Laporaan Kasus

Karsinoma Tiroid

Disusun oleh:
Yugfira Ananta Hardiyanti
NIM. 1808436224

Pembimbing

dr. Welli Zulfikar,Sp.B-KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2020

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Tiroid adalah kelenjar endokrin yang terletak pada leher yang terdiri dari 2 lobus kiri
dan kanan dengan ukuran panjang 4cm lebar 4cm, menempel pada sisi lateral kartilago tiroid
dengan batas atas ismus sedikit ke bawah kartilago krikoid dan bawahnya sampai cincin
trakea ke-4. Tiroid berasal dari bahasa Yunani yaitu thyreos yang artinya perisai. Pembesaran
pada kalenjar tiroid disebut juga dengan struma. Pembesaran pada kalenjar tiroid dapat
disebabkan oleh hiperplasi dan hipertrofi, inflamasi/infeksi dan neoplasma. Neoplasma dapat
bersifat jinak dan ganas. Keganasan pada tiroid disebut juga dengan karsinoma tiroid.1
Keganasan tiroid biasanya ditandai dengan timbulnya nodul tiroid asimptomatik yang
sudah ada sebelumnya. Keganasan ini memiliki insidensi 7 kasus per 100.000 populasi
setiap tahun. Namun demikian, kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang paling
sering terjadi.2 Keganasan tiroid merupakan kanker terbanyak urutan ke sebelas di Amerika
Serikat. Kejadian kanker tiroid hampir tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. 3
Reksoprawiro S. melaporkan terdapat 45 kasus karsinoma tiroid yang dilakukan tiroidektomi
di RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 5 tahun (1989-1993), dengan 2 kasus pada laki-laki
dan 43 kasus pada perempuan.1
Data statistik dari National Cancer Institute (NCI) dan American Cancer Society
(ACS) pada tahun 2015 memperkirakan akan ada 62.450 kasus baru kanker tiroid di Amerika
Serikat dan sekitar 1.980 kematian akibat penyakit ini.3 Dari 62.450 kasus baru kanker tiroid,
49.350 terjadi pada wanita dan 19.950 pada pria. Dari 1.980 kematian akibat kanker tiroid,
1070 pada wanita dan 910 pada pria. Kanker tiroid dapat mengenai seluruh kelompok usia
dan frekuensinya meningkat setelah usia diatas 50 tahun. Hanya sekitar 5 % dapat mengenai
usia 15-20 tahun. NCI juga menyebutkan bahwa kanker tiroid ini dapat mengenai 16.000
orang per tahunnya.4
Banyak faktor yang dapat menyebabkan tumor tiroid dan dapat terkait satu dengan
yang lain. Faktor resiko tumor tiroid yaitu umur >40 tahun, riwayat terkena paparan radiasi
pada masa kanak-kanak, jenis kelamin perempuan, asupan yodium yang rendah, riwayat
kanker dalam keluarga, pernah menderita penyakit gondok.3
Secara klinik nodul tiroid jinak sulit dibedakan dari nodul tiroid ganas. Nodul tiroid
yang ganas, dapat timbul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat juga timbul sesudah
mengalami pembesaran kelenjar selama beberapa puluh tahun tanpa disertai adanya gejala

2
klinis yang berarti. Beberapa hal yang dapat digunakan untuk menilai nodul tersebut bersifat
ganas atau tidak, antara lain adanya riwayat paparan sinar radiasi pada daerah leher, usia saat
nodul tersebut timbul, kadar yodium yang dikonsumsi dan konsistensi nodul.5
Penegakkan diagnosa penting dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita. Diagnosis klinis karsinoma tiroid ditentukan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk memberi keterangan
tambahan atau menentukan tindakan definitif. Pemeriksaan penunjang untuk karsinoma tiroid
diantaranya dengan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan USG, pemeriksaan scanning
tiroid /sidik tiroid. Pemeriksaan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), dan pemeriksaan
histopatologi dengan parafin coupe atau potong beku. Diagnosis pasti suatu karsinoma
kelenjar tiroid adalah dengan pemeriksaan histopatologi jaringan yang diperoleh dan hasil
eksisi operasi.1
Diagnosa klinis merupakan dasar dalam menentukan penatalaksanaan selanjutnya,
sehingga diperlukan pengetahuan dan keterampilan dalam menentukan diagnosa. Penanganan
pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat
kesembuhan optimal, demikian pula halnya untuk kanker tiroid.1

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Tiroid adalah kelenjar yang terletak pada leher yang berkonsistensi lembut, berwarna
merah coklat, berbentuk “H”, terbentuk dari 2 lobus lateral, kiri dan kanan, dan bagian
isthmus. Sekitar separuh dapat ditemukan lobus piramid, umumnya muncul dari isthmus.
Lobus lateral terletak di kedua sisi dari laring dan trakea, kutub atasnya umumnya setinggi
superior kartilago krikoideus, kutub bawahnya umumnya setinggi antara cincin tulang rawan
ke-4 dan ke-5 trakea, isthmus umumnya terletak di depan cincin tulang rawan ke-2 dan ke-4
trakea. Kelenjar tiroid mempunyai panjang ± 5 cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal
kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.6

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari arteri tiroidea superior dan kedua arteri
tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea
ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang
berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral dan vena tiroidea inferior.
Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu
nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.7

4
 Gambar 1.2 Anatomi kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid memiliki 2 lapis kapsul, yaitu sejati dan semu. Kapsul sejati melekat
pada permukaan parenkim kelenjar, hingga kelenjar tiroid terbagi menjadi banyak lobuli.
Kapsul semu disebut juga kapsul luar, merupakan ekstensi dari fasia pre-trakea. Kapsul semu
menyatukan badan kelenjar ke laring dan trakea, sehingga kelenjar tiroid dan tumor di
dalamnya dapat bergerak turun naik sesuai gerakan menelan. Pembuluh limfe tiroid berasal
dari seputar folikel tiroid. Di dalam korpus kelenjar membentuk jaringan limfatik yang subur,
menuju kelenjar limfe anterior trakea, prelaring dan paratrakea, lalu ke untaian kelenjar limfe
vena jugularis interna, sebagian kecil saluran limfe dapat langsung bermuara ke duktus
torakikus atau kelenjar limfe supraklavikular.6
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian
berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap
dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi
30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan
T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid.
Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam
kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh
protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin
pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA).8
Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan
terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior
kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam
proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian, sekresi tiroid dapat
mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh.
Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk
mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

5
Kelenjar tiroid berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik
optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada kebanyakan sel tubuh, membantu
mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan
serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin,
akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan
dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup,
takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan.8
2.2 Histologi
Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa ruangan
bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus sampai kolumnar.
Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional
daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel folikel
menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif.
Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari
vakuol-vakuol yang mengandung koloid.9
Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen eosinofilik. Variasi
densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan gambaran fungsional yang signifikan;
koloid eosinofilik yang tipis berhubungan dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid
eosinofilik yang tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa
kasus keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini
akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadang-
kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hürthle
cells.9

Gambar 2. Histologi Kelenjar Tiroid

6
2.3 Definisi
Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh
berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen
kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya sehingga mengalami pertumbuhan yang
tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Tumor adalah penyakit pada gen, basis biologisnya
adalah kelainan genetik. Faktor penyebab tumor menimbulkan mutasi gen pada sel tubuh
hingga timbul kelainan genetik, menifestasi gen menjadi kacau, timbul kelainan pada
morfologi, metabolisme dan fungsi sel tumor yang berbeda dari sel normal. Tumor tiroid
adalah pertumbuhan tidak terkontrol dari sel yang terjadi pada kelenjar tiroid mencakup
neoplasma jinak (adenoma folikular) dan neoplasma ganas (karsinoma).10

