POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. BS Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat : Juwingan I no. 24, Surabaya Jam masuk : 20.00
Usia : 54 tahun Tanggal masuk : Rabu, 10-07-2019
Pekerjaan : Tidak bekerja BB : 50 kg
Problem Planning
Summary of Database Clue and Cue Initial Diagnosis
List Diagnosis Therapy Monitoring Education
- Anamnesis o Laki-laki, 54 1. Asma 1. Asma bronkial - - O2 nasal  Tanda-tanda Memberitahukan
- Tn. BS 54 th th bronkial canule 4 vital pasien pada keluarga &
- KU : Sesak nafas o Dyspnea lpm  keluhan pasien tentang :
- RPS : o Batuk - Salbutamol pasien - Keadaan &
 Sesak dirasakan berdahak 2. TB Paru 2. TB Paru Relaps nebul 2,5  kemajuan penyakit pasien
sejak …. SMRS o Anorexia Relaps (on (on treatment) mg terapi - Tindakan yang
dan memberat o Dalam treatment) - MRS  efek akan dilakukan
sejak ….. SMRS pengobatan - Infus PZ samping pada pasien
 Sesak (tidak) OAT 500 cc/24 obat - Diagnosa
timbul o Dyspnea jam 7 tpm  Tes dahak pasien
mendadak - OAT ulang pada - Terapi pasien
o BB menurun
 Sesak (tidak) kategori II akhir bulan - Prognosis
o Malaise
dipicu oleh dilanjutkan ke-5 - Support
o Riwayat TB (Rifampisin  GDA keluarga untuk
allergen, dingin,
15 tahun lalu 450 mg + pasien
makanan,
dan Isoniazid
kelelahan, bau-
dinyatakan 300 mg +
bau an, emosi
sembuh etambutol
 Sesak (tidak)
berulang/kumat- 1000 mg
kumatan - Terapi DM
 Sesak dapat dilanjutkan
diperberat (Novorapid
oleh… 3x4 IU +
 Sesak dapat 3. Diabetes Levemir 0-
berkurang Mellitus 3. Diabetes Mellitus 0-6 IU /SC)
 apabila… o Laki-laki, 54 Tipe II Tipe II
 Sesak (tidak) th
berkurang saat o Riwayat
minum obat Pengobatan
sesak Insulin
 Sesak dirasakan
(tidak) lebih
berat dari
sebelumnya
 Sesak terjadi
saat (tidak) ada
trauma, batuk
keras, mengejan,
atau mendorong
beban berat
 Saat timbul
sesak, sesaknya
berkurang atau
bertambah berat
 Sesak dirasakan
pada kanan/kiri
 Pada saat
bergerak (tidak)
terdengar suara
air
 Sesak
bertambah saat
posisi….

 Penderita juga
mengeluhkan
batuk
 Batuk dirasakan
sejak …. SMRS
 Dalam satu
periode berapa
kali
 Batuknya
(sering, kadang
kadang)
 Batuk (tidak)
disertai dahak
 Batuk dirasakan
memberat pada
saat …. hari

 Sesak nafas
dikeluhkan kira-kira
pukul 18.30, semakin
bertambah berat.
 Sebelumnya pasien
mengeluhkan batuk
sejak ± 1 minggu yang
lalu
 Batuk berdahak
warna kekuningan
tanpa disertai dengan
adanya darah
 Batuk dirasakan terus
menerus dan memberat
pada malam hari
sehingga mengganggu
tidur pasien
 Batuk dirasakan pada
awalnya karena pasien
telat minum etambutol
(3x minum) pada
seminggu sebelumnya
 pasien sedang
menjalani pengobatan
TB sejak 4 bulan yang
lalu
 Pasien juga sering
merasakan agak sedikit
sesak sejak 5 bulan
yang lalu
 Sesak dirasakan
 kadang-kadang dan
hilang timbul
 Nafsu makan
menurun, berat badan
menurun,
 Pusing cekot-cekot
(+) hilang timbul.
 Demam (-)
 Badan terasa lemas
(+)
 Keringat malam hari
kadan-kadang

 RPD :
 TB Paru (+) 15 tahun
yang lalu dan pasien
dinyatakan sembuh
 DM (+) sejak 2 tahun,
pengobatan Novorapid
3x4 iu/sc dan levemir
0-0-6 iu/sc
 Asma (+)
 HT (-)

 RPK :
 TB (+) pada ayah
pasien

RPSos : Saat ini pasien

tidak bekerja, dahulu
pekerja di reklame
R.Pengobatan :
 OAT : R/H 450/300
mg + E 1000 mg
 DM : Novorapid 2x4
iu SC, levemir 0-0-6
IU
 Asma : Simbicort

- Pemeriksaan Fisik
KU : Cukup
Kesadaran : Compos
mentis
GCS : 4E 5V 6M
TD : 120 / 70 mmHg
N : 88 x / menit
S : 37 C
RR : 20 x / menit
SpO2 : 98%

Kepala Leher :
 Kepala
a/i/c/d : -/-/-/-
Pupil bulat isokor, Ø 3
mm
- Inspeksi : Bentuk
normal, tidak ada luka,
tidak ada kelainan pada
rambut, wajah, dan area
kepala.
 Leher
- Inspeksi : Trakea tidak
terlihat ada deviasi, tidak
terlihat pembesaran
kelenjar getah bening,
tidak terlihat pembesaran
kelenjar thyroid, vena
jugularis tidak terlihat.
- Palpasi : Tidak ada
deviasi pada trakea, tidak
ada pembesaran kelenjar
getah bening
 Thorax :
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis
tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis
tidak kuat angkat, Thrill
(-).
- Perkusi : jantung dalam
batas normal
- Auskultasi : S1 S2
tunggal, Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo
- Inspeksi :
Bentuk dada normal,
pergerakan dinding dada
simetris
- Palpasi :
Cincin trakea teraba,
pelebaran ICS (-),
ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil
simetris
- Perkusi
Sonor +/+
- Auskultasi:
ves +/+, Wh -/- Rh-/-

 Abdomen :
- Inspeksi :
Bentuk normal, tidak ada
benjolan, tidak ada
pelebaran vena
umbilicalis, tidak ada
spider nervi, tidak ada
discharge yang keluar di
umbilicus
- Palpasi :
Soepel, tidak ada nyeri
tekan 9 regio
- Perkusi :
Thympani 9 regio,
perkusi hepar redup,
perkusi limfa redup pada
traub space
- Auskultasi :
Bising Usus (+) Normal
 Ekstremitas :
Ekstremitas Superior :
akral hangat, oedem -/-,
CRT < 2 dtk
Ekstremitas Inferior :
akral hangat, oedem -/-,
CRT < 2 dtk
Pmx Laboratorium
Hb: 13.9 gr/dL
Leu: 9.080
Trom: 193.000
Hct: 41,6
GDA: 112
BUN: 8
CR: 0,7
SGOT: 10
SGPT: 16
K: 4.3
Cl: 106
Na: 145

Hasil Foto Thorax :

Emphysematous lung