TUGAS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R DENGAN

HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG ICU RSUD SALATIGA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis Dosen
Pengampu : Ns. Ainnur Rahmanti., M.kep

Disusun Oleh :
1. Annisa Nanda Purnania ( 20101440118011)
2. Heru Khoeruddin ( 20101440118035)
3. Mardianti ‘Aini ( 20101440118043)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI EMERGENCY

A. Definisi
Hipertensi darurat (emergency hypertension) adalah kenaikan tekanan
darah mendadak (sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg)
dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah
harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah
yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah
harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi
kerusakan yang terjadi. Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan
sebagai hipertensi darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di
Indonesia memakan patokan >220/140.
Jadi kedaruratan hipertensi adalah kondisi penderita hipertensi yang
tidak terkontrol sehingga diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera.

B. Jenis Hipertensi
Krisis Hipertensi dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Hipertensi emergensi, merupakan hipertensi gawat darurat, takanan darah
melebihi 180/120 mmHg disertai salah satu ancaman gangguan fungsi
organ, seperti otak, jantung, paru, dan eklamsia atau lebih rendah dari
180/120mmHg, tetapi dengan salah satu gejala gangguan organ atas yang
sudah nyata timbul.
2. Hipertensi urgensi : tekanan darah sangat tinggi (> 180/120mmHg) tetapi
belum ada gejala seperti diatas. TD tidak harus diturunkan dalam hitungan
menit, tetapi dalam hitungan jam bahkan hitungan hari dengan obat oral.
C. Klasifikasi Hipertensi
Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa
Tekanan Darah
Kategori Tekanan Darah Sistolik
Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1
140-159 mmHg 90-99 mmHg
(Hipertensi ringan)
Stadium 2
160-179 mmHg 100-109 mmHg
(Hipertensi sedang)
Stadium 3
180-209 mmHg 110-119 mmHg
(Hipertensi berat)
Stadium 4
210 mmHg atau lebih 120  Hg atau lebih
(Hipertensi maligna)
Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh
kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita
hipertensi berlanjut menjadi “Krisis Hipertensi”, dan banyak terjadi pada usia
sekitar 30-70 tahun. Tetapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita
dengan tekanan darah normal tanpa penyebab sebelumnya. Pengobatan yang
baik dan teratur dapat mencegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari
1 %.

D. Etiologi
1. Meminum obat antihipertensi tidak teratur
2. Stress
3. Pasien mengkonsumsi kontrasepsi oral
4. Obesitas
5. Merokok
6. Minum alkohol

E. Manifestasi Klinis
1. Sakit kepala hebat
 2. Nyeri dada peningkatan tekanan vena
3. Shock / pingsan
tanda umum adalah:
1. Sakit kepala hebat
2. Nyeri dada
3. Pingsan
4. Tachikardia > 100/menit
5. Tachipnoe > 20/menit
6. Muka pucat

F. Patofisiologi
Penyebab krisis hipertensi yaitu adanya ketidak teraturan minum obat
antihipertensi, stress, mengkonsumsi kontrasepsi oral, obesitas, merokok dan
minum alkohol. Karena ketidak teraturan atau ketidak patuhan minum obat
antihipertensi menybabkan kondisi akan semakin buruk, sehingga
memungkinkan seseorang terserang hipertensi yang semakin berat ( Krisis
hipertensi ).
Stres juga dapat merangsang saraf simpatik sehingga dapat
menyebabkan vasokontriksi sedangkan mengkonsumsi kontrasepsi oral yang
biasanya mengandung hormon estrogen serta progesteron yang menyebabkan
tekanan pembuluh darah meningkat, sehingga akan lebih meningkatkan
tekanan darah pada hipertensi, kalau tekanan darah semakin meningkat, maka
besar kemungkinan terjadi krisis hipertensi.
Apabila menuju ke otak maka akan terjadi peningkatan TIK yang
menyebabkan pembuluh darah serebral sehingga O2 di otak menurun dan
trombosis perdarahan serebri yang mengakibatkan obstruksi aliran darah ke
otak sehingga suplai darah menurun dan terjadi iskemik yang menyebabkan
gangguan perfusi tonus dan berakibat kelemahan anggota gerak sehingga
terjadi gangguan mobilitas fisik, sedangkan akibat dari penurunan O2 di otak
akan terjadi gangguan perfusi jaringan.
 Dan bila di pembuluh darah koroner ( jantung ) menyebabkan miokardium
miskin O2 sehingga penurunan O2 miokardium dan terjadi penurunan
kontraktilitas yang berakibat penurunan COP.
Paru-paru juga akan terjadi peningkatan volum darah paru yang
menyababkan penurunan ekspansi paru sehingga terjadi dipsnea dan
penurunan oksigenasi yang menyebabkan kelemahan.
Pada mata akan terjadi peningkatan tekanan vaskuler retina sehingga terjadi
diplopia bisa menyebabkan injury.