2.4 Epidemiologi
Tumor tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai yaitu
90% dari seluruh kanker endokrin.3 Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di
seluruh dunia yaitu dari 0,5-10% per 100.000 populasi. Angka kematian yaitu 0,5% dari
100.000 orang per tahun.7 Insidensi umur karsinoma tiroid yaitu umur <20 tahun sebesar
1,8%, 20-34 tahun sebesar 15,1%, umur 35-43 tahun sebesar 19,6%, umur 75-84 tahun turun
sampai 1,4% dan puncaknya pada umur 44-54 tahun yaitu 24,2%. Angka kematian tertinggi
terletak pada umur 75-84 tahun yaitu 28,9%. Karsinoma papilare adalah tipe terbanyak
mencapai 80% dapat berbentuk solid ataupun kistik lebih banyak dijumpai pada wanita.
Karsinoma folikuler mempunyai insiden ±10%, karsinoma medular 4-5% dan karsinoma
anaplastik 1-2% . Karsinoma folikulare lebih banyak dijumpai pada umur yang lebih tua
dibandingkan karsinoma papilare.3

2.5 Etiologi
Etiologi kanker tiroid belum jelas, karsinoma tiroid pada umumnya berkaitan dengan
banyak faktor, yaitu :6
a. Radiasi ionisasi
Paparan radiasi khususnya terhadap anak dan remaja, merupakan faktor resiko seumur
hidup bagi timbulnya nodul jinak maupun ganas tiroid. Ahli berpendapat bahwa
kontak dengan radiasi merupakan satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid.
b. Genetik dan onkogen
Karsinoma tiroid bersifat herediter familial. Timbulnya karsinoma medular tiroid
familial berkaitan dengan mutasi gen RET pada kromosom 10. Delesi atau

7
 rearansemen gen pada lengan pendek kromosom nomor 3 merupakan defek genetic
molekuler yang tersering ditemukan pada karsinoma folikular tiroid.
c. Jenis kelamin dan hormonal
Perbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar dimana hormon wanita
mungkin berperan dalam etiologinya. Pada kelenjar tiroid normal, tumor jinak dan
tumor ganas tiroid terdapat reseptor estrogen dalam jumlah bervariasi. Estrogen dan
progesteron merupakan faktor penting yang mempengaruhi insiden karsinoma tiroid
pada wanita.
d. Faktor diet
Defisiensi iodium berkaitan dengan timbulnya tumor tiroid. Dua tipe utama
karsinoma tiroid (tipe papilar dan folikular) diduga berkaitan dengan diet kaya iodium
dan miskin iodium.

2.6 Klasifikasi Lesi pada Kelenjar Tiroid

Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan radang,
hiperplasia atau neoplasma, di mana secara klinis kadang sulit dibedakan.3
2.6.1 Infeksi / Radang
Tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada tiroid dari
radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. Tiroiditis akut jarang dijumpai.
Berupa lesi berwarna merah, terasa nyeri dan demam. Termasuk disini yakni tiroiditis
granulomatous (subakut, deQuervain’s), tiroiditis limfositik (Hashimoto’s disease), dan
struma Riedel.3
 Tiroiditis Granulomatosa11
Subakut tiroiditis granulomatosa merupakan penyebab paling umum dari nyeri pada
kelenjar tiroid. Ini adalah peradangan sementara tiroid, perjalanan klinis yang sangat
bervariasi. Kebanyakan pasien mengalami nyeri di daerah tiroid, yang biasanya difus lembut
dan beberapa pasien memiliki gejala sistemik. Subakut tiroiditis merupakan kondisi tiroid
terkait dengan perjalanan klinis hipertiroidisme, hipotiroidisme dan kembali ke fungsi tiroid
normal. Hipertiroidisme sering terjadi pada awalnya, kadang-kadang diikuti oleh
hipotiroidisme transien. Pasien kembali ke fungsi tiroid normal dalam beberapa minggu
sampai bulan.
Diagnosis dibuat berdasarkan temuan klinis berupa gejala prodromal flu-like sindrom
(demam, mialgia, malaise) atau penyakit menular seperti faringitis, campak, gondok, demam
Q, atau demam tifoid dapat terjadi. Gejala lokal dapat berupa disfagia, suara serak (jarang),

8
nyeri di atas area tiroid yang bertahap atau mendadak. Nyeri terjadi lebih dari 90% kasus. Ini
biasanya melibatkan kedua lobus tiroid; di 30% kasus, hal itu dimulai di satu sisi dan
kemudian bermigrasi kontralateral dalam beberapa hari. Sementara rasa sakit mungkin
terbatas pada wilayah tiroid, juga dapat menjalar ke bagian atas leher, tenggorokan, rahang,
atau telinga.
Pemeriksaan fisik
 Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid bilateral asimetris, warna kulit kemerahan,
udem.
 Palpasi : massa konsistensi kenyal, batas tegas, mobile (ikut bergerak saat menelan),
permukaan rata, nyeri tekan (+), hangat.
 KGB dapat membesar selama fase sakit namun mengecil saat fase sembuh dengan
perabaan yang lunak.
 Tiroiditis Hashimoto12
Tiroiditis hashimoto merupakan penyakit tiroid autoimun (AITDs) yang ditandai oleh
kenaikan kadar antibody terhadap hormon/produk tiroid dalam darah akibat penghancuran
sel-sel tiroid oleh proses autoimun. Kondisi ini merupakan penyebab paling umum dari
hipotiroidisme di Amerika Serikat. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita (10-15 kali)
dibandingkan pria. Predisposisi umur 30-50 tahun.
Gejalanya yaitu kelelahan, konstipasi, kulit kering, berat badan turun, intoleransi
dingin, suara serak, pembesaran tiroid, keringat sedikit, neuropati perifer, depresi, demensia,
dan gangguan kejiwaan lainnya, hilang ingatan, nyeri dan kram otot sendi, gangguan
menstruasi.
Pemeriksaan fisik :
- pada tiroid : pembesaran kelenjar tiroid tidak terlalu besar, simetris, lama-lama menjadi
multinodusa, konsistensi padat, batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan (+), mobile (ikut
bergerak naik turun saat menelan)
- wajah bengkak dan edema periorbital khas facies hipotiroid
- Dingin, kulit kering, yang mungkin kasar dan bersisik
- Edema perifer dari tangan dan kaki, biasanya nonpitting
- bradikardia
- tekanan darah tinggi (hipertensi biasanya diastolik)
- Ataksia
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

9
  level TSH meningkat pada hipotiroidisme karena tiroiditis Hashimoto dan
hipotiroidisme primer
 total T4 rendah atau level free T4 tinggi menegaskan diagnosis hipotiroidisme primer
 level T3 rendah dan level free T3 terbalik tinggi dapat membantu dalam diagnosis
penyakit nonthyroidal
 autoantibodi tiroid: munculnya anti-TPO (anti-tiroid peroksidase) dan anti-Tg (anti-
tiroglobulin)
Tiroiditis hashimoto merupakan diagnosis histologis. Oleh karena itu, melakukan
aspirasi jarum halus dari setiap nodul tiroid yang dominan dilakukan untuk menyingkirkan
keganasan atau limfoma tiroid dan gondok yang tumbuh cepat.
 Tiroiditis Riedel13
Tiroiditis riedel merupakan penyakit inflamasi kronis pada kelenjar tiroid yang
ditandai dengan fibrosis padat yang menggantikan parenkim tiroid normal. Proses fibrosis
menyerang struktur yang berdekatan leher dan menembus kapsul tiroid. Hal ini yang
membedakan tiroiditis riedel dari gangguan inflamasi atau fibrosis lainnya pada tiroid.
Ekstensi di luar tiroid juga membedakan ini dari varian fibosing dari Hashimoto tiroiditis.
Tiroiditis riedel merupakan kasus yang jarang terjadi. Lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan pria dengan rentang usia 22-77 tahun.
Gejalanya yaitu pembesaran tiroid progresif disertai gangguan pada trakea dan
esophagus. Nyeri (+). Gejalanya mirip dengan adenokarsinoma tiroid. Selain itu, leher pasien
terdapat penekan, sulit bernafas, suara serak yang merupakan akibat dari pembesaran massa
tiroid atau karena perluasan dari fibrosis ke struktur yang berdekatan dengan leher.
Pemeriksaan fisik
 Inspeksi : massa besar. Asimetrik, permukaan tidak rata
 Palpasi : massa konsistensi keras (sangat padat) seperti papan yang menekan trakea,
terfiksir pada otot dan sekitarnya, permukaan bernodul.

