PENGKAJIAN LANJUT USIA

Tanggal masuk : 01-06-2015

Nama Panti Werdha : Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita
1. IDENTITAS
Nama : Tn. UH
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Berdagang
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat/asal : Timbangan Indralaya
2. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari :
Lansia di antar ke Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita oleh keponakan
Tn. UH.
Alasan datang ke Panti Werdha:
Tn. UH mengatakan datang ke Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita
karena sudah tidak memiliki keluarga dan hanya hidup seorang diri.
Keluhan saat ini:
Tn. UH mengatakan sering merasakan sakit dibagian lutut saat berjalan,
lutut bengkak dan memerah, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri
hilang timbul namun masih bisa melakukan aktivitas yang ringan dan
berjalan.
Riwayat medik yang lalu (penyakit):
Tn. UH mengatakan mempunyai penyakit hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga:
Tn. UH mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit.

Obat-obatan Dosis Keterangan

Captopril 25 mg 25 mg per hari
- - -

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

 Merokok : Tn. UH merokok dengan jumlah <1 bungkus/hari
Minuman keras : Tn. UH mengatakan tidak pernah minum-
minuman keras
Obat-obatan terlarang : Tn. UH mengatakan tidak pernah menggunakan
obat-obatan terlarang.
Alergi (obat, makanan) : Tn. UH mengatakan tidak ada alergi obat atau
makanan.
4. POLA AKTIVITAS/ LATIHAN

Kemampuan Melakukan Aktivitas

Aktivitas Bantuan Bantuan
Mandiri Keterangan
minimal total
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian √
Ke WC √
Pindah tempat √
Ambulasi √
Alat bantu yang digunakan : Tn. UH mengatakan tidak menggunakan
alat bantu apapun
Keluhan lansia : Tn. UH mengatakan kadang mengalami
nyeri dibagian lutut jika berjalan dan
beraktivitas terlalu lama.
Masalah keperawatan : Nyeri akut
5. POLA NUTRISI
Diet tertentu : Tn. UH tidak ada diet tertentu. Tn. UH mengatakan
makan 3 x sehari selama di Panti.
Nafsu makan : Anoreksia Mual
Meningkat Muntah
Sensasi rasa menurun Stomatitis
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : -
Kesulitan menelan : Tn. UH tidak ada kesulitan menelan
Gigi : Utuh Tidak utuh √
Jelaskan: Gigi Tn. UH berjumlah ± 5 gigi.
 Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Normal Konstipasi √
Frekuensi 1x/3hari Diare
Warna feces: kuning Inkontinen
Konsistensi: padat
Tn. UH mengatakan saat BAB tidak perlu dibantu
alat
Kebiasaan BAK : Normal √ Disuria
Frekuensi 4-5 x/hari Nokturia
Warna urin: kuning Hematuri
Jumlah : cc/hari Inkontinen
Tn. UH mengatakan saat BAK tidak perlu dibantu
alat
Keluhan lansia : Pengeluaran feses yang keras dan sudah 3 hari
belum BAB
Masalah keperawatan : Konstipasi
7. POLA ISTIRAHAT/TIDUR
Malam ± 8 jam (21.00 s.d 05.00)
Siang ± 1 jam (13.00 s.d 14.00)
Kebiasaan tertentu tidur : -
Keluhan lansia : Tn. UH mengatakan tidak ada keluhan
gangguan tidur pada waktu malam hari.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
8. PENGKAJIAN FISIK
Data klinik:
Umur : 60 tahun
Tinggi Badan : 163 cm
Berat badan : 55,5 kg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 95 x/menit teratur
 Tekanan darah: 150/90 mmHg
Respirasi/sirkulasi:
Kecepatan : 20x/menit
Lain-lain : Tidak ada
Batuk : ada
Keluhan lansia : Merasa pusing dan berat di tengkuk
Masalah keperawatan : Nyeri akut
9. SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal √ pucat sianosis kuning
Temperatur : normal √ hangat dingin
Turgor : normal penurunan √
Benjolan : tidak √ ada , jelaskan
Kemerahan : tidak √ ada ,jelaskan
Gatal : tidak √ ada ,jelaskan
Keluhan lansia: Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
10. SISTEM NEUROSENSORI
Status mental : sadar √ disorientasi bingung
Bahasa yang dipakai : Bahasa Indonesia/Palembang
Tremor : tidak √ ada ,jelaskan
Nyeri : tidak √ ada ,jelaskan
Refleks fisiologis : patella √ tricep √ bicep √
Refleks patologis : babinsky kernig chaddock
Keluhan lansia : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
11. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Range of motion : penuh √ tidak penuh
Keseimbangan jalan : normal √ tidak
Menggenggam : normal √ kuat lemah
Otot ekstremitas : normal √ kuat lemah
Kekuatan otot ekstremitas : 5 5
55
 Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
12. POLA PERSEPSI-KOGNITIF
Pendengaran : normal √ tuli tinnitus presbikusis
Penglihatan : normal √ katarak kacamata
kontak lensa glaucoma
Vertigo : tidak √ ada , jelaskan
Nyeri : ada √ tidak ada
Lokasi nyeri :-
Ambang/nilai nyeri :-
Durasi nyeri :-
Frekuensi nyeri :-
Penglolaan nyeri :-
Keluhan lansia :-
Masalah keperawatan : -
13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)
Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal di panti werdha?
Tn. UH mengatakan senang tinggal di panti karena ada yang mengurus,
makan teratur 3 x sehari dan merasa tidak kesepian lagi serta ada yang
merawat jika sakit.
Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir?
Tn. UH mengatakan dalam satu tahun terakhir terdapat perubahan yaitu
Tn. UH baru saja menikah dengan Ny. R penghuni Panti Sosial Lanjut
Usia Harapan Kita.
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada msalah

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang?
 Tn. UH adalah orang yang penuh kasih sayang dengan memberikan
perhatian pada istrinya dan sesama lansia di panti Sosial Lanjut Usia
Harapan Kita
Apakah kulit lansia masih sensitif terhadap rabaan?
Tn. UH mengatakan kulitnya masih sensitif saat di raba, masih dapat
merasakan panas atau dingin.
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
15. POLA HUBUNGAN-PERAN
Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal di sini?
Tn. UH mengatakan anggota keluarganya setuju jika Tn. UH tinggal di
Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita karena istri dan ketiga anak Tn. UH
sudah meninggal sehingga Tn UH tidak ada yang mengurus dan
keponakannya mengantarkan Tn. UH ke panti.
Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal di sini?
Teman serumah Tn. UH merasa senang tinggal serumah dan Tn UH rajin
dan mudah bersosialisasi dengan lansia yang ada di panti.
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
16. POLA KEPERCAYAAN
Agama : Islam
Kegiatan rutin keagaman : Tn. UH mengatakan ia solat 5 waktu dan
solat berjamaah di musholla Panti Sosial
Lanjut Usia Harapan Kita.
Keyakinan tentang kesehatan : Tn. UH mengatakan ia merasa sehat jika
makan teratur, dan minum obat saat jika
sakit.
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

17. KEADAAN LINGKUNGAN

Lantai wisma : keramik berwarna putih.
 Lantai kamar mandi : keramik
Pegangan di kamar mandi : ada pegangan di kamar mandi
Penerangan : lampu saat malam hari. Terdapat jendela di
dalam kamar yang sering dibuka.
18. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa medis : tidak dapat dikaji
Laboratorium : Asam urat : 10, 8 mg/dl
Glukosa darah : 139 mg/dl
Terapi medis : tidak dapat dikaji
19. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (KATZ INDEKS)
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi di atas
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu
fungsi di atas
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah
satu fungsi di atas
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain
Interpretasi:
Tn. UH dapat melakukan makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah mandi secara mandiri (A).