G. Pathway
H. Komplikasi
1. Iskemia atau Infark Miokard
Iskemia atau infark miokard merupakan komplikasi yang sering
terjadi pada hipertensi berat. Tekanan darah harus diturunkan sampai rasa
nyeri dada berkurang atau sampai tekanan diastolik mencapai 100 mmHg.
Obat pilihan adalah nitrat yang diberikan secara intravena yang dapat
menurunkan resistensi sistemik perifer dan memperbaiki perfusi koroner.
Obat lain yang dapat dipakai adalah labetalol.
2. Gagal Jantung Kongestif
Peningkatan resistensi vaskular sistemik yang mencolok dapat
menimbulkan gagal jantung kiri. Natrium nitroprusid yang diberikan
bersama-sama dengan oksigen, morfin, dan diuretik merupakan obat
pilihan karena dapat menurunkan preload dan afterload. Nitrogliserin
yang juga dapat menurunkan preload dan afterload merupakan obat
pilihan yang lain.

3. Diseksi Aorta Akut

Diseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian
tekanan darah yang mencolok yang disertai dengan nyeri di dada,
punggung, dan perut. Untuk menghentikan perluasan diseksi tekanan
darah harus segera diturunkan. Tekanan darah diastolik harus segera
diturunkan sampai 100 mmHg, atau lebih rendah asal tidak menimbulkan
hipoperfusi organ target. Obat pilihan adalah vasodilator seperti
nitroprusid yang diberikan bersama penghambat reseptor b. Labetalol
adalah obat pilihan yang lain.
4. Insufisiensi Ginjal
Insufisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat
peninggian tekanan darah yang mencolok. Pada pasien cangkok ginjal
 peninggian tekanan darah dapat disebabkan stenosis arteri pada ginjal
cangkok, siklosporin, kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh
ginjal asli. Penatalaksanaan adalah dengan cara menurunkan resistensi
vaskular sistemik tanpa mengganggu aliran darah ginjal. Antagonis
kalsium seperti nikardipin dapat dipakai pada keadaan ini.
5. Eklampsia
Pada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang
pada kehamilan setelah 20 minggu. Penatalaksanaan definitif adalah
dengan melahirkan bayi atau mengeluarkan janin. Hidralazin digunakan
untuk menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu aliran darah
uterus. Labetalol juga dapat dipakai pada keadaan ini.
6. Krisis Katekolamin
Krisis katekolamin terjadi pada feokromositoma dan kelebihan dosis
kokain. Pada intoksikasi obat tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan
infark miokard. Fentolamin adalah obat pilihan klasik pada krisis
katekolamin, meski labetalol juga terbukti efektif.