2.6.2 Goiter atau Struma14

Goiter 4 kali lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Penyakit ini
ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid; nodular atau difus. Disebut juga
adenomatous goiter, endemik goiter, atau multinodular goiter. Keadaan ini biasanya
disebabkan adanya hiperplasia kelenjar tiroid oleh karena defisiensi iodine. Keadaan ini dapat
mengenai keseluruhan daripada kelenjar atau muncul secara fokal dan membentuk nodul
yang soliter. Merupakan lesi yang paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi.3

10
 Struma Toksik Diffusa (Grave Disease)
Merupakan penyakit autoimun dimana fungsi kelenjar tiroid yang hiperaktif sehingga
terjadi ketidakseimbangan metabolic (hipertiroid dan tirotoksik). Biasanya lebih sering terjadi
pada wanita dibangdingkan pria antara usia 20-40 tahun. Predisposisi pada pasien dengan
riwayat keluarga menderita goiter.
Gejala yang timbul berupa benjolan di leher kiri atau kanan, kenyal-padat, ikut
bergerak saat menelan. Gejala hipertiroid berupa berdebar-debar, keringat banyak, kulit
hangat, tremor, palpitasi, hiperaktif, gelisah, BB turun tapi nafsu makan meningkat, pasien
merasa panas dan gerah, siklus haid tidak teratur. Pasien tanpa gangguan menelan dan tidak
ada suara serak.
Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum gelisah
 Hipertensi, takikardi, nafas cepat dan pendek, suhu meningkat
 Eksoftalmus
 Jantung aritmia
 Ekstremitas tremor, telapak tangan basah
 Pemeriksaan tiroid didapatkan massa pada tiroid, difus, sewarna kulit dan permukaan
licin, batas tegas, mobile (ikut bergerak saat menelan) konsistensi kenyal-padat. Pada
auskultasi didapatkan suara bruit

 Struma Non-Toksik (Struma Nodusa)

Merupakan struma difus yang terjadi akibat defisiensi iodium. Predisposisi pada
pasien di daerah endemik, sering terjadi pada wanita lansia. Biasanya tiroid sudah membesar
pada usia muda dan berkembang dari uninodular menjadi multinoduler pada dewasa.
Biasanya pasien dating tanpa keluhan klinis kecuali kosmetik dan leher terasa berat. Biasanya
tanpa gangguan menelan dan bernafas tapi jika pembesaran bilateral bisa terjadi gangguan
nafas, suara serak (-).
Pemeriksaan fisik
o Tidak terdapat keluhan klinis
o Tidak terdapat kelainan neurologis, musculoskeletal dan vascular
o Pada pemeriksaan tiroid teraba massa difus sewarna kulit, permukaan licin (uninodul
atau multinodul), batas tegas, mobile (ikut bergerak saat menelan), konsistensi
kenyal-padat. Tidak ada pembesaran KGB regional.

11
2.6.3 Neoplasma
Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan neoplasma
ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-10% populasi orang
dewasa di Amerika Serikat. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas.3
a. Jinak
 Adenoma Folikular
Adenoma tiroid sering terjadi pada usia >40 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan laki-laki. Biasanya pasien mengeluhkan benjolan yang tumbuh lambat, soliter,
teraba kenyal-padat, ikut bergerak saat menelan, nyeri jarang terjadi. Biasanya bersifat
asimptomatis. Adenoma tiroid merupakan kelainan jinak yang sering diklasifikasikan sebagai
folikular dan jarang sebagai papilar. Gambaran histopatologis dari adenoma folikuler ada
beberapa macam tergantung jumlah sel dan koloid yaitu fetal (microfollicular), colloid
(macrofollicular), embrional (atypical) dan Hurthle (oxyphill. Semua tipe tersebut berpotensi
mikroinvasi kecuali colloid adenoma. Adenoma tiroid terjadi akibat mutasi gen dari sel
prekursor tunggal.2
Secara klinis adenoma tiroid dapat tanpa gejala (“cold” or “warm” adenoma) atau
menunjukan gejala hipertiroid pada “hot” adenoma yang disebut juga sebagai adenoma
toksika tiroid karena adenoma jenis ini menghasilkan banyak hormon tiroid. Pada
pemeriksaan fisik adenoma folikuler tiroid memiliki diameter rata-rata 3cm, dapat lebih kecil
atau >10cm. Benjolan soliter, bulat lonjong dan berkapsul, sewarna kulit, permukaan licin
serta berbatas tegas terhadap jaringan sekitar. Konsistensi kenyal-padat dan ikut bergerak
naik turun saat pasien menelan. Tidak ada pembesaran KGB regional dan tidak terdapat
metastasis.
Bila dibelah maka benjolan berwarna antara putih keabuan sampai merah kecoklatan
tergantung jumlah sel adenoma dan koloid yang ada didalamnya. Daerah hemoragik, fibrosis,
kalsifikasi dan perubahan kistik yang biasanya didapatkan pada goiter multinoduler, juga
dapat dijumpai pada adenoma folikuler tiroid. Pemeriksaan penunjang diagnosis adalah
ultrasonografi dan FNAB dapat diulang secara berkala.2
 Kista Tiroid
Didapatkan sekitar 15-25% dan diagnosa pasti dengan menggunakan aspirasi cairan
dari bentukan nodul. Kelainan ini sering akibat degenerasi kistik dari jaringan tiroid yang
normal, pendarahan, trauma dan adenoma folikular, karsinoma, multinodular goiter atau

12
anomali brachial yang mengenai kelenjar thyroid. Dilaporkan 68% kistik nodul jinak, dan
32% ganas.8
b. Ganas
Secara umum terdapat empat jenis tumor ganas yang meliputi lebih dari 90%
keganasan tiroid yaitu, karsinoma tiroid papiler, karsinoma tiroid folikuler, karsinoma tiroid
medulare, dan karsinoma tiroid anaplastik. Karsinoma tiroid tipe folikuler dan papiler
digolongkan sebagai karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yang meliputi hampir 90% dari
seluruh karsinoma tiroid. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik sering terjadi pada wanita,
sedangkan pada karsinoma meduler dan anaplastik terjadi pada kedua gender dengan
peresentase yang sama.15
Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization (WHO) :15
1. Tumor epitel maligna :
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
e. Karsinoma sel skuamosa
f. Karsinoma tiroid medulare
2. Tumor non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
3. Tumor malignan lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Teratoma maligna
4. Tumor sekunder dan unclassified tumors
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie membedakan karsinoma tiroid
atas 4 tipe berdasarkan kepada histopatologi mayor yaitu :15
 Karsinoma papilare
 Karsinoma folikulare
 Karsinoma medulare
 Karsinoma anaplastic

