PTO MHS

1. Data Pasien
Identitas penderita : Ruang rawat:
Nama :
Usia : Tgl. Masuk: 25-02-2012
Alamat : Tgl. Keluar: -
Status pasien : Status pulang:-
No. Medrek : xxxxxxxxxx Dokter: Sp

Data Klinis Awal Riwayat Konsumsi Obat :

Kesadaran :
Tekanan darah : Alergi :
Nadi : Tidak ada/ada ……………………
Respirai : Pemeriksaan Penunjang Awal :
Suhu :
Status Gizi :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Alasan Masuk RS/Keluhan Utama :

Anamnesis :

Diagnosis Awal :

Diagnosis Banding :

Diagnosis Kerja:

Pemeriksaan selanjutnya:

Penelusuran pustaka
1. Definisi penyakit
2. Patofisologi
3. Manifestasi klinik
4. Pedoman penatalaksanaan (guideline)

1
2
 Nama Obat dan
Pemberian Obat per Hari Keterangan
No Bentuk Dosis Rute
Sediaan    
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
9        
10                            
11                            
12                            
13                            

KRITERIA PENGGUNAAN OBAT PASIEN

Nama Obat Indikasi Dosis Interaksi Obat ESO Kontraindikais

dan Mekanisme
Kerja Obat

IDENTIFAKASI DRPs PENGOBATAN PASIEN

DRPs Ada/tidak ada Penatalaksanaan

3
 ANALISIS SOAP

S (SUBJEK)
O (OBJEK)
A (Asesement)
P (Plan)