FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Tanggal masuk : 02 februari 2021 Jam masuk : 08.01 wib

Ruang/Kelas : Ponek

Pengkajian tanggal : 02 februari 2021 Jam : 08.01 wib

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny.D Nama suami pasien : Tn.M

Umur : 33 tahun Umur : 35 tahun

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Krajan 6/1 Kec. Suruh Alamat : Krajan 6/1 Kec. Suruh

Semarang Semarang

Status perkawinan : Kawin Lama menikah :

No. Register : 21-22-459320

Diagnosa medis : G2P1Ao 37 mg Inpartu

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 148 cm/ 51 kg

2. Berat badan sebelum hamil : 43 kg

3. Masalah kesehatan khusus

Hipertensi

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 4. Obat-obatan

Pasien mengatakan tidak menggunakan obat-obatan khusus hanya menggunakan

obat dari bidan

5. Alergi

Pasien mengatakn tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat – obatan

6. Diet khusus

Pasien mengatakan tidak menggunakan diet khusus

7. Menggunakan alat bantu gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar dan

lain-lain

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pengindraan

8. Frekuensi BAB

Sebelum hamil : pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsietas padat

Sesudah hamil : pasien mengatakan bab 1x sehari dengan konsietas lembek

9. Frekuensi BAK

Sebelum hamil : pasien mengatakan BAK 6x sehari, bau khas.

Sesudah hamil : pasien mengatakan BAK 9X sehari, bau khas

C. DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan: iya

2. Status obstetrikus : G2 P1 Ao

3. HPHT : 38

4. Tafsiran perkiraan lahir : 09 februari 2021

5. Jumlah anak di rumah :1

No Jenis kelamin Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

lahir persalina lahir selama saat ini

n proses
1. Perempuan Normal RSUD 3000 Baik 7 tahun

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Salatiga gram
6. Mengikuti kelas prenatal : pasien mengatakan tidak mengikuti kelas

prenatal

7. Jumlah kunjungan selama kehamilan

9 kali

8. Masalah kehamilan yang lain:

a. Trimester I : tidak ada

b. Trimester II : tidak ada

c. Trimester III : tidak ada

9. Masalah kehamilan sekarang

Tidak ada

10. Kontrasepsi yang sudah pernah digunakan :

Rencana KB setelah kehamilan ini akan menggunakan KB : iya

11. Makanan bayi sebelumnya adalah :

12. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan ibu selama perawatan : mengatur

pernafasan

13. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu perawatan bayi adalah : suami

14. Masalah persalinan yang lalu : tidak ada

D. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama:

Klien mengatakan merasa nyeri bagian abdomen skala nyeri 7

2. Riwayat klien masuk Rumah Sakit:

Pasien kirimsn dari Bidan Hafni , ketuban merembes sejak 20.00 wib , detak jantung

+ , perut kenceng-kenceng dating kerumah sakit sudah terpasang infus RL.

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan pada tanggal 02 februari 2021 jam 08.10 wib

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

2. Keadaan kontraksi: 4 kali , kualitas : kuat , lama : 45 detik

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 144 kali permenit.

4. Pemeriksaan fisik:

Kenaikan berat badan selama kehamilan 10 kg

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 170/85 mmHg Nadi: 90 x/menit

Pernafasan :20 x/menit Suhu: 36,5 oC

a. Antropometri

Berat badan sebelum hamil : 43 kg

Berat badan saat ini : 51 kg

Tinggi badan : 148 cm

LiLA : 40 cm

BMI :

b. Kepala dan Leher

Kepala : rambut hitam , bersih

Mata : Normal, pembengkakan (-)

Telinga : bersih, alat bantu (-), simetris

Hidung : simetris tidak ada secret, nyeri tekan (-), pembesaran (-)

Mulut : bibir pink, mukosa kering, lesi (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar tyroid (-)

Payudara : simetris, puting menonjo, kolestrum tidak keluar

c. Jantung

Inspeksi : ictus cordis

Palpasi : tidak mendapat pelebaran

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Perkusi : tidak ada pelebaran

Auskultasi : s1 = s ( lup dup)

d. Paru-paru

Inspeksi : dada simetris, adanya gerakan paru

Palpasi : pengembangan paru kanan dan kiri sama.