a) Karsinoma Papiler Tiroid

13
 Karsinoma papiler tiroid merupakan kanker terbayak yaitu sebesar 74-80% dengan
massa solid atau massa kistik yang timbul dari jaringan tiroid normal. Onset puncak pada usia
antara 30-50 tahun dengan kasus lebih sering pada wanita dibandingkan laki-laki. Terjadinya
karsinoma papiler tiroid berkaitan dengan mutasi pada RET proto-onkogen dan pemberian
radiasi untuk terapi kelainan jinak kepala leher. Manifestasi klinis kebanyakan berupa
benjolan di leher yang asimtomatis. Jika tumor besar dapat menimbulkan gejala penekanan
seperti suara parau, sesak nafas, atau disfagia. Ketika diagnosa ditegakan 10-15% penderita
telah terdapat metastasis di tulang dan paru. Pada palpasi biasanya didapatkan benjolan pada
tiroid ukuran kurang dari 5cm. Kosistensi keras berbatas jelas, gambaran khas irreguler dan
bergerak keatas ketika menelan.16
Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan FNAB dan membantu dengan USG sebagai
tuntunan pemeriksaan. FNAB memiliki sensitifitas 95%, spesifisitas 85,3% dan akurasi
90,4%.23 Kanker jenis ini memberikan angka kesembuhan yang tinggi pada penderita
mencapai 80-90% dari rata-rata kelangsungan hidup 10 tahun.17
b) Karsinoma folikuler tiroid
Kanker folikuler tiroid merupakan kanker ke-2 yang tersering dengan frekuensi
sekitar 17-20%. Insiden relatif lebih tinggi pada daerah gondok endemik. Angka kejadian
pada wanita 2-3 kali lebih banyak dibandingkan laki-laki dapat terjadi pada semua umur
terutam 15-84 tahun dengan rata-rata 49 tahun. Kanker ini tidak berhubungan dengan radiasi.
Mortalitas bergantung drajat invasi pada vaskular. Umur sering menentukan prognosis
penderita. Pada penderita dengan usia >40 tahun tumor ini lebih agresif dan khas. Tumor
tidak menyerap Iodine seperti pada penerita muda.18,19
Beberapa penelitian menunjukan bahwa mutasi ras-onkogen dapat menimbulkan
tranformasi neoplastik dari tirosit pada karsinoma folikuler tiroid. Mutasi diawali pada n-ras
dan h-ras (codon 61) yang selanjutnya diikuti beberapa mutasi yang salah satunya ialah delesi
kromosom 3q, 11 dan 13q.18,19
Gejala klinis dari karsinoma folikuler tiroid mirip dengan karsinoma papiler tiroid.
Ada 2 macam pertumbuhan yaitu minimally invasive folicular cancer (MFC) yang terbatas
hanya penetrasi sel tumor ke dalam kapsul dan widely invasive folicullar cancer (WIFC)
yaitu invasi sel tumor dari kapsul tumor ke dalam pembuluh darah dan jaringan parenkim
tiroid sekitarnya. Pada pemeriksaan FNAB sulit dibedakan antara adenoma folikuler dengan
karsinoma folikuler tiroid karena keduanya mempunyai gambaran sitologis yang sama.
Diagnosis karsinoma folikuler tiroid ditegakan jika didapatkan invasi sel folikel tiroid ke
dalam kapsul atau pembuluh darah/limfe sekitarnya.18,19

14
 Ekspresi N-RAS dapat dievaluasi untuk membedakan antara karsinoma folikuler
dengan karsinoma papiler tiroid karena adnya peran RAS-RAF-MEK-MAP kinase pathway
dalam karsinogenesis tiroid. Metastase terjadi akibat angioinvasi dan secara hematogen.
Metastase sering terjadi di paru, tulang, otak, liver, buli-buli dan kulit. Mestastase jarang
terjadi mealui kelenjar limfe dibandingkan dengan kanker jenis papilar sekitar 8-13%. Rata-
rata daya tahan hidup 10 tahun sebesar 60%. Secara keseluruhan angka kesembuhan lebih
tinggi, mencapai 95% pada lesi yang kecil dan penderita muda. Angka ini menurun pada
penderita tua.18,19
c) Karsinoma meduler tiroid
Karsinoma meduler tiroid berasal dari sel perafolikel kelenjar tiroid yang disebut
sebagai sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma meduler sporasik/isolated terjadi
pada 75% kasus, sedangkan yang menurun sebanyak 25%. Karsinoma meduler tiroisd yang
menurun biasanya berhubungan dengan sindrom multiple endrocrine neoplasma (MEN) tipe
2A dan 2B.20
Karsinoma moduler tiroid sporadik biasanya unilateral, sedangkan yang berhubungan
dengan MEN selalu bilateral dan multisentik. Karsinoma moduler tiroid biasanya berupa
nodul soliter dan seringkali metastasis ke kelenjar gatah bening regional. Metastasis jauh
dapat ke hepar, paru, tulang dan otak.
Karsinoma moduler tiroid meliputi 4% dari seluruh karsinoma tiroid di Amerika
Serikat. Puncak insiden terjadi pada usia dekade 5-6, sedangkan karsinoma meduler tiroid
yang berhubungan dengan MEN paling banyak terjadi pada usia dekade 2-3.20
Keluhan dan gejala karsinoma meduler tiroid mirip dengan karsinoma papiler atau
tiroid folikuler. Pada beberapa penderita bisa didapatkan diaere karena kadar kalsitonin yang
tinggi, atau sindroma paraneoplastik (Cushing, carcinoid syndrome) karena tumor ini juga
menghasilkan hormon lain seperti kortikotropin, serotonin, melanin dan prostaglandin.20
Pemeriksaan laboratorium yang menunjang diagnosis karsinoma meduler tiroid ialah
kadar kalsitonin serum (>100pg/ml). Pada sindroma MEN dapat dilakukan pemeriksaan
vanilly mandelic acid (VMA) atau metanephrine dalam urin tampung 24 jam. Penderita
dengan metastasis pada kelenjar getah bening leher atau hasil serotonin serum >400pg/ml
sebaiknya preoperatif dilakukan CT scan leher, thoraks dan hati. Pemeriksaan FNAB
memberikan informasi diagnostik untuk karsinoma meduler tiroid.20
d) Karsinoma Anaplastik Tiroid
Karsinoma Anaplastik Tiroid merupakan kanker tiroid yang paling sedikit
frekuensinya sekitar 2-3% dan merupakan kanker yang paling mematikan dibandingkan

15
dengan kanker thyroid yang lain yaitu 40% mengakibatkan kematian pada kanker tiroid.
Penderita wanita lebih banyak dibandingkan laki-laki yaitu 3:1. Penderita biasanya pada
dekade usia 6 atau 7 dengan rentang antara 15-90 tahun. Karsinoma anaplastik merupakan
de-deferensiasi terminal dari karsinoma tiroid yang telah diderita lama (papiler atau folikuler)
kanker ini berhubungan dengan onkogen C-myc, H-ras dan Nm23. Didapatkan mutasi BRAF,
RAS, catein, beta1, PIK3CA, TP53, AXIN 1, PTEN dan APC.21
Karsinoma anaplastik tiroid cepat membesar, sering terjadi infiltrasi pada jaringan
sekitar (trakea, esofagus) dan metastasis ke paru, tulang, dan otak. Pada saat diagnosis
ditegakan, 50% penderita telah mengalami metastasis ke paru. Karsinoma anaplastik tiroid
tumbuh sekitar 20 tahun setelah radiasi. Metastase melalui sistem limfatik di leher dan telah
terjadi sekitar 90% setelah diagnostik ditegakan. Mestastase ke leher menyebabkan angka
rekuren dan mortalitas yang tinggi.21
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa yang besar pada leher anterior, lebih dari
40% penderita didapatkan metastasis pada kelenjar getah bening leher. Pada penderita yang
telah bermetastasis jauh dijumpai gejala klinis sesuai dengan lokasi metastasisnya seperti
sesak nafas, nyeri tulang, atau gangguan neurologis.21
Pemeriksaan FNAB dapat menegakkan diagnosis, bila tidak informatif maka
dilakukan biopsi insisional. Pemeriksaan penunjang meliputi USG leher, foto polos thoraks,
CT scan/MRI leher, thoraks, liver dan otak; bone scan bila dicurigai metastasis pada
tulang’positron emission tomography (PET) menggunakan 18f-flurodeoxyglucose (18f-FDG)
dapat melihat tumor primer dan metastasis regional maupun jauh.22

2.7 Diagnosis karsinoma tiroid

2.7.1 Anamnesis.
Anamnesis merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Pasien dengan
nodul tiroid non-toksik baik jinak maupun ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik
atau takut timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan
keluhan, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja.23
Hal-hal yang perlu ditanyakan saat anamnesa adalah :1
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Resiko malignansi apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas
50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.
2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

16
 Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan maliganansi pada tiroid kurang
lebih 33-37%
3. Kecepatan tumbuh tumor
 Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
 Nodul ganas membesar dengan cepat
 Nodul anaplastik membesar sangat cepat
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi
akibat desakan atau infiltrasi tumor
5. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
Bila ada harus curiga adanya kemungkinan malignansi tiroid tipe medulare.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila :
a. Usia penderita dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Ada riwayat radiasi leher pada masa anak-anak
c. Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid.
d. Disfagia, sesak nafas, dan perubahan suara
e. Nodul soliter, pertumbuhan cepat dan konsistensi keras
f. Ada pembesaran KGB leher (jugular, servikal, atau submandibular).
g. Ada tanda-tanda metastasis jauh
2.7.2 Pemeriksaan Fisik.
Tumor biasanya dapat dilihat dan dapat dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk
tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi pada stadium yang telah
lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali
tidak bergerak pada waktu menelan.23
Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan
konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata
atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau
tidak, dan keadaan mobilitas nodul.24
Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas.24
1. Nodul jinak : Pertumbuhannya relative, besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan
tidak terfiksir. Gejala penekanan dan penyebarannya tidak ada.