I. Pemeriksaan Diagnostik
1. Elektrokardio
2. Urinalisa
3. USG
4. CT scan
5. Rongsen

J. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan adalah menurunkan resistensi vaskular sistemik
Pada kegawatan hipertensi tekanan darah arteri rata-rata diturunkan secara
cepat, sekitar 25% dibandingkan dengan tekanan darah sebelumnya, dalam
beberapa menit atau jam. Penurunan tekanan darah selanjutnya dilakukan
secara lebih perlahan. Sebaiknya penurunan tekanan darah secara cepat
tersebut dicapai dalam 1- 4 jam, dilanjutkan dengan penurunan tekanan
darah dalam 24 jam berikutnya secara lebih perlahan sehingga tercapai
tekanan darah diastolik sekitar 100 mmHg.
Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis
hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau
urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ
sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care unit, ( ICU ) dan
diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena ( IV ).
a. Sodium Nitroprusside : merupakan vasodelator direkuat baik arterial
maupun venous. Secara i. V mempunyai onsep of action yang cepat
yaitu : 1 – 2 dosis 1 – 6 ug / kg / menit. Efek samping : mual, muntah,
keringat, foto sensitif, hipotensi.
b. Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi
bila dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of
action 2 – 5 menit, duration of action 3 – 5 menit.  Dosis : 5 – 100 ug /
menit, secara infus i. V.  Efek samping : sakit kepala, mual, muntah,
hipotensi.
c. Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan
secara i. V bolus. Onset of action 1 – 2 menit, efek puncak pada 3 – 5
menit, duration of action 4 – 12 jam.  Dosis permulaan : 50 mg bolus,
dapat diulang dengan 25 – 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang
diinginkan.  Efek samping : hipotensi dan shock, mual, muntah,
distensi abdomen, hiperuricemia, aritmia, dll.
d. Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri.  Onset of action :
oral 0,5 – 1 jam, i.v : 10 – 20 menit duration of action : 6 – 12 jam.
Dosis : 10 – 20 mg i.v bolus : 10 – 40 mg i.m  Pemberiannya bersama
dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi
refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume
intravaskular.  Efek samping : refleks takhikardi, meningkatkan stroke
volume dan cardiac out put, eksaserbasi angina, MCI akut dll.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Bila diagnosa krisis hipertensi telah ditegakkan maka TD perlu
segera diturunkan. Langkah-langkah yang perlu diambil adalah : Rawat di
ICU, pasang femoral intra arterial line dan pulmonari arterial catether (bila
ada indikasi ). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status
volume intravaskuler. Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik. Tentukan
penyebab krisis hipertensi, singkirkan penyakit lain yang menyerupai
krisis hipertensi, tentukan adanya kerusakan organ sasaran. Tentukan TD
yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya, cepatnya
kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan
usia pasien.
Penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik
tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg
selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal :
disecting aortic aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP
ataupun TD yang didapat.
Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal
pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusike ke otak, jantung
dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan,
kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta. TD
secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu.
3. Diet sehat penderita krisis hipertensi
Pengaturan menu bagi penderita hipertensi selama ini dilakukan
dengan empat cara, yakni diet rendah garam, diet rendah kolesterol dan
lemak terbatas, diet rendah serat,dan diet rendah energi (bagi yang
kegemukan).
Cara diet tersebut bertambah satu dengan hadirnya DASH (Dietary
Approach to Stop Hipertension) yang merupakan strategi pengaturan menu
yang lengkap. Prinsip utama dari diet DASH adalah menyajikan menu
makanan dengan gizi seimbang terdiri atas buah-buahan, sayuran, produk-
 produk susu tanpa atau sedikit lemak, ikan, daging unggas, biji-bijian, dan
kacang-kacangan. Porsi makanan tergantung pada jumlah kalori yang
dianjurkan untuk dikonsumsi setiap harinya. Jumlah kalori tergantung
pada usia dan aktifitas. Menu yang dianjurkan dalam diet DASH untuk
yang berat badannya normal mengandung 2.000 kalori yang dibagi dalam
tiga kali waktu makan (pagi, siang, malam).

BAHAN
PORSI SEHARI UKURAN PORSI
MAKANAN
Karbohidrat 3 – 5 piring Kecil
Lauk hewani 1 – 2 potong Sedang
Lauk nabati 2 – 3 potong Sedang
Sayuran 4 – 5 mangkuk
Buah – buahan 4 – 5 buah/potong Sedang
Susu / yoghurt 2 – 3 gelas