Perkusi : sonor

Auskultasi : tidak ada suara tambahan

e. Abdomen

Inspeksi : besar, tidak ada bekas oprasi

Auskultasi: djj 144x/ menit

Palpasi :

1) LEOPOLD I : bagian perut ibu teraba besar , bulat lunak , bokong.

2) LEOPOLD II : bagian kanan perut ibu , tahanan memanjnang , punggung.

bagian kiri perut ibu teraba alat ekstermitas

3) LEOPOLD III : bagian bawah perut ibu teraba bagian besar keras, kepala.

4) LEOPOLD IV :konvergen .

5) Umur kehamilan yang dihitung dari HPHT:

Tinggi fundus uteri : 25 cm

Tafsiran Berat Janin 2800 gram

Kontraksi uterus : 2 x , frekuensi 10 , durasi 30

Perkusi : padat

f. Urogenitalia

Inspeksi : keluar lender putih bercampur darah

Pemeriksaan dalam : V+ pembukaan 4 cm kulit ketukan (-) kepala HII serong

kanan

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 g. Ekstremitas: edema (-)

5. Pemeriksaan dalam

Tanggal Jam Oleh Hasil

pemeriksaan
2 februari 2020 08.01 wib RSUD Vt Lengkap

salatiga

6. Ketuban pecah pada tanggal 2 februari 2020 jam 08.01 wib warna jernih

7. Data penunjang

a. Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal ................... jam ..........................

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpre

Lab tasi

Hemoglobin 14,8 12-16 g/dl

Leukosit 10,5 4-10 103/mm3
Hemaktokrit 45,7 35-45 %
Trombosit 22,2 150-400 10 /mm3
3

MCV 34 20 80-100 PG
MCH 170 26-34 g/dl
MCHL 13 70 32-36 103/mm3
USG (jika ada)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

........................................................................................................................

8. Terapi medis

Infus RL 20 tpm

KALA II

a. PENGKAJIAN

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Observasi

02 fabruari 2020 08.01 wib TTV : TD : 170/80 mmHg

Suhu : 36,5 C

Nadi : 83 x/menit

RR: 23 x/menit

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

a) Pasien tampak lemas

b) Pasien tampak tidak bisa mengatur

pola pernafasan

c) Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi

TD : 170/80 mmHg

3) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol /

sebaliknya

4) Eliminasi

Pasien mengatakan merasa ingin buang

air besar terus menerus

5) Nyeri / ketidaknyamanan

a) Pasien terlihat meringis kesakitan

dan menangis selama kontraksi

b) Pasien mengatakan area pervagiaan

terasa panas sepeti terbakar

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 c) Kaki dapat gemetar selama upaya

mendorong

d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 –

2 menit

6) Seksualitas

a) Servik dilatasi penuh (10 cm)

b) Peningkatan perdarahan pervagina

c) Peningkatan pengeluaran cairan

amnion selama kontraksi

b. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds:

- pasien mengatakan nyeri di

bagian perut menuju vagina

- pasien mengatakan perut

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Data Etiologi Masalah

terasa kencang

P : kontraksi pada perut

Q : seperti di tususk-tusuk

R : perut-vagina

S:7 Kontraksi uterus Nyeri persalinan

T : 10 menit (00256)

Do :

- pasien tampak meringis

- td : 170/

- RR : 20x/ menit

- N : 90x/menit

- S: 36,5 oC

- Pasien Nampak memegang

bagian yang nyeri

- Keluar lender bercampur

darah dari vagina

- Auskultasi Djj 144x/menit

Ds : Perubahan curah Penurunan curah

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Data Etiologi Masalah

- Pasien mengatakan cemas jantung jantung

dan takut akan keadaan

bayinya

- Pasien mengatakan jantung (00029)

terasa berdebar-debar

Do:

- Pasien tampak cemas

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

d. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

Nyeri akut b/d tekanan mekanis Setelah dilakukan asuhan keperaw 1. Identifikasi derajat