17
2. Nodul ganas: Pertumbuhannya cepat membesar. Konsistensi, padat, keras, tidak rata
dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan menelan dan suara serak. Penyebarannya
terjadi pembesaran kelenjar limfe leher.

2.7.3 Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan Serologi
Pemeriksaan serologi terutama mencakup pemeriksaan fungsi tiroid, kadar kalsitonin
serum, dll. Semua pasien dengan tumor tiroid harus diperiksa fungsi tiroid, termasuk TSH,
T4, T3 serum, dll. Sebagian besar pasien kanker tiroid memiliki kadar TSH, T4 dan T3 yang
normal. Pasien dengan tumor tiroid yang memilki kadar kalsitonin serum yang tinggi dapat
didiagnosis sebagai karsinoma medular tiroid.6
 Radiologis
Foto leher AP, LAT ternyata tidak memberikan cukup banyak informasi mengenai
kelainan dari nodul pada tiroid. Gambaran soft tissue massa, klasifikasi dan pendesakan
trakea serta tanda infiltrasi ke tulang leher. Foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi
trakea, atau pembesaran struma retrosternal, pada umumnya secara klinis sudah dapat diduga,
foto rontgen leher posisi anteroposterior dan posisi lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi
jalan nafas sehubungan dengan intubasi pembiusan. Selain itu pemeriksaan foto rontgen
digunakan untuk melihat tumor tiroid yang telah menyebar ke paru.5
 Sidik Tiroid
Metabolisme hormon tiroid sangat erat hubungannya dengan metabolisme yodium,
sehingga dengan yodium yang dimuati bahan radioaktif dapat mengamati aktifitas kelenjar
tiroid maupun bentuk lesinya. Radioisotop yang umum digunakan dalam bidang tiroidologi
adalah I131,I123, I125, Tc99m pertechnetate. Radiasi gamma digunakan untuk diagnostik, radiasi
beta hanya untuk terapi.
a. Uji Tangkap Tiroid5
Penilainan fungsi tiroid dapat dilakukan dengan adanya sistem transport pada
membran sel tiroid yang menangkap yodida dan anion lain. Yodida selain mengalami proses
trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam
proses trapping. Uji ini berguna untuk:
 Menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagai penyakit hipertiroid

18
  Menentukan dosis yodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroid
Terdapat dua jenis uji tangkap yodium (iodine uptake test menggunakan I 123 atau I131,
dan uji tangkap pertechnetate. Uji tangkap pertenchnetate menggunakan Tc99m pertechetate.
Dengan uji tangkap tiroid diukur persentase radio isotop yang ditangkap oleh kelenjar tiroid
pada periode waktu tertentu.
Proses trapping dan organifikasi yodida berada dibawah pengaruh TSH;kadar yodium
dalam makanan serta beberapa obat dan keadaan tertentu dapat mempengaruhi hasil uji
tangkap yodium.
Uji tangkap yodium dilakukan dengan memberikan I131 melalui oral dengan dosis 30 –
50 mCi. Dengan dosis tersebut dapat dilakukan uji tangkap yodium dosis yang diberikan
lebih rendah yaitu 5-10 mCi.
Persentase penangkapan ditentukan dengan mengukur radioaktifitas dileher 2,3,6 jam
serta 24 jam dan kalau perlu 38 jam setelah pemberian I 131. Persentase penangkapan diperoleh
dengan membandingkan tingkat radioaktivitas dileher dengan radioaktivitas yang diberikan
dengan memperhitungkan faktor peluruh dan radiasi latar belakang.
Persentase penangkapan 2,4 atau 6 jam lebih bermakana untuk menegakkan diagnosa
hipertiroid, sedang nilai 24 jam lebih bermakna untuk hipotiroid karena pada periodid ini
radioaktivitas di jaringan ektra tiroid sudah sangat menurun. Sebelum dilakukan uji tangkap
yodium,semua obat yang diketahui akan mempengaruhi hasil pemeriksaan untuk sementara
dihentikan.
Pada uji tangkap tiroid maka dianjurkan radioisotop Tc99m dibandingkan dengan I131
99m
yang dosisnya lebih tinggi.TC pertechnetate hanya terlibat sampai proses trapping,
sehingga tidak menggambarkan seluruh proses yang terjadi intratiroid.
Uji tangkap pertenchnetate dilakukan dengan penyuntikan 2-5 mCi Tc99m
pertechnetate intravena. Dan setelah 10-20 menit dilakukan pengukuran radioaktivitas
didaerah kelenjar tiroid. Selanjutnya dapat dilakukan uji sidik tiroid.
b. Sidik Kelenjar Tiroid5
Prinsipnya sama dengan uji tangkap tiroid yaitu daerah dengan fungsi yang lebih aktif
akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Sidik tiroid juga menggunakan radio isotop
yang sama dengan uji tangkap tiroid yaitu I131 atau Tc99m pertechnetate. Pada keadaan tertentu
digunakan pula TI201 dan Ga67 sitrat, yaitu untuk deteksi proses keganasan pada kelenjar
tiroid. Indikasi sidik tiroid adalah:
 Evaluasi bentuk, letak, besar serta distribusi radioaktivitas

19
  Deteksi varian anatomi seperti tiroid ektopik
 Evaluasi massa tumor di leher dan mediastinum
 Deteksi sisa jaringan tiroid paka tiroidektomi serta anak sebar fungsional dari
karsinoma tiroid berdeferensiasi baik
 Memperkirakan berat kelenjar tiroid
Gambaran normal sidik tiroid adalah berbentuk kupu-kupu dengan ismus
menghubungkan kedua lobi. Masing-masing lobi besarnya kira-kira sebesar ibujari penderita
dengan distribusi radioaktivitas rata. Ismus dan lobus piramidalis kadang-kadang dapat
dilihat dengan jelas.
Beberapa kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :
 Kedua lobi membesar difus dengan distribusi radioaktivitas rata
 Ada nodul soliter atau multipel tergantung dari radioaktivitas pada nodul.
Nodul hangat soliter pada umunya jinak, sedang nodul panas jarang sekali ganas.
Nodul tiroid otonom cenderung menjadi toksik bila diameternya lebih dari 3cm. Nodul dingin
soliter lebih tinggi kemungkinan keganasan, frekuensi keganasan bervariasi antara 8-40%.
Pada struma multinodusa, sidik tiroid memberikan gambaran distribusi radioaktivitas yang
tidak rata, kemungkinan keganasan pada nodul dingin multipel kecil sekali.
c. Sidik seluruh tubuh dengan I131
Merupakan prosedur penting dalam pengelolaan karsinoma tiroid yang berdiferensiasi
baik. Dengan adanya metode ini dapat mengetahui jaringan tiroid yang tersisa setelah
dilakukan tiroidektomi atau anak sebar yang fungsional ditempat lain atau yang staging dan
follow up karsinoma tiroid. Beberapa radioisotop lain telah dilaporkan berguna untuk
mengevaluasi proses keganasan di kelenjar tiroid, yaitu Ga67 sitrat dan TI201 serta antibodi
bertanda.
 Pemeriksaan histopatologis
Sprektrum gambaran kanker tiroid berkisar antara dua gambaran yang ekstrim yaitu
relatif sering berupa tipe papiler dengan deferensiasi sel baik serta prognosa umumnya baik.
Bagian yang lain dalah karsinoma tiroid dengan deferensiasi yang jelek yaitu tipe anaplastik
dengan prognosa buruk. Beberapa prosedur dalam pengambilan sampel berupa:5
a. FNAB (fine needle aspiration Biopsi)
merupakan pemerikasaan sangat penting, Dengan menggunakan jarum kecil ukuran
22 – 27 dan dilakukan aspirasi dari nodul maka didapatkan sampel dari jaringan, dimana
sensitifitas dapat mencapai >80% dan spesifisitas mencapai >90%. Ketepatan sangat