Diet tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu tanpa lemak atau
rendah lemak secara bersama-sama dan total dapat menurunkan tekanan
sistolik rata-rata 6 – 11 mmHg. Buah yang paling sering dianjurkan
dikonsumsi untuk mengatasi hipertensi adalah pisang. Sementara dari
golongan sayuran adalah sayuran hijau, seledri, dan bawang putih.
Sedangkan makanan yang dilarang dikonsumsi lagi oleh penderita
hipertensi adalah daging kambing dan durian.
4. Terapi
Target terapi hipertensi emergency sampai tekanan darah diastolic
kurang lebih 110 mmHg atau berkurangnya sampai tekanan darah diastolic
kurang lebih 110 mmHg atau berkurangnya mean arterial blood pressure
mean arterial blood pressure25 %( pada strok penurunan hanya boleh 20
% dan khusus pada strok iskemik, tekanan darah baru diturunkan secara
bertahap bila sangat tinggi> 220 / 330 mmHg ) dalam waktu 2 jam.
Setelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ, penurunan dapat
dilanjutkan dalam 12 – 16 jam selanjutnya sampai mendekati normal.
Penurunan tekanan darah hipertensi urgency dilakukan secara bertahap
 dalam dilakukan secara bertahap dalam waktu 24 jam.

K. ASUHAN KEPERAWATAN KRISIS HIPERTENSI

1. Pengkajian
a. Identitas
1) Pasien, meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat,
Pendidikan, Agama, Bangsa.
2) Penanggung Jawab : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat,
Pendidikan, Agama, Bangsa dan hubungan dengan pasien.
b. Pengkajian Primer
1) Airway
Kaji :
a) Bersihan jalan nafas
b) Adanya/ tidaknya jalan nafas
c) Distres pernafasan
d) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
2) Breathing
Kaji :
a) Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
b) Suara nafas melalui hidung atau mulut
c) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

3) Circulation
Kaji :
a) Denyut nadi karotis
b) Tekanan darah
c) Warna kulit, kelembapan kulit
d) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
 4) Disability
Kaji :
a) Tingkat kesadaran
b) Gerakan ekstremitas
c) GCS ( Glasgow Coma Scale )
d) Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
5) Eksposure
Kaji :
a) Tanda-tanda trauma yang ada. ( Muslicha : 45-46 )

c. Dasar Data Pengkajian

1) Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
Takipnea
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner, penyakit serebrovaskuler
Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna
kulit, suhu dingin
3) Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
Factor stress multiple
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue
perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan
menghela, peningkatan pola bicara
4) Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
 5) Makanan/Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, lemak dan kolesterol
Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema
6) Neurosensori
Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit
kepala, berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis
Tanda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman,
perubahan retinal optic
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala
oksipital berat, nyeri abdomen
8) Pernapasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea,
ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa
sputum, riwayat merokok
Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan,
bunyi napas tambahan, sianosis
9) Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postura
10) Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil
KB atau hormone. (Dongoes Marilynn E, 2000)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek,
lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama
jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung
 c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

3. Intervensi Keperawatan
No Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
1 Pola pernafasan NOC : NIC :
tidak efektif  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas,
dengannafas pendek,  Respiratory status : guanakan teknik chin
lender, Airway patency lift atau jaw thrust bila
bronkokonstriksi  Vital sign Status perlu
dan iritan jalan 2. Posisikan pasien untuk
nafas. Kriteria Hasil : memaksimalkan
1. Mendemonstrasikan ventilasi
Definisi : Pertukaran batuk efektif dan suara 3. Identifikasi pasien
udara inspirasi nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan
dan/atau ekspirasi ada sianosis dan alat jalan nafas buatan
tidak adekuat dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum, 5. Lakukan fisioterapi
Batasan karakteristik mampu bernafas dada jika perlu
: dengan mudah, tidak 6. Keluarkan sekret
 Penurunan ada pursed lips) dengan batuk atau
tekanan 2. Menunjukkan jalan suction
inspirasi/ekspira nafas yang paten (klien 7. Auskultasi suara nafas,
si tidak merasa tercekik, catat adanya suara
 Penurunan irama nafas, frekuensi tambahan
pertukaran udara pernafasan dalam 8. Lakukan suction pada
per menit rentang normal, tidak mayo
 Menggunakan ada suara nafas 9. Berikan bronkodilator
otot pernafasan abnormal) bila perlu
tambahan 3. Tanda Tanda vital 10. Berikan pelembab udara
 Nasal flaring dalam rentang normal Kassa basah NaCl
 Dyspnea (tekanan darah, nadi, Lembab
 Orthopnea pernafasan 11. Atur intake untuk cairan
 Perubahan mengoptimalkan
penyimpangan keseimbangan.
dada 12. Monitor respirasi dan
 Nafas pendek status O2
 Assumption of
3-point position Terapi Oksigen
 Pernafasan 1. Bersihkan mulut,
pursed-lip hidung dan secret trakea
 Tahap ekspirasi 2. Pertahankan jalan nafas
berlangsung yang paten
sangat lama 3. Atur peralatan
 Peningkatan oksigenasi
diameter 4. Monitor aliran oksigen
anterior- 5. Pertahankan posisi
posterior pasien
 Pernafasan rata- 6. Onservasi adanya tanda
rata/minimal tanda hipoventilasi
- Bayi : < 25 7. Monitor adanya
atau > 60 kecemasan pasien
- Usia 1-4 : < terhadap oksigenasi
20 atau > 30
- Usia 5-14 : < Vital sign Monitoring
14 atau > 25 1. Monitor TD, nadi, suhu,
- Usia > 14 : < dan RR
11 atau > 24 2. Catat adanya fluktuasi
 Kedalaman tekanan darah
pernafasan: 3. Monitor VS saat pasien
- Dewasa berbaring, duduk, atau
volume berdiri
tidalnya 500 4. Auskultasi TD pada
ml saat kedua lengan dan
istirahat bandingkan
- Bayi volume 5. Monitor TD, nadi, RR,
tidalnya 6-8 sebelum, selama, dan
ml/Kg setelah aktivitas
 Timing rasio 6. Monitor kualitas dari
 Penurunan nadi
kapasitas vital 7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Faktor yang 8. Monitor suara paru
berhubungan : 9. Monitor pola
 Hiperventilasi pernapasan abnormal
 Deformitas 10. Monitor suhu, warna,
tulang dan kelembaban kulit
 Kelainan bentuk 11. Monitor sianosis perifer
dinding dada 12. Monitor adanya cushing
 Penurunan triad (tekanan nadi yang
energi/kelelahan melebar, bradikardi,
 Perusakan/pelem peningkatan sistolik)
ahan muskulo- 13. Identifikasi penyebab
skeletal dari perubahan vital
 Obesitas sign
  Posisi tubuh
 Kelelahan otot
pernafasan
 Hipoventilasi
sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi
Neuromuskuler
 Kerusakan
persepsi/kognitif
 Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
 Imaturitas
Neurologis

2 Penurunan curah NOC : NIC :

jantung   Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri
b/d gangguan irama effectiveness dada
jantung, stroke  Circulation Status 2. Catat adanya disritmia
volume, pre load  Vital Sign Status jantung
dan afterload,  Tissue perfusion: 3. Catat adanya tanda dan
kontraktilitas perifer gejala penurunan
jantung. cardiac putput
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan 4. Monitor status
 Aritmia, selama………penurunan pernafasan yang
takikardia, kardiak output klien menandakan gagal
bradikardia teratasi dengan kriteria jantung
 Palpitasi, oedem hasil: 5. Monitor balance cairan
 Kelelahan a. Tanda Vital dalam 6. Monitor respon pasien
 Peningkatan/pen rentang normal terhadap efek
urunan JVP (Tekanan darah, Nadi, pengobatan antiaritmia
 Distensi vena respirasi) 7. Atur periode latihan
jugularis b. Dapat mentoleransi dan istirahat untuk
 Kulit dingin dan aktivitas, tidak ada menghindari kelelahan
lembab kelelahan 8. Monitor toleransi
 Penurunan c. Tidak ada edema paru, aktivitas pasien
denyut nadi perifer, dan tidak ada 9. Monitor adanya
perifer asites dyspneu, fatigue,
 Oliguria, kaplari d. Tidak ada penurunan tekipneu dan ortopneu
refill lambat kesadaran 10. Anjurkan untuk
  Nafas pendek/ e. AGD dalam batas menurunkan stress
sesak nafas normal 11. Monitor TD, nadi,
 Perubahan warna f. Tidak ada distensi vena suhu, dan RR
kulit leher 12. Monitor VS saat pasien
 Batuk, bunyi g. Warna kulit normal berbaring, duduk, atau
jantung S3/S4 berdiri
 Kecemasan 13. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung
16. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
17. Monitor pola
pernapasan abnormal
18. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
21. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
22. Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen

3 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

b/d kelemahan,  Energy conservation Activity Therapy
ketidakseimbangan  Activity tolerance 1. Kolaborasikan dengan
suplai dan  Self Care : ADLs Tenaga Rehabilitasi
kebutuhan oksigen. Medik
Kriteria Hasil : dalammerencanakan
Definisi : 1. Berpartisipasi dalam progran terapi yang
Ketidakcukupan aktivitas fisik tanpa tepat.
energu secara disertai peningkatan 2. Bantu klien untuk
fisiologis maupun tekanan darah, nadi dan mengidentifikasi
psikologis untuk RR aktivitas yang mampu
meneruskan atau 2. Mampu melakukan dilakukan
menyelesaikan aktivitas sehari hari 3. Bantu untuk memilih
aktifitas yang (ADLs) secara mandiri aktivitas konsisten
diminta atau yangsesuai dengan
aktifitas sehari hari. kemampuan fisik,
psikologi dan social
Batasan karakteristik 4. Bantu untuk
: mengidentifikasi dan
 melaporkan mendapatkan sumber
secara verbal yang diperlukan untuk
adanya aktivitas yang
kelelahan atau diinginkan
kelemahan. 5. Bantu untuk
 Respon mendpatkan alat
abnormal dari bantuan aktivitas seperti
tekanan darah kursi roda, krek
atau nadi 6. Bantu untu
terhadap mengidentifikasi
aktifitas aktivitas yang disukai
 Perubahan EKG 7. Bantu klien untuk
yang membuat jadwal latihan
menunjukkan diwaktu luang
aritmia atau 8. Bantu pasien/keluarga
iskemia untuk mengidentifikasi
 Adanya kekurangan dalam
dyspneu atau beraktivitas
ketidaknyamana 9. Sediakan penguatan
n saat positif bagi yang aktif
beraktivitas. beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
Faktor factor yang mengembangkan
berhubungan : motivasi diri dan
 Tirah Baring penguatan
atau imobilisasi
 Kelemahan
menyeluruh
 Ketidakseimban
gan antara
suplei oksigen
dengan
kebutuhan
 Gaya hidup
 yang
dipertahankan

DAFTAR PUSTAKA
Hani, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care
Clin Office Pract 2013;33:613-23.
Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital
Physician 2012:43-50
Ganong, William F (2011). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC, Jakarta
Nurarif, Amin Huda,Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan
NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Harrison. 2012. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume3. Yogyakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY

DIRUANG ICU RSUD SALATIGA

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Februari 2020 jam 08.00

A. Identitas

1. Identitas klien

Nama : Ny. R

Umur : 55 Thn

Jenis kelamin : Perempuan

Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Getasan, Salatiga

Tanggal masuk : 04 Febuari 2021

No Register : 21-22-459401

Diagnosa Medis : Hipertensi Emergency

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur :-
Alamat : Getasan, Salatiga
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien : Saudara

B. Keluhan Utama
 Pasien mengalami penurunan kesadaran, sesak nafas
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien terpasang ventilator, lidah tidak jatuh kedalam, dan
tidak terpasang OPA, dan terdapat suara nafas gurgling
(bercampur cairan)
2. Breathing
RR 27x/menit, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang
ventilator, suara dasar vasikuler
3. Circulation
a. Frekuensi denyut nadi : 90x/mnt
b. Tekanan darah : 210/120 mmHg
c. Suhu : 37,8C
d. Capilary refill : <3 detik
e. SaO2 : 98%
f. Terdapat edema dikaki dan tangan
4. Disability
Kesadaran sopor dengan GCS 6: E2 M3 V1
5. Exposure
Terdapat selulit di area perut dan luka lipatan payudara.
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Klien dirawat di ICU, dengan sesak nafas, terpasang
ventilator
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Klien terjatuh di rumah kemudian tidak sadarkan
diri kemudian di bawa keig rsud salatiga.
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Orang tua pasien mempunyai riwayat hipertensi.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien dalam keadaan sopor, pasien terlihat sesak
nafas, terpasang ventilator, posisi supinasi.
b. Pemriksaan Tanda – tanda vita
TD : 210/120mmHg
RR : 27x/menit
Suhu : 37,8C
Nadi : 90x/menit
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka
dan jejas, rambut hitam dan sedikit beruban,
dan kotor
Rambut : Hitam dan sedikit beruban dan
kotor
Mata : simetris, konjung tifa anemis, besar
pupil anisokor dengan diameter ¾
Telinga : simetris, tidak ada jejas, tidak ada
serumen
Hidung : Terpasang NGT, warna selang
keruh, tidak ada secret dihidung, tidak ada
nafas cuping hidung
Mulut : bibir pucat kering, tespasang
ventilator
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar
thyroid, dan tidak ada nyeri tekan
 d. Pemeriksaan Dada
1) Jantung
I : Denyut apeks nampak
Pa : Denyut apeks teraba
Pe : Vesikuler
A : Tidak ada bunyi jantung tambahan