2 februari 2020 pada bagian presentasi atan selama 1x 24 jam ketidaknyamanan

,diharapkan nyeri terkontrol 2. Berikan tanda/ tindakan

dengan criteria hasil: kenyamanan seperti perawatan

1. TTV dbn kulit, mulut, perineal dan alat-

2. Pasien dapat alat tahun yang kering

mendemostrasikan nafas 3. Bantu pasien memilih posisi

dalam dan teknik mengejan yang nyaman untuk mengedan

4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ

5. Kolaborasi pemasangan kateter

dan anastesi

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

2 februari 2020 Perubahan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan nadi

fluktasi aliran balik vena keperawatan selama 1x 24 jam tiap 5 – 15 menit

diharapkan kondisi cardiovaskuler 2. Anjurkan pasien untuk inhalasi

pasien membaik dengan criteria dan ekhalasi selama upaya

hasil: mengedan

1. TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien / pasangan

Suplay O2 tersedia memilih posisi persalinan yang

mengoptimalkan sirkulasi

C . IMPLEMENTASI

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN
S: pasien mengatakan mau di

2 februari 2020 1 kolaborasi pemberian analgesik berikan analgesic

O: pasien tampak bersedia di berikan

analgesic

1 mengajarkan tehnik relaksaksi nafas dalam dan S: Pasien mengatakan bersedia

tehnik mengejan diajarkan tehnik relaksasi dan tehnik

mengejan

O : pasien tampak melakukan tehnik

relasasi dan tehnik mengejan

S: Pasien mengatakan bersedia

2 diberikan bantuan pernafasan nasal

Memberiakan bantuan pernafasan nasal kanul kanul

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN
O: pasien Nampak memakai bantuan

pernafasan nasal kanul

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

e. EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI TANDA

TANGGAL DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN
Selasa , 02 1

februari 2020 S : pasien mengatakan nyeri sakit

sedikit berkurang

P : kontraksi pada janin

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : perut – vagina

S:7

T : 10 menit

O : tampak tampak meringis

kesakitan

TD : 170/80 mmHg

RR : 22x/menit

N : 90X/menit

S : 36,5 oc

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervesi

S : pasien mengatakan pernafasan

2 terasa lebih enak

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 O : TD : 170/80 mmHg

RR : 22x/menit

N : 90x/menit

S : 36,5oC

Pasien tampak lebih rileks

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

KALA III

a. PENGKAJIAN

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Obs ervasi

2 februari 2020 08.45 wib a. Pengkajian

1) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang karena bayinya

sehat dan klien tampak keletihan

2) Sirkulasi

a) TD : 130/80 mmHg

b) N : 80x/menit

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300

ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan

Pasien mengatakan merasa tremor

kaki dan menggigil

5) Seksualitas

a) Darah berwarna hitam dari vagina

terjadi saat plasenta lepast

b) tali pusat memanjang pada muara

vagina

b. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds :

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Data Etiologi Masalah

- Pasien mengatakan badan

terasa lemas Kekurangan volume

cairan Resiko ketidak

Do: keseimbangan volume

- Pasien tampak lemas cairan

( 00025 )

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.

2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

d. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

02 februari 2020 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk

kekurangan volume cairan b/d keperawatan selam 1x 24 jam mendorong pada kontraksi

kurang masukan oral, muntah. diharapkan cairan seimbang 2. Kaji tanda vital setelah

denngan criteria hasil: pemberian oksitosin

1. TTV dbn 3. Palpasi uterus

Darah yang keluar ± 200 – 300 cc 4. Kaji tanda dan gejala shock

5. Massase uterus denganperlahan

setelah pengeluaran plasenta

6. Kolaborasi pemberian cairan

parentral

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

Nyeri akut b/d trauma jaringan Setelah dilakukan asuhan

setelah melahirkan keperawatan selama 1x 24 jam

diharapkan nyeri terkontrol

dengan criteria hasil:

Pasien dapat control nyeri

1. Bantu penggunaan teknik

pernapasan

2. Berikan kompres es pada

perineum setelah melahirkan

3. Ganti pakaian dan liner basah

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

4. Berikan selimut penghangat

5. Kolaborasi perbaikan

episiotomy

IMPLEMENTASI

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN

02 februari 2020 1 Memberikan infus RL 20 tpm S: pasien mengatakan bersedia di

berikan infus RL

O: pasien tampak lemas pucat

2 Ajarkan pasien tehnik relasaksi nafas dalam S: pasien mengatakan sudah bias

melakukan tehnik relaksasi nafas

dalam

O: pasien tampak melakukan tehnik

relaksaksi nafas dalam

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

e. EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI TANDA

TANGGAL DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN
02 februari 1 S : pasien mengatakan badan masih