20
bergantung pada ahli sitopatologis dan dilaporkan dengan FNAB dapat mengurangi tindakan
tiroidektomi sampai 20 – 50% dan sediaan kanker diagnostik 15-45%.. Angka kesalahan
negatif hanya 0 – 4%. Kesalahan dapat terjadi karena jaringan kanker tidak teraspirasi
terutama yang bentuk kista dan berada dekat dengan dinding Pada kasus negatif dengan
pemeriksaan FNAB harus dilakukan follow up yang ketat.
Dengan bahan yang cukup, dapat mendiagnosa malignan, benigna, tiroiditis, kanker
folikular, kanker papilar, kanker medular, anaplastik dan metastatik serta dapat untuk
membedakan limfoma maligna, nodul colloid, tiroiditis hashimoto dan tiroiditis subacut.
Parameter untuk penilaian sitologi dan nodul soliter berupa selularitas, konten colloid,
formasi asinar, formasi papilar, inklusi sitoplasmik intranuclear cytoplasmic, grooves nuklei,
vakuola marginal, sel Hurthel, adanya sel inflammatory sel dan atypia selular. Pada sediaan
dengan banyak sitoplasma eosinofil pada karsinoma Hurtle scell sulit dibedakan dengan sel
inflamasi folikular pada tiroiditis Hashimoto, dan bila penderita sangat dicurigai ganas maka
harus diawasi ketat dan semua penampakan sel hurtle harus dianggap ganas. Untuk
membedakan antara adenoma folikular dengan karsinoma folikular berdasarkan FNAB sulit
untuk dibedakan.
b. Pemeriksaan potong beku (VC=Vries cuope)
Pemeriksaan potong beku pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan
bahwa nodul yang dioperasi merupakan suatu keganasan atau bukan, dilakukan pada saat
operasi. Hasil pemeriksaan potong beku menjadi dasar untuk menentukan langkah terapi
definitif bila jinak (VC negatif) maka operasi cukup dilakukan lobektomi subtotal namun jika
ditemukan sel ganas (VC positif) maka operasi dilanjutkan tiroidektomi total atau
tiroidektomi subtotal tergantung kondisi dan indikasi penderita.
c. Pemeriksaan paraffin block (PA=Patologi anatomi)
Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi
anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan
hitopatologi dari nodul tiroid.
 Ultrasonography4
Ultrasonography menggunakan gelombang suara untuk membuat gambaran dari
bagian tubuh. Pada tes ini, instrumen yang disebut transduser ditempatkan pada kulit di depan
kelenjar tiroid. Transduser ini akan mengeluarkan gelombang suara yang dipantulkan
kelenjar tiroid. Hal ini akan dikonversi oleh komputer menjadi gambar hitam dan putih pada
layar komputer. Jadi pasien tidak akan terkena radiasi selama tes ini.

21
 USG dapat membantu menentukan apakah nodul tiroid padat atau berisi cairan (nodul
padat lebih mungkin kanker). USG juga sangat sensitif untuk menentukan ukuran dan jumlah
nodul di tiroid, volume dari nodul tiroid, dapat pula digunakan untuk mendeteksi jaringan
kanker tiroid residif yang tidak dapat menangkap yodium, yang tidak terlihat pada
pemeriksaan sidik tiroid. Penggunaan USG sebagai pemandu dalam menentukan lokasi saat
FNAB memberikan banyak keunggulan terutama nodul nonpapable, nodul kecil dan kista.
Bahkan ketika nodul dirasakan cukup besar, kebanyakan dokter lebih suka menggunakan
USG untuk memandu jarum sehingga dapat membantu menentukan apakah ada kelenjar
getah bening di dekatnya membesar yang disebabkan kanker tiroid telah menyebar. USG juga
dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.
 Computerized Tomography
Pemeriksaan CT scan dapat membantu menentukan lokasi dan ukuran kanker tiroid
dan apakah mereka telah menyebar ke daerah-daerah di dekatnya. CT scan juga dapat
digunakan untuk melihat penyebaran tumor ke organ yang jauh seperti paru-paru. Tumor
yang berada di daerah substernal, massa yang besar sangat penting dalam menentukan sifat-
sifat dari lesi serta perluasan dan sangat penting dalam menentukan adanya metastase.4

 MRI
Mempunyai peran mirip dengan CT, hanya alat ini tidak menggunakan radiasi dan
mempunyai kemampuan diferensiasi jaringan lunak lebih baik, serta gambaran multiplanar.5

2.8 Klasifikasi TNM15

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM edisi 6-2002 :
T (Tumor primer)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih terbatas pada
tiroid
T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau tumor dengan
ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal (misal perluasan ke
sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)
T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid hingga
menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.laringeus rekuren

22
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra atau melapisi arteri karotid atau pembululuh
darah mediastinum
Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4
• T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable
• T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional)

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal, paratracheal, dan
relaryngeal/Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau mediastinum
posterior

M (Metastasis jauh)
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 1 : Klasifikasi TNM The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Tumor papiler dan folikuler tiroid (umur < 45tahun):
Stage T N M
I Any T Any N M0
II Any T Any N M1

Tumor papiler dan folikuler tiroid ; diferensiasi (umur ≥ 45tahun):

Stage T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
III
T1-3 N1a M0
T1-3 N1b M0
IVA
T4a N0, N1 M0
IVB T4b Any N M0
IVC Any T Any N M1
Karsinoma anaplastik (semua karsinoma anaplastik pada stage IV):
Stage T N M
IVA T4a Any N M0

23
IVB T4b Any N M0
IVC Any T Any N M1
Karsinoma meduler (semua kelompok umur):
Stage T N M
I T1 N0 M0
II T2, T3 N0 M0
III T1-T3 N1a M0
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
IVA
T3 N1b M0
T4a N1b M0
T4a N0, N1b M0
T1-T4a N1b M0
IVB T4b Any N M0
IVC Any T Any N M1

2.9 Tatalaksana
Indikasi pembedahan pada benjolan tiroid adalah hasil pemeriksaan sitologi BAJAH
ganas, curiga ganas, ataupun neoplasma folikular, adanya nodul tiroid dengan tanda invasi
lokal seperti serak, terfiksir, dan adanya pembesaran KGB servikal, adanya nodul tiroid pada
pasien usia dibawah 20 tahun atau lebih 50 tahun dengan hasil BAJAH atipia, nodul tiroid
dengan pasien riwayat mendapat terapi radiasi pada daerah leher, adanya struma multi-
nodular dengan gejala penekanan seperti disfagia, serak, gangguan bernafas terutama saat
berbaring.2
Prinsip terapi pada kanker tiroid adalah operasi (reseksi). Tindakan reseksi ini
bervariasi, mulai dari ismolobektomi sampai total tiroidektomi dan diseksi KGB leher
berdasarkan level yang terkena. Konsensus yang sering dipakai dalam menentukan luasnya
reseksi adalah sistem AMES (age, metastasis, extent, size) yang membagi pasien kedalam
faktor resiko tinggi dan rendah. Pada karsinoma tiroid dengan resiko rendah dapat dilakukan
bedah konservatif seperti lobektomi atau ismolobektomi, sedangkan pada faktor resiko tinggi
dilakukan tiroidektomi total. Diseksi leher diindikasikan jika terdapat metastase ke KGB
leher. Komplikasi dari tiroidektomi adalah perdarahan, cedera n.laringeus, dan terangkatnya
kelenjar paratiroid.2
Terapi adjuvan seperti radioablasi dikerjakan pada kasus kanker tiroid dengan faktor
resiko tinggi yang sudah dilakukan tiroidektomi total. Indikasi lainnya ialah untuk mematikan

24
lesi metastasis karsinoma tiroid. Tujuannya ialah untuk memaksimalkan angka bebas
penyakit dan menurunkan kemungkinan rekurensi serta meningkatkan harapan hidup.