20. PENGKAJIAN FUNGSIONAL MODIFIKASI DARI BERTHEL

No Kriteria Dengan Mandiri keterangan
bantuan
1 Makan 5 10 √ Frekuensi:
3x/hari
Jumlah: 1 porsi
Jenis: nasi dan
lauk
2 Minum 5 10 √ Frekuensi: 6-
8x/hari
Jumlah:1 gelas
Jenis: air putih

3 Berpindah dari kursi 5-10 15 √

roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5√ Frekuensi:
muka, menyisir 2x/hari
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 √
mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
meyiram)
6 Mandi 5 15 √ Frekuensi: 2
x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5 √
datar
8 Naik turun tangga 5 10 √
9 Mengenakan pakaian 5 10 √
10 Control bowl (BAB) 5 10 √ Frekuensi: 1x/3
hari
Konsistesi:
padat
11 Control bladder 5 10 √ Frekuensi: 3-4
(BAK) x/hari
Warna: kuning
12 Olahraga/latihan 5 10 √ Frekuensi: 2-3
x/hari
Jenis:
Membersihkan
halaman rumah
dan taman
 rumah
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 √ Frekuensi:
Jenis: nonton tv
waktu luang

Interpretasi:
Total skor: 130, sehingga Tn. UH termasuk dalam kategori mandiri.
21. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
A. Identifikasi tingkat intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short
Portable Mental Status Questioner)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
20
√ 02 Hari apa hari ini?
Selasa
√ 03 Apa nama tempat ini?
Panti Lanjut Usia Harapan Kita
√ 04 Di mana alamat anda?
Timbangan Indralaya
√ 05 Berapa umur anda?
60
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Lupa
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ini?
Jokowi
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Susilo Bambang Yudhoyono
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Sarinah
√ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari
setiap angka baru, semua secara menurun
20-3=17
17-3=14
14-3=11
Interpretasi:
Tn. UH memiliki kesalahan atau kesalahan 1, sehingga termasuk ke dalam
kategori fungsi intelektual utuh.
B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
Nilai
Aspek Nilai
No Maksi Kriteria
Kognitif Klien
mal
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan
benar:
Tahun: 2018
Musim: Hujan
Tanggal: 20
Hari: Selasa
Bulan: Februari
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
berada:
Negara: Indonesia
Provinsi: Sumatera
Selatan
Kabupaten: Ogan Ilir
Panti: Lanjut Usia
Harapan Kita
Wisma: V
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(sebut oleh pemeriksa), 1
detik untuk mengatakan
masing-masing obyek,
kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi
(untuk di sebut klien)
Pena
Kertas
Bangku
3 Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
 kalkulasi di kurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
100-7=93
93-7=86
86-7=79
79-7=72

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga obyek
no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untk masing-
masing obyek
Kursi
Meja
TV
5 Bahasa 9 2 Tanyakan kepada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
Pena
Kertas

2 Minta klien untuk

mengulang kata berikut
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”
Bila nilai 1 poin
pertanyaan benar 2 buah:
tak ada, tetapi
3 Tak ada jika, dan, atau,
tetapi

Minta klien untuk

1 mengikuti perintah berikut
 yang terdiri dari 3 langkah:
Ambil kertas, lipat dua,
lipat empat

1 Perintahkan pada klien

untuk hal berikut:
Tutup mata kakek

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
Nama saya Umar Hasan
Total nilai 27
Interpretasi:
Tn. UH tidak ada gangguan kognitif

22. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

A. Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, diberi nilai 0
klien tidak menunjukkan kondisi tersebut
Skor: 0
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan dari kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai
0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
 c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai
0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
d. Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan)
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai
0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, keadaan
tidak stabil, beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
f. Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk
bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.
Skor: 0

B. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (≥ 2 inci).
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Setelah langkah-langka awal tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih Panjang, msalah dapat terjadi pada pinggul,
lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot di sekitarnya).
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
e. Penyimpangan jalur pada saat terbali (lebih baik diobservasi dari
belakang pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0
Interpretasi hasil pengkajian keseimbangan: total skor 0, sehingga
resiko jatuh rendah.
23. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
A. Nyeri akut
B. Penurunan Curah Jantung
C. Resiko jatuh
D. Konstipasi
A. ANALISA DATA
Nama lansia : Tn. UH
Umur : 60 tahun
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Data Subjektif: Makanan yang tinggi Nyeri akut
a. Tn. UH mengatakan purin
sering mengalami nyeri
di kedua lutut jika Kadar protein
melakukan aktivitas meningkat
terlalu lama dan
berjalan jauh Sekresi asam urat
b. Tn. UH mengatakan menurun dan produksi
lutut sering memerah asam urat meningkat
dan bengkak ditempat
yang nyeri Gangguan metabolisme
- P: Tn. UH purin
mengatakan nyeri
sering muncul jika Gout
beraktivitas lama
dan berjalan jauh
- Q: Tn. UH Pelepasan kristal
mengatakan nyeri monosodium urat
seperti tertusuk-
tusuk
- R: Tn. UH Penimbunan kristal urat
mengatakan nyeri
pada lutut.
- S: Tn. UH Pengendapan kristal
mengatakan saat urat
nyeri, masih bisa
melakukan Perangsangan respon
aktivitas fagositosis
 - T: Tn. UH
mengatakan nyeri Leukosit memakan
hilang timbul. kristal urat
Data Objektif
a. Lutut Tn. UH tampak Mekanisme peradangan
memerah dan bengkak
b. Tn. UH tampak Sirkulasi darah daerah
meringis radang meningkat
c. Kadar pengecekan
asam urat Tn. UH 10,8 Vasodilatasi dari kapiler
mg/dl
d. Skala nyeri 3 Eritema dan panas

Nyeri akut

2. Data Subjektif Gangguan sirkulasi Penurunan

a. Tn. UH mengatakan ↓ curah jantung
memiliki riwayat darah Pembuluh darah
tinggi Vasokontriksi
b. Tn. UH mengeluh ↓
pusing dan merasa berat Afterload meningkat
di tengkuk ↓
Penurunan curah
jantung
Data Objektif
c. Tekanan darah Tn. UH
150/90 mmHg

3. DS: klien mengatakan Proses menua Resiko Jatuh

tidak sanggup berjalan
terlalu jauh penurunan fungsi tubuh
DO:
Hasil pengkajian Gangguan
 keseimbangan: total skor muskuloskeletal
0, sehingga resiko jatuh
rendah. Penurunan kemampuan
memperoleh energy

Kelemahan otot

Gangguan
keseimbangan

Risiko jatuh
4. DS : Faktor penyebab Konstipasi
a. klien mengatakan
BAB keras dan Pelepasan prostaglandin
padat
b. defekasi 1x /3 hari Nyeri dipersepsikan
c. klien mengatakan
feses keras Gangguan defekasi
DO: -

konstipasi

B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

A. Nyeri akut
B. Penurunan curah jantung
C. Resiko jatuh
D. Konstipasi
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
A. Nyeri akut b.d agen injuri biologi ( gout arthritis)
B. Penurunan curah jantung b.d afterload meningkat
C. Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot dan penurunan
keseimbangan
D. Konstipasi b.d pola defekasi tidak teratur
D. NURSING CARE PLAN
Nama lansia : Tn. UH
Usia : 60 tahun

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen NOC :
a. Pain Level,
injuri biologi ( gout
b. Pain control,
arthritis) c. Comfort level
Setelah dilakukan asuhan selama 4 kali
pertemuan dengan kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Intervensi Keperawatan (NIC)
NIC
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam dan berikan teknik non farmakologi kompres
air hangat jahe merah jika mengalami nyeri di sendi
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Monitor vital sign
- Evaluasi nyeri setelah diberikan intervensi non
farmakologis selama 4 hari