2020 terasa lemas

O: TD : 130/80 mmHg

N : 80X/menit

S : 36oc

RR : 22x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 S : pasien mengatakan nyeri sudah

lumayan berkurang

P : nyeri area pervaginaan

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : vagina

S:4

T:

O : TD : 130/80 mmHg

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 N : 80X/menit

S : 36oc

RR : 22x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

KALA IV

a. PENGKAJIAN

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Observasi

02 februari 2020 1. KALA IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas

Pasien tampak sudah merasa pulih

kembali dan sudah tidak terlihat lemas

2) Sirkulasi

TD : 130/80mmHg

3) Integritas Ego

Pasien mengatakan merasa bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di

atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Pasien mengatakan ingin mual dan

merasa haus

6) Neurosensori

Pasien mengatakan kaki masih terasa

lemas

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Pasien mengatakan nyeri akibat bekas

jahitan di area vagina

Skala nyeri : 3

8) Keamanan

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 36,5 oc

9) Seksualitas

Pasien mengatakan daerah fundus

masih terasa keras , munculnya Stretch

marks pada area abdomen paha dan

payu dara.

b. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Data Etiologi Masalah

Ds :

- pasien mengatakan nyeri di Nyeri jahiat persalinan Nyeri persalinan

bagian vagina (00256 )

- pasien mengatakan merasa

lelah

P : nyeri luka jahitan

Q : seperti di tususk-tusuk

R : vagina

S: 3

T : 10 menit

Do:

- pasien tampak meringis

TD : 130/80 mmHg

RR : 20X/menit

N : 80x/menit

S : 36,5 OC

Resiko ketidak

seimbangan volume

cairan

Ds : Kekurangan volume ( 00025 )

- pasien merasa lemas cairan

Do:

- pasien tampak lemas

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Data Etiologi Masalah

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan

psikologis, ansietas

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

d. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat

Nyeri akut b/d efek hormone, keperawatan ketidaknyamanan

trauma,edema jaringan, kelelahan selama….,diharapkan nyeri 2. Beri informasi yang tepat

fisik dan psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria hasil: tentang perawatan selama

Pasien dapat control nyeri periode pascapartum

3. Lakukan tindakan kenyamanan

4. Anjurkan penggunaan teknik

relaksasi

5. Beri analgesic sesuai

kemampuan

Resiko tinggi kekurangan volume 1. Tempatkan klien pada posisi

cairan b/d kelelahan/ketegangan rekumben

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

JAM KEPERAWATAN TANGAN

miometri 2. Kaji hal yang memperberat

kejadian intrapartal

Setelah dilakukan asuhan 3. Kaji masukan dan haluaran

keperawatan Perhatikan jenis persalinan dan

selama….,diharapkan cairan 4. anastesi, kehilangan

simbang dengan criteria hasil: daripada persalinan

1. TD dbn Kaji tekanan darah dan

2. Jumlah dan warna lokhea dbn

IMPLEMENTASI

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN
02 februari 2020 1 Memberikan tehnik relaksaksi nafas dalam S : pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang

O : pasien tampak melakukan tehnik

relaksaksi nafas dalam

S : pasien mengatakan rasa mual dan

2 muntah sudah mulai berkurang

O : pasien tampak rileks

Memberikan infus RL 20 tpm

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

JAM DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

e. EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI TANDA

TANGGAL DIAGNOSA TANGAN

KEPERAWATAN
Selasa Nyeri akut b/d efek

2 februari 2020 hormone, S : pasien mengatakan nyeri

trauma,edema berkurang

jaringan, kelelahan P : nyeri area pervaginaan

fisik dan psikologis, Q : seperti di tusuk-tusuk

ansietas R : vagina

S:3

T:

O : TD : 130/80 mmHg

N : 80X/menit

S : 36oc

RR : 22x/menit

A : masalah belum teratasi

P:

Resiko tinggi

kekurangan volume

cairan b/d

kelelahan/ketegangan

miometri S : pasien mengatakan sudah merasa

lebih fres

O : TD : 130/80 mmHg

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 N : 80X/menit

S : 36oc

RR : 22x/menit

A : masalah belum teratasi

P:

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas