CM/MED.

KI/06
Rev.02
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK
Jl. Raya Kebon Jeruk No. 2 Jakarta Barat
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu minggu Telp. 5482367 Fax. 5309838
Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu
Lembar KIA - 2
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati KARTU IBU
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc Puskesmas : _____________________________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NO. IBU : _____________________________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA NAMA LENGKAP : _____________________________________________________________________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada NAMA SUAMI : _____________________________________________________________________
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
TANGGAL LAHIR : ________________________________ UMUR ________________________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri
ALAMAT DOMISILI : ________________________________ RT/RW ________________________
Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA
DESA : ________________________________ KEC. ________________________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya KABUPATEN : ________________________________ PROP. ________________________

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk PENDIDIKAN : ________________________________ AGAMA ________________________

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati PEKERJAAN : ________________________________ TGL REGISTER ________________
Alamat Bersalin :
PEMERIKSAAN PNC Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak

Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Nama Dukun : Telp./ HP :
Anti Malaria***
CD4 (kopi/ml)

Pula ng (H/M)
TD (mmHg)

Thorax(+/-)
Anti TB***

Tiba (H/M)
(tab/botol)
Buku KIA*

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

RSIA/RSB
Tanggal Hari ke/KF
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya
Infeksi
Vit. A*

HDK
Foto

PKM
PPP

RB

RS
Fe

Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg

Partus : Tanggal HPHT : TB : cm

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN

Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 8 - 14 hari Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
KF 3 : 36 - 42 hari 25 26 27 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Mobil 1. Suami

MAL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Motor 2. Keluarga

*:
3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Angkutan Umum 3. Teman
√ Jika ya/dilakukan KONDOM
4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
X Jika tidak PIL 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

** : SUNTIK 6. Tidak ada

Tulis √ pada salah satu kolom AKDR

Riwayat Kehamilan sebelumnya : G ..................... P ...................... A ......................
Hasil Persalinan Jenis Keadaan Lama Penolong
*** : INPLANT
No Tahun Jenis Kelamin BBL Penyulit Ket
MOW
LH LM AB Persalinan Saat Lahir Menyusui Persalinan
Tulis nama obat yang diberikan

MOP

Hal. 3 Hal. 1
ANTE
ANTENATAL
NATALCARE
CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program
Register Pelayanan

Status Imunisaisi TT6)

Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT MALARIA TB

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Kepala thd PAP3)

Sifilis (+/-)

Periksa Dahak*
berinsektisida*
Periksa darah*

Periksa darah*
Refleks Patella

Jumlah Janin5)
No. KET

Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)

Profilaksis***
DJJ (x/menit)

Catat di Buku

Anemia (+/-)

Malaria (+/-)
Cara Masuk1)
Jamkesmas*

Trimester ke

Hasil (gr/dl)
TD (mmHg)

Status Gizi2)

Presentasi4)
TBJ (gram)

Injeksi TT*

Dilakukan*
Usia Klinis

LILA (cm)

TBC (+/-)
TFU (cm)

Kelambu
Obat***

Obat***
BB (kg)

VCT*
(+/-)

KIA*

ARV
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

10

11

12

13

14

15

SKRINING TT
Risiko
Risiko Terdeteksi
Terdeteksi Pertama
Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
No Tanggal KBT

Pulang (H/M)
Masyarakat

Perdarahan

Puskesmas

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
No. Tanggal Keterangan

Infeksi
Dokter
Pasien

Dukun

DSOG
Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

*: ** : *** : 1

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP : 2

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 3

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 4

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 5

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 6

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 7

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 8

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 9

RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 10

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 11

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 12

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : 13

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl 14

- : < 140 mg/dl 15

Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :

R : RifampisinZ : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina
H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin Hal. 2