2 Penurunan curah NOC : NIC :

a. Cardiac Pump effectiveness a. Monitor tanda-tanda vital
jantung b.d afterload
b. Circulation Status
b. Berikan terapi non farmakologis yaitu
meningkat c. Vital Sign Status
d. Tissue perfusion: perifer mengkonsumsi timun sebanyak 2 buah setiap pagi
 Setelah dilakukan asuhan selama 4 kali
pertemuan penurunan kardiak output klien
teratasi dengan kriteria hasil:
a. Tanda Vital dalam rentang normal
yaitu tekanan darah 120-130/80-90
mmHg, nadi 60-90x/menit dan RR
16-20x/menit
b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
c. Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
d. Tidak ada penurunan kesadaran
e. Warna kulit normal
3. Resiko jatuh b.d NOC:
penurunan kekuatan
a. Trauma Risk For
otot dan penurunan
b. Injury risk for
keseimbangan
Setelah dilakukan asuhan selama 1 kali
pertemuan dengan kriteria hasil:
a. Perilaku pencegahan cidera : tindakan
individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan individu
b. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
c. Pengetahuan : pemahaman pencegahan
jatuh
dan sore hari untuk menurunkan tekanan darah
c. Kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian
obat : captopril
d. Evaluasi tekanan darah setelah diberikan intervensi
non farmakologis selama 4 hari
NIC:
Teaching : Disease Proses
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
klien tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
yang tepat
- Berikan informasi pada klien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Intruksikan klien mengenal tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
4. Konstipasi b.d pola NOC:
a. Bowel elimination
defekasi tidak teratur
b. Hydration
Setelah dilakukan asuhan selama 1 kali Monitor feses : frekuensi, konstipasi dan volume
pertemuan dengan kriteria hasil:
a. Mempertahankan bentuk feses lunak  Kolaborasi pemberian laksatif
setiap 1-3 hari
b. Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
c. Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi
d. Feses lunak dan berbentuk
NIC:
Constipation/ Impaction Management
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Identifikasi faktor penyebab konstipasi
 Dukung intake cairan
 Menyusun jadwal toilet rutin (toleting)
 Anjurkan pasien/ keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi feses
 Anjurkan pasien untuk diet tinggi serat dengan
memakan pisang
 Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan
dokter jika sembelit terus ada
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama lansia : Tn. UH
Umur : 60 tahun

No Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

keperawatan
1 26 Februari Nyeri akut b.d - Melakukan pengkajian nyeri 26 Februari 2018
2018 agen injuri secara komprehensif termasuk 10.40 WIB
10.00 WIB biologi ( gout lokasi, karakteristik, durasi, S:
arthritis) frekuensi, kualitas dan faktor - Tn. UH mengatakan senang ada mahasiswa
presipitasi yang praktik di panti jompo
- Mengobservasi reaksi - Tn. UH mengatakan sudah sejak lama
nonverbal dari mengalami nyeri pada kakinya sebelum
ketidaknyamanan datang kepanti
- Memberikan penyuluhan - Tn. UH mengatakan nyeri datang biasanya
tentang gout arthritis jika melakukan aktivitas dan berjalan jauh
- Tn. UH mengatakan merasa tidak nyaman
berjalan karena nyeri pada lutut
P: Tn. UH mengatakan nyeri sering
muncul jika beraktivitas lama dan berjalan
jauh
Q: Tn. UH mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: Tn. UH mengatakan nyeri pada lutut.
S: Tn. UH mengatakan saat nyeri, masih
bisa melakukan aktivitas
T: Tn. UH mengatakan nyeri hilang
timbul.
O:
 - TD  :160/100 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36,5o C
27 Februari - Respirasi : 20 x/menit
2018 - Tn. UH tampak memegangi kakinya
11.00 WIB - Skala nyeri 3
A:
Nyeri akut b.d agen injuri biologi ( gout
arthritis)
P:
Lanjutkan intervensi