2.10 Prognosis
Penentuan prognosis dan manajemen karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dibuat
berdasarkan beberapa faktor :25
 AGES : Age, Grading histologis, Extent, Size
Skor
o 0.05 × usia (jika usia ≥40)
o + 1 (jika stadium 2)
o + 3 (jika stadium 3 atau 4)
o + 1 (jika ekstensi ekstra tiroid)
o + 3 (jika metastasis jauh)
o + 0.2 × ukuran tumor (diameter maksimal (cm))
Angka harapan hidup dengan skor AGES:
o ≤3.99 = 99%
o 4-4.99 = 80%
o 5-5.99 = 67%
o ≥6 = 13%

 AMES : Age, Metastasis, Extent, Size

Resiko rendah:
 Pasien usia muda (pria ≤40, wanita ≤50)
 Tidak ada metastasis jauh
 Terbatas pada tiroid, ekstensi minimal ekstra tiroid
 Tumor primer <5 cm
Resiko tinggi:
 Pasien usia tua (pria >40, wanita >50)
 Semua pasien dengan metastasis jauh
 Ekstensi keluar kapsul tiroid, menginvasi fasia prevertebra, pembuluh darah
mediastinum atau a.karotis

25
  Tumor primer ≥5 cm
Angka harapan hidup berdasarkan kelompok resiko AMES :
 Resiko rendah = 99%
 Resiko tinggi = 61%

 MACIS : Metastasis, Age, Complete Excision, Size

Skor
 3,1 (jika usia <40 tahun) atau 0,08 x usia (jika usia ≥40 tahun)
 + 0,3 x ukuran tumor (diameter maksimal (cm))
 + 1 jika reseksi tidak komplit
 + 1 jika invasif lokal
 + 3 jika metastasis jauh

Angka harapan hidup dengan skor MACIS

 <6 = 99%
 6-6,99 = 89%
 7-7,99 = 56%
 ≥8 = 24%

Di antara tipe karsinoma tiroid, maka tipe karsinoma papiler mempunyai prognosa
yang terbaik. Russel dkk berdasarkan penyelidikannya menemukan survival rate 10 tahun:
- 60% untuk karsinoma folikuler
- 74% untuk karsinoma papiler
- 82% untuk karsinoma tipe campuran

26
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn HS
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Alamat : Jl. Sudirman Kubu-Rokan Hulu
MRS : 01030452

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan pada leher kiri yang semakin membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan muncul benjolan di leher sisi kiri. Benjolan berjumlah 1 buah,
sebesar kelereng 1 tahun 5 bulan SMRS. Benjolan lama kelamaan bertambah besar. Benjolan
tidak disertai nyeri, teraba keras dan sulit digerakkan. Keluhan gangguan menelan, perubahan
suara, sesak napas dan nyeri tenggorokan tidak ada. Keluhan adanya benjolan di tempat lain
tidak ada. Keluhan sesak saat beraktifitas, berdebar-debar, kelelahan, berkeringat banyak,
penurunan atau kenaikan berat badan yang signifikan tidak ada. Pasien lebih suka dengan
keadaan dingin dan nafsu makan meningkat. Riwayat trauma sebelum ada benjolan tidak ada.
BAB dan BAK normal.
Pasien mengeluhkan benjolan dirasakan semakin membesar ± 1 tahun SMRS. Benjolan
berukuran sebesar telur puyuh. Benjolan tidak disertai nyeri teraba keras dan sulit
digerakkan.. Keluhan demam, gangguan menelan, perubahan suara, sesak napas dan nyeri
tenggorokan tidak ada.

27
 Pasien memeriksakan diri ke dokter bedah RSUD Arifin Achmad, pasien dilakukan
biopsi didapatkan hasil ganas. Pasien direncanakan operasi namun pasien menolak karena
takut dan keputusan keluarga.

Benjolan dirasakan pasien semakin membesar 2 bulan SMRS dan disertai dengan
keluhan gangguan menelan, perubahan suara menjadi parau dan gangguan pernapasan.
Benjolan sebesar telur puyuh tidak nyeri dan sulit digerakkan. Keluhan demam, batuk lama,
gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran tidak ada. Pasien kemudian kembali
berobat ke RSUD Arifin Achmad dan direncanakan operasi.

Faktor resiko
- Usia 58 tahun
- Jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung garam
- Riwayat benjolan pada leher dalam keluarga (-)
- Terpapar radiasi (-)
Riwayat pengobatan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat benjolan di leher dalam keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang wiraswasta, sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pasien memiliki
kebiasaan makan makanan yang manis berlemak dan berpengawet dan jarang mengkonsumsi
garam. Kebiasaan merokok (+), alkohol(-), olah raga (+).

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
- Keadaan umum : Baik
- Skala Karnoffsky : 80%

28
 - Kesadaran : Komposmentis
- Keadaan gizi : BB 80 kg, TB 178 cm, IMT 24,9(Overweight)
- Vital sign
o TD : 130/80 mmHg
o Nadi : 68x/menit, reguler, pengisian cukup
o Suhu : 36,8 oC
o Napas : 24x/menit
Kepala Leher
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil isokor, reflek cahaya +/+,
exopthalmus (-), lid retraksi (-), gerak bola mata dalam batas normal
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Mulut : bibir pucat (-)
 Leher : status lokalis
Thoraks
Paru
 Inspeksi : bentuk dinding dada normal, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi : vocal fremitus simetris normal kanan dan kiri
 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/- dan wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung kanan linea parasternalis dextra dan batas jantung kiri linea
midklavikula sinistra
 Auskultasi : S1 (+) S2 (+) murmur (-) gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : sedikit cembung, venektasi skar(-)
 Auskultasi : bising usus (+)10x/i
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepatospleinomegaly (-)
 Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas
 Akral hangat
 CRT < 2 detik

29
  Edema (-)
 Palmar eritema (-)
 Postural tremor (-)
 Tangan keringat (-)
Kalenjar Limfe
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Indeks wayne
No Gejala Nilai
1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
No Gejala Ada Tidak
15 Tiroid teraba dingin
Suka udara +5+3 -3
26 Keringat
Bising berlebihan
tiroid +3+2 -2
37 Gugup
Eksoftalmus +2+2 -
48 Nafsu makan
Gerak bola naik
mata +3+1 -
9 Nafsu makan turun -3
10 tertinggal
Berat badan naik -3
511 Hiperkinetik
Berat badan turun +3+4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur
<80 x/menit - -3
80-90 x/menit - -
>90 x/menit +3 -
Skor : 1 (Tidak ada hipertiroid)

Status lokalis : Regio colli sinistra

Inspeksi :
1. Tampak benjolan sebesar telur ayam, warna kulit sama dengan sekitarnya,
permukaan licin, ukuran 4cm x 4cm x 5cm, tidak ada skar, hematom, jejas, perubahan
warna kulit.
Palpasi :
2. Teraba benjolan konsistensi padat dan keras, benjolan terfiksir, bergerak saat
menelan, permukaan teraba berbenjol-benjol , batas tegas, nyeri tekan (-)
Auskultasi : bruit (-)
RESUME
30
 Tn HS, 58 tahun, mengeluh ada benjolan di leher depan sisi kiri sejak 1 tahun 5 bulan
yang lalu dan lama-kelamaan semakin membesar. Benjolan tidak terasa nyeri, sewarna kulit
dan ikut bergerak saat pasien menelan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan skor karnofsky 80
dan indeks wayne 1 (tidak hipertiroid). Status lokalis terdapat 1 benjolan di leher sisi kiri.
Warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya, permukaan rata,hematoma(-), scar
(-).Benjolan di leher sisi kiri teraba padat, keras, tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika
menelan, permukaan licin, batas tegas dengan ukuran 4cm x 4cm x 5cm. Deviasi trakea(-),
pembesaran KGB leher (-).

DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma tiroid sinistra

DIAGNOSIS BANDING
- Limfoma Maligna

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Hb : 15,8 gr/dL
Ht : 48,2%
Leukosit : 7.810/µL
Trombosit : 282.000/µL

Kimia darah
GDS : 85 mg/dl
URE : 17,0 mg/dl
CRE : 1,20 mg/dl
AST : 21 IU/L
ALT : 32 U/L

X-Foto Thorax
4 Januari 2020
Kesan :
Cor : dalam batas normal

31
Pulmo : tidak tampak kelainan

Pemeriksaan sitologi
Gambaran sitologi sugestive karsinoma tyroid

DIAGNOSIS AKHIR
Karsinoma tiroid sinistra tipe Susp Papilar Stadium I (T3N0Mx)

RENCANA PENATALAKSANAAN
Operatif : Total tiroidektomi

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien berjenis kelamin laki-laki, hal ini tidak sesuai literatur yang menyatakan
karsinoma tiroid lebih sering terjadi pada wanita. Pasien berusia 58 tahun, sesuai dengan
tinjauan pustaka yang menyatakan bahwa karsinoma tiroid dapat mengenai seluruh kelompok
usia dan frekuensinya meningkat setelah usia diatas 50 tahun. Pasien datang dengan benjolan
pada regio coli sinistra yang sudah lama disadari sejak 1 tahun 5 bulan yang lalu yang

32
awalnya sebesar kelereng dan membesar secara progresif dalam satu tahun terakhir menjadi
sebesar telur ayam. Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka yang menyebutkan nodul tiroid
ganas khususnya papiler memiliki progesifitas yang lambat.
Benjolan dirasakan pasien semakin membesar 2 bulan SMRS dan disertai dengan
keluhan gangguan menelan, perubahan suara menjadi parau dan gangguan pernapasan.
Benjolan sebesar telur puyuh tidak nyeri dan sulit digerakkan. Pasien sebelumnya sudah
pernah dilakukan pemeriksaan dan sudah di lakukan FNAB, didapatkan hasil sugestif
karsinoma tyroid. Pasien direncanakan operasi namun pasien menolak karena takut dan
keputusan keluarga. Setahun kemudian benjolan semakin membesar dan pasien berobat ke
RSUD Arifin Achmad.
Dari pemeriksaan fisik terdapat 1 benjolan di leher sisi kiri. Warna benjolan sama
dengan warna kulit sekitarnya, permukaan rata,hematoma(-), scar (-).Benjolan di leher sisi
kiri teraba padat, keras, tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika menelan, permukaan
licin, batas tegas dengan ukuran 4cm x 4cm x 5cm. Deviasi trakea(-), pembesaran KGB leher
(-).
Dari pemeriksan penunjang yaitu pemeriksaan sitologi dari FNAB didapatkan
gambaran sitologi sugestive karsinoma tyroid. Dari pemeriksaan Foto Thorax didapatkan
tidak ada kelainan.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, radiologi
dan biopsy aspirasi jarum halus maka diagnosis pasien ini adalah karsinoma tiroid tipe susp.
papilar Stadium I (T3N0Mx).
Prognosis pada penyakit ini tergantung pada ukuran tumor, tipe tumor, tingkatan
tumor, perpindahan sel, status nodus limfatikus, invasi limfatik atau vaskuler, status reseptor
hormone, dan indikator prognostik lainnya.

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wijayahadi RY, Marmowinoto RM, Reksoprawiro S, Murtedjo U. Kalenjar tiroid

kelainan, diagnosis dan penatalaksanaan. Surabaya 2016
2. Harahap WA. Keganasan pada kalenjar tiorid. Supp. Majalah Kedokteran Andalas.
2008.
3. Ahmad A. Thyroid Cancer. 2017. [diakses pada Januari 2018]. Diunduh dari
https://reference.medscape.com/slideshow/thyroid-cancer-6006981
4. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.
Thyroid. 2016; 26:1-133.

34
5. Dankle SK. Thyroid Nodule. 2018. [diakses pada 20 Januari 2018]. Diunduh dari
https://emedicine.medscape.com/article/127491-overview
6. Desen, Wan. Karsinoma tiroid. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi. Jakarta:
Penerbit FKUI:2007; 287-297.
7. Cobin RH, Gharib H, et all. Endocrine Practice, In :  AACE/AAES Medical/ Surgical
Guidelins For Clinical Practice :  Management of Thyroid Carcinoma. Volume 7.
Number 3. American College Of Endocrinology. United States. 2001.
8. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta :EGC; 2001. Hal
644-51.
9. Eroschenko VP. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 11. Jakarta
: EGC. 2002. Hal 409-15.
10. Desen, Wan. Pengertian Umum Tumor. Dalam: Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta: 2007;3-7
11. Lee SL. Subacute Thyroiditis. 2017. [diakses pada Januari 2018]. Diunduh dari
https://emedicine.medscape.com/article/125648-clinical
12. Lee SL. Hashimoto Thyroiditis. 2017. [diakses pada Januari 2018]. Diunduh dari
https://emedicine.medscape.com/article/120937-overview
13. Guerin KC. Riedel Thyroiditis. 2017. [diakses pada Januari 2018]. Diunduh dari
https://emedicine.medscape.com/article/125243-clinical
14. Mulinda JR. Goiter. 2017. [diakses pada Januari 2018]. Diunduh dari
https://emedicine.medscape.com/article/120034-overview
15. Soekimin H. Karsinoma Folikuler Tiroid. Medan : Bagian Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Sumatera Utara-USU Digital Library.2004
16. Segev DL, Umbricht C, Zeiger MA. Molecular Pathogenesis of Thyroid Cancer. Surg
Oncol. 2003; 12:69-90
17. Corrias A, Einaudi S, Chiorboli E, Weber G, Crino A, Andreo M, et al. Accuracy of
Fine Needle Aspirations Biopsy of Thyroid Nodules in Detecting Malignancy in
Childhood: Comparison with Conventional Clinical, Laboratory and Imaging
Approaches. J Clin Endrocrinol Metab 2001;86: 4644-8
18. Collini P, Sampietro G, Rosai J, Pilotti S. Minimally Invasive ( Encapsulated)
folicullar carcinoma of the thyroid glad in the low-risk counterpant of widely invasive
folicullar carsinoma but not of insular carcinoma. Virchows Arch 2003;442:71
19. D’Avanzo A, Treseler P, Ituarte PH,et al. Folicullar Thyroid carcinoma: histology and
prognosis. Cancer 2004;100:1123

35
20. Kloss RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, et al. Medully thyroid
cancer. Management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid.
2009;19:565-612
21. Smallridge RC, Marlow LA, Copland JA, Anaplastic Thyroid cancer. Molecular
pathogenesis and emerging therapies. Endocr Relat Cancer. 2009;16:17-44
22. Bongsrud TV, Karantanis D, Nathan Ma, Mullan BP, Wiseman GA, Kasperbauer JL,
et al. 18F-FDG Pet in the management of patiens with anaplastic thyroid carcinoma.
Thyroid.2008;18:713-9.
23. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Sistem Endokrin, Dalam :  Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd
edition. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. p :  683-695
24. Pasaribu ET. Pembedahan pada Kelenjar Tiroid. Majalah Kedokteran Nusantara.
September 2006;39(3):319-23
25. Dean DS, Hay ID. Prognostic Indicators in Differentiated Thyroid Carcinoma. Cancer
Control. 2000;7(3):229-239.

36