.
R/ Menghilangkan mikroorganisme untuk menghindari penyebarantiya terhadap
klien.
4) Atur posisi klien: duduk atau berbaring dengan nyaman, lengan disokong setinggi
jantung, dan telapak tangan menghadap ke atas.
R/ Pengaturan posisi dapat memudahkan penempatan manset. Posisi lengan di atas
jantung akan menyebabkan hasil pengukuran rendah yang salah.
5) Buka pakaian yang menutupi lengan atas.
R/ Memastikan ketepatan letak manset.
6) Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2,5 cm di atas sisi denyut arteri
brakialis.
R/ Stetoskop akan diletakkan di atas arteri tanpa menyentuh manset.
7) Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri brakialis dan lingkarkan
manset pada lengan atas secara rapi dan tidak ketat.
R/ Penempatan manset yang longgar menyebabkan hasil pengukuran tinggi yang
salah.
8) Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata dan perawat berdiri tidak
lebih dari satu meter jauhnya.
R/ Mencegah ketidaktepatan pembacaan air raksa.
9) Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset sampai tekanan 30 mm Hg di atas
titik hilangnya denyut arteri. Perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut
kembali teraba (sistolik palpasi).
R/ Mengidentifikasi perkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik pengembangan
maksimal untuk pembacaan akurat. Mencegah kesenjangan auskultasi.
10) Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik.
R/ Mencegah kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi yang tidak akurat.
11) Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa. Bagian telinga
stetoskop seharusnya mengikuti sudut Hang telinga pemeriksa untuk mempermudah
pendengaran
12) Cari kembali arteri brakialis dan tempatkan diafragma stetoskop di atasnya.
R/ Penempatan stetoskop memastikan penerimaan bunyi optimum. Bunyi yang samar
dapat mengakibatkan pengukuran yang salah.
13) Tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang.
R/ Mencegah kebocoran udara saat pengembangan.
14) Pompa manset sampai tekanan 30 mm Hg di atas hasil palpasi sistolik klien.
R/ Memastikan ketepatan pengukuran sistolik.
15) Buka katup secara perlahan sehingga memungkinkan air raksa turun rata-rata 2-3
mm Hg per detik.
R/ Penurunan air raksa yang terlalu cepat atau terlalu lamban dapat menyebabkan
pembacaan hasil pengukuran yang salah.
16) Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar.
R/ Bunyi Korotkoff pertama menandakan tekanan sistolik.
17) Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik hilangnya bunyi.
 R/ Bunyi Korotkoff keempat sebagai tekanan diastolik pada orang dewasa.
18) Kempiskan manset dengan cepat dan total.
R/ Pengembangan terus-menerus menyebabkan oklusi arteri dan matirasa serta
kesemutan pada lengan klien
19) Jika prosedur diulang, tunggu sampai 30 detik.
R/ Mencegah kongesti vena dan pembacaan tinggi yang salah.
20) Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik.
R/ Pemeliharaan yang tepat terhadap alat memengaruhi keakuratan instrumen.
21) Tutup lengan atas dan bantu klien untuk posisi yang diinginkan. Mempertahankan
kenyamanan klien.
22) Desinfeksi bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop
dengan kapas alkohol.
R/ Mengontrol penyebaran mikroorganisme bila perawat salingbergantian
menggunakan stetoskop.
23) Informasikan hasil kepada klien. .
R/ Meningkatkan partisipasi dalam perawatan.
24) Mencuci tangan.
25) Dokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawatan. Pencatatan tanda vital
dengan segera
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
a. Hindari pengukuran pada ekstremitas yang terpasang infus, pirau arteriovena, adanya
trauma, adanya paralisis/paresis, tertutup gips.
b. Dorong klien untuk tidak melakukan latihan dan merokok selama 30 menit sebelum
pengukuran.
c. Jika akan mengulang prosedur pengukuran, tunggu 30 detik

1) Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan kesehatan secara menyeluruh

2) Hasil yang didapat dan maknanya:

 160/110 mmHg yang artinya pasien memiliki nilai pengukuran suhu yang tinggi dari nilai
normal yang dijabarkan sebagai berikut.

3) Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/
diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
1. Monitor tekanan darah pasien
2. Kolaborasi pemberian obat Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor misalmnya
Catopril, dan lain-lain dan atau pemberian obat Angiotensin II receptor blocker (ARB)
misalnya  candesartan, dll dan atau pemberian Calcium channel blocker (CCB) misalnya
amlodipine dll.
3. Tirah baringkan pasien