27 Februari 2018
11.40 WIB
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, kompres jahe merah hangat
a. Melakukan terapi non farmakologi - Tingkatkan istirahat
kompres air hangat jahe merah - Berikan informasi tentang nyeri seperti
b. Memonitor vital sign penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
- Monitor vital sign
S:
P: Tn. UH mengatakan nyeri sering
muncul jika beraktivitas lama dan
berjalan jauh
Q: Tn. UH mengatakan nyeri seperti
28 Februari tertusuk-tusuk
2018 R: Tn. UH mengatakan nyeri pada lutut.
09.20 WIB S: Tn. UH mengatakan saat nyeri, masih
 bisa melakukan aktivitas
T: Tn. UH mengatakan nyeri hilang
timbul.
O:
- TD  :160/100 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36,5o C
- Respirasi : 20 x/menit
- Tn. UH tampak memegangi kakinya
Skala nyeri 3
A:
Masalah teratasi Tn. UH mampu melakukan
latihan keseimbangan untuk mencegah jatuh
P:
Pantau keadaan klien
Lakukan evaluasi pada setiap pertemuan

28 Februari 2018
09.50WIB
S:
- Tn. UH mengatakan masih merasakan nyeri
1 Maret saat berjalan
2018 - Tn. UH mengatakan setelah dikompres jahe
10.00 WIB hangat nyeri sudah berkurang
a. Melakukan terapi non P: Tn. UH mengatakan nyeri sering
farmakologi kompres air muncul jika beraktivitas lama dan
hangat jahe merah berjalan jauh
b. Memonitor vital sign Q: Tn. UH mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: Tn. UH mengatakan nyeri pada lutut.
 S: Tn. UH mengatakan saat nyeri, masih
bisa melakukan aktivitas
T: Tn. UH mengatakan nyeri hilang jika
dikompres air jahe merah
O:
- Tn. UH tampak senang dengan dilakukan
kompres jahe hangat
TD : 140/100 mmHg
Suhu: 36o C
RR: 20x/ menit
Nadi: 85x/menit
Skala nyeri 2
A:
Masalah belum teratasi sepenuhnya
P:Lanjutkan intervensi terapi kompres jahe
hangat

1 Maret 2018
10.40 WIB
S:
P: Tn. UH mengatakan tidak merasa neri
lagi setelah dikompres
Q: Tn. UH mengatakan jika tidak
dikompres nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Tn. UH mengatakan nyeri pada lutut.
 a. Melakukan terapi non S: Tn. UH mengatakan saat nyeri, masih
farmakologi kompres air bisa melakukan aktivitas
hangat jahe merah T: Tn. UH mengatakan nyeri jika
b. Memonitor vital sign dikompres air hangat jahe

O:
- Tn. UH tampak senang dengan dilakukan
kompres hangat
TD : 140/90 mmHg
Suhu: 37o C
RR: 19x/ menit
Nadi: 90x/menit
Skala nyeri 0
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
2 27 Februari Penurunan curah 1. Melakukan pengecekan 27 Februari 2018
2018 jantung b.d tekanan darah Pukul 13.00
10.00 WIB afterload TD : 150/100 mmHg S:
meningkat HR : 65x/menit Tn. UH mengatakan sakit kepala dan berat di
RR : 18x/menit tengkuk
T : 36,9oC O:
2. Memberikan penyuluhan - Tanda-tanda vital
tentang hipertensi TD : 150/90 mmHg
terapi non farmakologis yaitu HR : 65x/menit
 mengkonsumsi 2 buah timun RR : 18x/menit
setiap pagi dan sore hari untuk T : 36,5oC
menurunkan tekanan darah A:
28 Februari Masalah belum teratasi sepenuhnya
2018
09.20 WIB P:
Pemberian 2 buah timun setiap pagi dan sore hari