2) Paru
I : simetris
Pa : tidak dikaji
Pe : sonor
A : vasikuler
3) Abdomen
I : Simetris
A: bising usus 13x/menit
Pa: ptidak terjadi distensi abdomen
Pe: timpani
e. Genetalia
Pasien terpasang kateter, tidak ada infeksi
f. Pemeriksaan Anggota Gerak
Tidak ada jejas, terdapan odema, kekuatan otot
1/1/1/1
g. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening
Kulit coklat sawo, odema kaki dan tangan, tidak ada
luka, tidak ada kelenjar getah bening
3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Nutrisi
Kebutuhan dalam makan
 1) Pasien terpasang NGT, tidak ada sakit saat
menelan
2) Sonde dengan Dextrose 5% 6x 50cc
3) BB 124,3 kg, TB 160cm, IMT 48,55
(obesitas)
b. Pola Eliminasi
1) Eliminasi feses
Tidak dipatkan feces saat pengkajian.
2) Eliminasi urin
Menggunakan kateter, dengan urin keruh
450 cc/8jam
c. Pola Istirahat Tidur
Pasien dalam keadaan sopor, dengan posisi supinasi
 E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Hematologi
Darah lengkap otomatis
Hemoglobin L 11.6 11.7-15.5 g/dL SLSHB
Hematokrit 36.6 33.0-45.0 % DCDM
Eritrosit 4.00 3.8-5.2 Juta/µL DCDM
Leukosit H 11.06 3.60-11.00 Juta/µL FFC
Trombosit 174 150-440 Juta/µL DCDM
Index Eritrosit
MCV 91.8 80.0-100.0 Fl Ka/Ku
MCH 29.3 26.0-34.0 Pg Ka/Ku
MCHC L 31.9 32.0-36.0 g/dL Ka/Ku
RDW-SD 42.2 39.0-47.0 Fl Ka/Ku
RDW-CV 12 10-20 % Ka/Ku
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % L 0.3 1.0-3.0 %
Basofil % 0.2 0-1 %
Limfosit % L 5.0 25-40 %
Monosit % 4.2 2-8 %
Neutrofil % H 90.3 50-70 %
Immature Granulocyte % 1.0 %
NRBC % 0.0 %
Eusinofil # 0.06 10/µL
Basofil # 0.03 10/µL
Limfosit # 0.87 10/µL
Monosit # 0.73 10/µL
Neutrofil # 15.57 10/µL
NLR H 17.90 <3.13
ALC L 870 >1500 /µL
Index Trombosit
PDW 13.5 8.0-18.0 Fl Ka/Ku
MPV H 11.6 7.2-11.1 Fl Ka/Ku
P-LCR 37.3 %
PCT 0.200 0.150 % Ka/Ku

Terapi
Ceftriaxone 1x2 gr
Phenituin 2x10 mg
Omz 2x40 mg
II. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1. 09/02/2021 S: Resiko tinggi Iskemia TIM
Miokard
O: terhadap
1. Klien tampak lemah penurunan
2. Edema pada tangan curah jantung
dan kaki
3. TD 210/120 mmHg,
S 37,8°C, N
90x/menit, RR
27x/menit
4. Bunyi nafas
tambahan gurling
5. GCS : 6 E2,M3,V1
6. SPO2 : 95%
2. 9 Februari S :- Intoleransi ketidakseim TIM
bangan
2021 O: aktivitas
suplai dan
1. Klien tampak kebutuhan
oksigen
lemas
2. Membran
mukosa
kering
3. Capilary refill
<3dtk
4. TD 210/120
mmHg, S
37,8°C, N
90x/menit, RR
27x/menit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d iskemia

miokard

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan

oksigen

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam DP Tujuan dan Intervensi TTD
Kriteria hasil
09/02/2021 1 Setelah dilakukan Cardiac care TIM

tindakan keperawatan 1. Monitor status

selama 3 x 24 jam kardiovaskuler
diharapkan Iskemia 2. Monitor status
miokard dapat teratasi pernafasan
dengan kriteria hasil : 3. Monitor balance
1. Tanda-tanda vital cairan
dalam rentang 4. Monitor adanya
normal (Tekanan perubahan tekanan
darah, nadi, darah
respirasi) 5. Monitor respon
2. Dapat mentoleransi pasien
aktivitas tidak ada Vital sign :
kelelahan 1. Monitor TD, nadi,
3. Tidak ada suhu, RR
penurunan 2. Monitor bunyi
kesadaran jantung
3. Monitor frekuensi
dan irama jantung
4. Monitor pola
pernafasan
5. Monitor sianosis
 perifer
2 Setelah dilakukan tindakan Energy management TIM

keperawatan selama 3x24 Monitor nutrisi dan

jam diharapkan energi

ketidakseimbangan suplai Monitor klien adanya

dan kebutuhan oksigen kelelahan

dapat teratasi dengan Bantu untuk

kriteria hasil mendapatkan aktivitas

Monitor respon fisik,
1. Berpartisipasi dalam
emosi dan sosial
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR

2. Mampu melakukan
aktivitas sehari- hari
(ADL) secara mandiri
V. IMPLEMENTASI
Tanggal//jam DP Implementasi Respon TTD
09/02/2021 1 Memonitor TD, S : - TIM
suhu, nadi, RR O :
Memonitor 1. TD : 210/120
frekuensi dan mmHg, N : 90 x/
irama pernafasan menit, S : 37,8°C,
RR: 27x/menit
2. GCS
E2M3V1
3. SPO2 :
100%

09/02/2021 2 Memberikan S:- TIM

nutrisi klien O :
melalui NGT Pasien diberikan
sonde dengan
dextrose 5%

10/02/2021 1 Memonitor TD, bmfkuT

S:-
suhu, nadi, RR
O:
Memonitor
frekuensi dan TD : 110/50 mmHg,
irama pernafasan N : 93 x/ menit, S :
37,5°C, RR:
25x/menit

GCS E2M3V1
10/02/2021 2 Memberikan S:- TIM
nutrisi klien O :
melalui NGT Pasien diberikan
sonde dengan
dextrose 5%

11/02/2021 1 Memonitor TD, TIM

S:-
suhu, nadi, RR
O:
Memonitor
frekuensi dan TD : 60/50 mmHg,
irama pernafasan N 60 x/ menit, S :
35,5°C, RR: 16
x/menit
GCS E1M1V1
11/02/2021 2 Memberikan S:- TIM
nutrisi klien O :
melalui NGT Pasien diberikan
sonde dengan
dextrose 5%
VI. EVALUASI
Tanggal/jam DP Evaluasi TTD
09/02/2021 1 S:- TIM

O:
Klien mengalami
penurunan kesadaran
TD : 210/120 mmHG
N : 90 x/ menit
Suhu : 37,8 °C
RR : 27 x/menit
GCS : 6 E2M3V1
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
09/02/2021 2 S :- TIM

O:
Pasien diberikan sonde dengan
dextrose 5%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
10/02/2021 1 TIM
S :-

O:

TD : 110/50 mmHg, N : 93 x/
menit, S : 37,5°C, RR: 25x/menit
GCS E2M3V1
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
10/02/2021 2 S :- TIM

O:
Pasien diberikan sonde dengan
dextrose 5%
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
11/02/2021 1 TIM
S:-

O:

TD : 60/50 mmHg, N 60 x/ menit,

S : 35,5°C, RR: 16 x/menit
GCS E1M1V1
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
11/02/2021 2 S:- TIM

O :-
A : masalah tidak teratasi
P : hentikan intervensi (pasien
meninggal)