28 Februari 2018
Pukul 13.00
1. Melakukan pengecekan
S:
tekanan darah
Tn. UH mengatakan pusing dan berat di tengkuk
TD : 140/100 mmHg
O:
Suhu: 36,7o C
- Tanda-tanda vital
RR: 20x/ menit
TD : 140/90 mmHg
Nadi: 85x/menit
1 Maret HR : 60x/menit
2. Memberikan terapi non
2018 RR : 18x/menit
farmakologis yaitu
10.00 WIB T : 37,0oC
mengkonsumsi 2 buah timun
A:
setiap pagi dan sore hari untuk
Masalah belum teratasi sepenuhnya
menurunkan tekanan darah

P:
Pemberian 2 buah timun setiap pagi dan sore hari

1 Maret 2018
Pukul 13.00
S:
3 Maret 1. Melakukan pengecekan tekanan Tn. UH mengatakan tidak sakit kepala dan tidak
2018 darah berat ditengkuk
08.00 WIB TD : 140/90 mmHg
O:
Suhu: 37o C
- Tanda-tanda vital
 RR: 19x/ menit TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/menit
Nadi: 90x/menit RR : 20x/menit
2. Memberikan terapi non T : 37,1oC
farmakologis yaitu mengkonsumsi 2 A :
buah timun setiap pagi dan sore hari Masalah belum teratasi sepenuhnya
untuk menurunkan tekanan darah P:
Pemberian 2 buah timun setiap pagi dan sore hari

3 Maret 2018
Pukul 13.00
S:
Tn. UH mengatakan tidak pusing dan tidak berat
ditengkuk
1. Melakukan pengecekan tekanan O :
darah - Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg TD : 130/80 mmHg
o
Suhu: 37 C HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
RR: 20x/ menit T : 37,3oC
Nadi: 90x/menit A:
Masalah belum teratasi sepenuhnya
2. Memberikan terapi non
farmakologis yaitu mengkonsumsi 2 P :
buah timun setiap pagi dan sore hari Pemberian 2 buah timun setiap pagi dan sore hari
untuk menurunkan tekanan darah

3. 26 Februari Resiko jatuh b.d a. Memberkan penyuluhan cara untuk 26 Februari 2018
2018 penurunan klien berpartisipasi keselamatan 10.50 WIB
10.30 WIB kekuatan otot dan dalam kegiatan panti S:
penurunan - Tn. UH mengatakan senang mengikuti kegiatan
 keseimbangan b. Mengikut sertakan program latihan panti
rutin fisik yang meliputi berjalan - Tn. UH mengatakan mampu memahami latihan
dan kegiatan panti berjalan dan kegiatan panti yang diberikan

c. Melakukan keseimbangan untuk O:

mencegah jatuh - Tn. UH mengikuti kegiatan sampai selesai
- Tn. UH tampak bersemangat mengikuti
kegiatan panti
- Tn. UH mampu memperagakan kembali latihan
keseimbangan yang diajarkan

A:
Masalah teratasi Tn. UH mampu melakukan
latihan keseimbangan untuk mencegah jatuh
P:
-Pantau keadaan klien
-Lakukan evaluasi pada setiap pertemuan
4. 21 Februari Konstipasi b.d Manajemen eliminasi feses 22 Februari 2018
2018 pola defekasi 1. Memonitor tanda dan gejala 09.30
10.30 tidak teratur konstipasi S:
2. Memonitor feses : frekuensi, Klien mengatakan tadi pagi sudah BAB
warna, konsistensi sekali dan feses lunak dan tidak susah untuk
3. Menjelaskan penyebab dan BAB
rasionalsasi tindakan kepada pasien O:
4. Menudukung intake cairan Tanda-tanda vital :
5. Menyarankan pemberian laksatif - TD : 130/80 mmHg.
6. Membuat jadwal toilet secara - HR : 76 x/menit.
teratur - RR : 20 x/menit
7. Mendorong meningkatkan asupan - T : 37 oC.
cairan A : Masalah teratasi
8. Memberikan terapi non P : Intervensi dihentikan
farmakologi yaitu pisang